刘建琴_糖尿病足病的临床特点与护理

null糖尿病足病的临床特点与护理糖尿病足病的临床特点与护理全军糖尿病诊治中心 306医院内分泌科 刘建琴 nullnull糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症 溃疡 感染 截肢 流行病学证实，85%的糖尿病患者下肢截肢前有足溃疡 在美国，糖尿病是非创伤性截肢的主要原因。截肢严重影响了患者及家庭的生活质量，且增加了进一步截肢的危险，促使患者提前死亡 null《中国糖尿病防治指南》指出 西方国家中，5%-10%的糖尿病患者患有不同程度的足溃疡，截肢率为1% 国内1992年的一项回顾性调查，糖尿病足病占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%，近年来有增加趋势 糖尿病足病是可防可治的 教育是预防糖尿病足的最重要的措施 null国际糖尿病中心（IDC）提出 通过对糖尿病足溃疡的预防，对糖尿病足病的早期诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的 荷兰Monica等证实，理想的糖尿病足病的预防和治疗可以提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖尿病足并发症的发生发展，节约经费 糖尿病足病的分类和分级 糖尿病足病的分类和分级 足溃疡和坏疽的原因 神经病变、血管病变、和感染 病因分类 神经性、缺血性和混合性 糖尿病足病的严重程度分级法 -Wagner分级法 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1 糖尿病足的Wagner分级表1 糖尿病足的Wagner分级糖尿病足的Wagner分级糖尿病足的Wagner分级0级 有发生溃疡高度危险因素的足 皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形1级 足皮肤表面溃疡：水泡，血泡，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其它皮肤损伤所引起的浅表溃疡, 但病灶未波及深部组织且 临床上无感染足畸形足肌肉萎缩糖尿病足的Wagner分级糖尿病足的Wagner分级 2级 较深的、穿透性溃疡 ，常合并蜂窝组织炎,无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌3级 深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现糖尿病足的Wagner分级糖尿病足的Wagner分级4级 缺血性溃疡,局部或足特殊部位的坏疽,坏死组织可合并感染,合并神经病变,没有疼痛的坏疽即提示神经病变5级 全足坏疽,大动脉阻塞起着主要作用糖尿病足病的危险因素 糖尿病足病的危险因素 年龄 危险随年龄增大而增加 糖尿病病程较长 病程>10年 血糖控制差 糖尿病足病的危险因素糖尿病足病的危险因素保护性感觉缺失 引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动度受限 下肢皮肤的干燥皲裂 既往有足溃疡或下肢截肢史糖尿病足病的危险因素糖尿病足病的危险因素肥胖 吸烟 患糖尿病视网膜病变、严重肾功能衰竭或肾移植或心血管疾病病史 视力差，难以发现足部疾病 鞋、袜不合适，足卫生保健差 个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺从性差/疏忽、缺乏教育） 糖尿病足病的相关检查 糖尿病足病的相关检查 没有症状并不意味足部是健康的 糖尿病患者应每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查更加频繁（每3-6月检查1次）。 当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使患有足溃疡，患者可能没有发现或没有主诉 null足病换药室建立了糖尿病足数据库疑难病例，进行远程会诊，专职护士负责糖尿病足的伤口处理与教育管理 糖尿病足病变的相关检查糖尿病足病变的相关检查足部外观形态检查 足部受压、变形或溃疡的评估 周围血管功能检查（足背动脉和胫后动脉） 在大足趾上进行振动觉测试 应用5.07 (10g) 单纤尼龙丝触觉检查 足部外观形态检查足部外观形态检查观察鞋子和袜子 检查鞋子内有无异物(石子、钉子、沙子） 检查鞋子的衬里是否光滑平整 要求患者穿上鞋子，检查鞋子是否合脚 足趾与足跟在鞋子中是否有足够的空间 袜子用什么材料制作？尼龙袜透气性能较差 袜子穿着是否合适？皱褶会在局部对足部造成压力 袜腰是否合适？过紧会引起足部肿胀 足部外观形态检查足部外观形态检查观察足部皮肤颜色 粉红色 正常 暗红色、苍白、青色 缺血 红色 如果伴皮温高， 提示有炎症 蜕皮、皮肤成白色，足趾或足底有鳞屑或水疱 可能是真菌感染 观察足部皮肤表面是否异常 干燥、脱皮、鳞状剥落 控制汗腺的神经受损 皮肤光滑发亮 供给皮肤营养的血管和神经受损 小腿、足部无任何毛发 供给皮肤和毛发营养的血管和神经受损 足部外观形态检查足部外观形态检查观察是否有水肿影响 水肿可能对毛细血管造成压力，使皮肤受到牵拉，影响血液循环，导致伤口愈合不好足部受压变形或溃疡的评估足部受压变形或溃疡的评估观察足部是否有受压点和变形 变形并受压可能导致胼胝或溃疡，如鹰爪趾、拇囊炎拇囊炎足部受压变形或溃疡的评估足部受压变形或溃疡的评估缺血性溃疡：不常见 位于足边缘(足跟和足趾) 很少的或者无胼胝 疼痛 溃疡基底覆盖坏死组织或者焦痂 足部血管搏动微弱或者不能扪及 足部受压变形或溃疡的评估足部受压变形或溃疡的评估神经性溃疡足部受压变形或溃疡的评估足部受压变形或溃疡的评估神经缺血性溃疡 混合的病因 以神经性溃疡为主合并缺血 最常见的溃疡类型 足压力测定和步态分析可预测 溃疡发生的危险性, 并为矫形 提供依据足底各部位的压力时间分布足底各部位的压力时间分布利用FootScan足底压力2m平板分析第1﹑2﹑3﹑4﹑5跖骨头、足弓、足跟压力 周围血管功能检查周围血管功能检查观察皮肤温度 触诊扪及足背动脉和胫后动脉,了解足部 是否存在大血管病变 足背动脉位置 在第一和第二跖骨之间 胫后动脉位置 内踝下侧周围血管功能检查周围血管功能检查踝-肱指数（ABI）测定 ABI是反映下肢血压与血管状态的有效指标 当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测踝部动脉压 所有年龄超过50岁，病程大于10年，吸烟、高血压血脂异常的患者应测定ABI 双侧踝动脉-肱动脉血压比值，即左右足的ABI周围血管功能检查周围血管功能检查 ABI正常值:1.0--1.4 轻度缺血:〈0.9 中度缺血:0.5—0.7 重度缺血:〈0.5 易发生下肢坏疽振动觉测定振动觉测定常用音叉或生物震感阈测量器（Biothesiomete）测定 音叉测定：半定量 音叉测定的振动频率为128MHz 将音叉放在患者拇趾趾甲下方，要求盲法对比趾甲振动消失时间与手指振动消失时间计算差值 差值测定在10秒钟内为正常 超过10秒钟内异常 足趾不能感觉振动为缺失 振动觉测定振动觉测定常用音叉或生物震感阈测量器（Biothesiomete）测定 生物震感阈测量器 （Biothesiomete）测定：定量 用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤（通常是大足趾），调整电流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定量测出病人的振动觉 正常值在0-15volts之间，表示足部溃疡风险很小 在16-25volts之间，表示中等程度的溃疡风险 大于25volts，则足部溃疡风险升高7倍 应用5.07(10g)单纤尼龙丝触觉检查应用5.07(10g)单纤尼龙丝触觉检查 保护性感觉缺失？ 保护性感觉缺失不是丧失全部感觉；有保护性感觉缺失的病人 常常会告诉你他们的脚有感觉 5.07(10g)单纤尼龙丝触觉检查 测试前，将尼龙单丝置于在检查者的手上， 让受试者知道单丝的感觉 测试时，将丝垂直地置于皮肤表面 给予单丝足够的压力使之弯曲大约为2秒 应用5.07(10g)单纤尼龙丝触觉检查应用5.07(10g)单纤尼龙丝触觉检查建议测试部位是大足趾、第1、2、3和5跖骨处还包括足跟、足背 将单丝接触病人的皮肤，问病人是否有感觉，让病人闭眼回答。如果感觉到了，应回答“是”，接下来问在哪里感觉到的（左足/右足），同一点接触重复2次，至少有一次是假装测试的。 如测定10点中感觉8点以上为正常，1--7点有感觉为异常，没有一个点有感觉，称为保护性感觉缺失 糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗一般措施 改善循环，控制疼痛 治疗水肿 水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合 控制血糖,营养适当 敷料合适 糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗 神经性足溃疡的治疗 关键是要减轻原发病变造成的压力 治疗性鞋袜 全接触性支具和特殊的支具鞋或足矫形器来达到改变患者足压力 半鞋或足跟开放鞋 足前部的损伤采用足后部步行的装置来减轻负荷 null全接触支具：不能移动，可以减轻溃疡部分的压力减轻压力的鞋子减轻压力的鞋子糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗溃疡的处理 根据其深度、面积、渗出及是否合并感染来决定用药及换药频率 针对不同的溃疡选用不同的敷料 神经-缺血性溃疡常无大量渗出，不易选用吸收性很强的敷料 当合并感染，渗出较多时则禁忌使用易致创面泡软的敷料 愈合过程愈合过程炎症期修复期成熟期清创—伤口愈合的关键清创—伤口愈合的关键对于神经性溃疡，去除伤口边缘的胼胝很重要 对于血液供应不良的伤口，去除坏死组织需要逐步进行 国外有人应用生物法去除坏死组织 变慢性伤口成为急性伤口—伤口愈合潮湿环境促进伤口愈合的机理潮湿环境促进伤口愈合的机理调节氧张力与血管生长 有利于坏死组织与纤维蛋白溶解 促进多种生长因子释放 加快创面愈合速度 减轻疼痛 不增加感染发生率 糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗缺血性病变的处理 保守治疗 针对周围血管阻塞不大严重或无手术指征的患者。 静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、 川芎嗪、654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹 林等。静脉滴注凯时和口服培达常能较好地改善 血液循环 Wagner分级4期患者应该行血管置换、血管成形或血管旁路移植术 糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗关于截肢手术 足坏疽的病人为保证有效截肢，最好做血管造影，以决定截肢平面 截肢手术后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假肢恢复行走 由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，必须对患者加强足部教育糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗感染的治疗 合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。应使血糖达到或接近正常，在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗 加强抗感染治疗，可采用三联抗生素。待细菌培养结果出来后，根据药物敏感试验选用合适的抗生素 对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，如头孢菌素加克林霉素，口服治疗可以持续数周 糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗外科治疗 难治性溃疡可以通过外科手术。当糖尿病足感染或坏疽影响到足的大部分 在选择进行大截肢或保守治疗时要谨慎对待糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗Charcot关节病的治疗 对Charcot关节病的治疗主要是长期制动。国外 已发展了多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节病的支具 感觉神经病变使病人不能感觉骨质的破坏 运动神经病变 – 肌肉不平衡 – 伤腿对侧压力增加糖尿病足病的预防与护理 糖尿病足病的预防与护理 代谢控制良好 定期随诊,合理饮食，适量运动,有良好的遵医行为 积极寻求社会心理支持 戒烟 足部日常护理方法得当足部保护代谢控制良好代谢控制良好血糖达标 血压达标 血脂达标 血糖达标—加强血糖监测血糖达标—加强血糖监测良好的血糖控制应该是全天的血糖值控制在可接受的范围内 方便、快捷 能够准确地反映机体的实际血糖水平，帮助病人鉴别血糖的高低，及时采取措施 提示病人生病或感到不适时，寻求医生的指导和建议 通过 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，在就诊时能使医生更好地了解病情，及时调整治疗 使用胰岛素治疗不稳定的糖尿病病人 使用胰岛素治疗不稳定的糖尿病病人 强调进行多点的血糖监测 空腹血糖不能代表或完全代表全天血糖水平,测定随机血糖是有必要的 由于血糖主要受着外源性胰岛素的控制，不论进食与否，注入的胰岛素都会发挥降糖作用，不同时间的血糖变化很大，有时其餐后血糖可低于空腹血糖血糖监测频率血糖监测频率“中国糖尿病防治指南”已明确写入 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者,应该每天监测血糖1-4次 1型糖尿病患者应每天至少监测血糖3-4次, 生病或是剧烈运动前应增加监测次数 糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理 自我足部护理 温水（<37℃）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪），必要时用水温计测量水温 注意趾缝间的皮肤保护 不泡脚;用浅色的柔软毛巾轻轻擦干;趾间不使用润滑乳液或营养霜 干燥皮肤使用润滑乳液或营养霜，充分摩擦，以保持皮肤柔软性。有干裂或皲裂时，涂抹尿素霜可以软化皮肤角质层，皮肤皲裂处不宜贴胶布，防止发生皮肤过敏、撕裂伤、感染糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理学会正确修剪趾甲 洗脚后修剪趾甲;剪趾甲时采取平剪;有视力障碍者请家人帮助修剪 无论在室内或室外，不要赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤 谨慎使用热源,禁忌用电热毯、热水袋及加热器烘脚防止烫伤，禁忌用红外线烤灯、周林频谱治疗仪等仪器理疗 冬季对足注意保暖，避免暴露在过冷处 糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理 每日进行足部检查 皮肤色泽、温度,是否有鸡眼、胼胝，趾甲内陷、水疱或皲裂…趾缝间是否有破溃使用镜子帮助检查糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理 选择合适的鞋子 鞋尖宽大，鞋面透气性好 系带平跟厚鞋 买鞋时间:下午或黄昏 新鞋:初穿时应先试穿半小时 检查足部没有挤压或摩擦处,逐步增加穿用时间 穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及时修补，以免伤及足部皮肤 糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理 选择合适的袜子 糖尿病患者要有穿着袜子的习惯 糖尿病患者的袜子应该吸水性好，透气性好，袜腰要松 避免穿有破洞或有补丁的袜子。袜子应每天换洗，保持清洁 糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理切勿自行处理伤口。避免使用碘酒等强刺激的消毒剂。也不要使用紫药水等深色消毒剂，因药品的颜色会覆盖伤口感染的征兆 严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口，以免发生皮肤溃疡。若伤口在2-3天内无愈合或者局部皮肤有瘀血、肿胀、发红、发热，应尽早就医糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理 对于住院患者 对年老体弱者，在散步、入厕或做下肢运动时一定要家属陪同，以防足部外伤 年老或长期卧床患者保持床单平整无皱褶，加强足部保护 刺激性液体尽量不选择下肢进行输液，一旦输液，加强巡视，防止外渗糖尿病足病的预防与护理糖尿病足病的预防与护理使患者理解及时治疗足部疾病的重要性 定期足部筛查 低危人群 至少1次/年 高危人群 每次随诊或1次/3月 足部有溃疡者 1次/1- 3周或根据病情随时就诊 null谢谢大家