肝硬化（ppt）

null肝 硬 化 Cirrhosis肝 硬 化 Cirrhosis周新民 西京医院内科学教研室nullIs life worth living? It depends on the liver! —— AnonymousnullCirrhosis of Liver一、定 义Definition一、定 义Definitionnull一种或多种病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死基础上纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节（假小叶）形成。临床上出现肝功能损害、门脉高压及多种并发症二、病因Etiology二、病因EtiologynullGlobal Distribution of Chronic HBV InfectionGlobal Distribution of Chronic HBV Infection350 million chronic carriers worldwide Ninth leading cause of death Nearly 75% of HBV chronic carriers are Asiannull病毒性肝炎进程null中国白酒产量 1984年 710 万吨 2001年 3070万吨人群嗜酒率14.8%，20年增长70倍null药品和保健品达3万种以上 食品添加剂和环境污染 超过6万种化学物质威胁人的肝脏null胆汁淤积血液淤积nullnullnullnull三、病理 Pathology 三、病理 Pathology nullnullnull 肝细胞广泛坏死，再生肝细胞形成不规则的再生结节伴结缔组织增生 门V、肝V与肝A小分支直接交通而出现短路 炎性细胞浸润病理学特征nullHealthy LiverLiver FibrosisCirrhosisLiver Cancer肝硬化的病理学特征nullRegenerative nodulenull肝组织活检假小叶形成四、发病机理 Pathogenesis四、发病机理 Pathogenesisnull正常肝脏组织null 肝细胞变性坏死、 炎细胞浸润 纤维结缔组织增生、再生结节(假小叶)形成门脉高压形成发 病 机 理肝功能损伤五、临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 Clinical Feature五、临床表现 Clinical Feature临床病例：临床病例： 男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，伴腹痛、腹泻。查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+）。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。化验提示肝功转氨酶及胆红素升高、白蛋白降低、白球倒置、乙肝大三阳。 该患者病史特点有哪些？ 有哪些临床特征？ 最可能的诊断是什么？依据是什么？ 如何治疗？null代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状两期分界不清null肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、腹痛代偿期症 状：体 征：实验室检查：失代偿期失代偿期全身症状：肝功能减退的临床表现：消化道症状：消瘦乏力贫血黄疸纳差腹胀腹泻合成代谢功能减退null出血倾向肝功能减退：凝血因子合成减少鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜null内分泌紊乱肝功能减退：雌激素灭活下降肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着肝病面容蜘蛛痣女性闭经不孕null垂体→性腺轴→ 雄激素 ↓男性：睾丸萎缩，乳腺发育 女性：月经失调、闭经、不孕 体征：肝掌、蜘蛛痣、血管扩张垂体—肾上腺皮质轴→肾上腺皮质激素↓暴露部皮肤污黑、晦暗、色素沉着雌激素↑ 反馈抑制或垂体前叶机能↓机制：null门脉高压症正常门静脉压力 5-10mmHg 门脉高压: > 10mmHg 或 门V压 >下腔V压5mmHg以上 脾大 侧枝循环的建立和开放 腹水null 脾大 充血肿大 网状内皮细胞增生 脾功能亢进 (全血细胞减少)门脉高压症特征之一nullA 食道下段、胃底、胃冠状V与食道V吻合 --食道胃底静脉曲张 B 脐V脐旁V重新开放与腹壁皮下V --腹壁静脉曲张 C 直肠下段、肠系膜下V的痔上V与下腔V中 的痔中、下V --痔静脉曲张侧枝循环的建立与开放门脉高压症特征之二null门脉系统交通支null腹水：是肝硬化最突出的表现门脉高压症特征之三腹水形成机制腹水形成机制腹水：实质为钠、水潴留 ①、门静脉压力增高 ②、低蛋白血症 ③、淋巴液生成过多 ④、继发性醛固酮增多 ⑤、抗利尿激素分泌增多 ⑥、有效血容量不足null六、并发症 Complications六、并发症 Complicationsnull◆上消化道出血：最常见并发症，常突然发生消化道出血原因：消化道出血原因：糜烂性胃炎食管静脉曲张球部溃疡null ◆肝性脑病（Hepatic Encephalopathy) 为最严重的并发症, 最常见的死亡原因 病因：氨中毒 假性N递质 氨基酸失衡、 短链脂肪酸、大脑敏感性增强 诱因：上消化道出血，含氮物质摄入过多； 水、 电解质和酸碱失衡; 缺O2、感染、低血糖、 安眠药、手术等临床表现临床表现null ◆感染 肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环，故常并发感染如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹膜炎等。 null◆肝肾综合征 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症、肾脏无明显 器质性病变 肝肾综合征肝肾综合征关键环节是肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加； 肾素-血管紧张素系统活性增强； 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）增多； 内毒素血症：增加肾血管阻力； 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩。 主要诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： 肾小球滤过率低，血清肌酐大于1.5mg/dl或24小时的肌酐清除率小于40ml/min； 除外休克、重症感染、体液丢失和正在用肾毒性药物治疗； 扩容治疗（扩容1.5升）后肾功能无明显改善； 蛋白尿小于500mg/d，且无尿路疾病或实质性肾病的超声波 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。null◆肝肺综合征严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症杵状指缺氧发绀null◆原发性肝癌◆电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病总结：Summary总结：Summary肝功能失代偿的临床表现 肝功能减退的症状及体征 门脉高压症的症状及体征 肝硬化的并发症null七、辅助检查 Supplementary examination七、辅助检查 Supplementary examinationnull实 验 室 检 查:null其 它 检 查:B超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。 null肝脏体积缩小、光点增粗 脾脏体积明显增大 门脉直径>1.2cm、脾静脉直径>0.8cm 腹腔大量液性暗区 B超检查nullX线虫蚀样改变X 线 检 查:nullC T 检 查null食管静脉曲张内 镜 检 查腹腔镜检查：腹腔镜检查：八、诊断 Diagnosis 八、诊断 Diagnosis null 根据：1.乙肝、酗酒、使用药物病史2.肝功能减退、门脉高压的临床表现3.肝质地坚硬，结节感4.生化检查：白球倒置、凝血机制差等6.病检：假小叶形成5.影像学及内镜检查null包括：病因诊断病理诊断如：乙型病毒性肝炎失代偿期病理生理诊断并发症诊断 肝性脑病 上消化道出血肝硬化九、鉴别诊断 Distinguish Diagnosis九、鉴别诊断 Distinguish Diagnosisnull2. 腹水的鉴别： 肝硬化、结核性腹膜炎、 缩窄性心包 炎、卵巢囊肿 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫 病、慢粒、淀粉样变性 null腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病 史 体 征 B 超 腹 水肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液null并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿 毒症、中毒 、脑血管意外鉴别 肝肾综合征: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性 肾衰鉴别 十、治疗 Treatment 十、治疗 Treatment null代 偿 期： 针对病因，加强一般治疗，原则及目的缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，救治并发症.null 休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐饮食维生素、多酶片、水飞蓟素、磷脂酰胆碱 等　 一般治疗null 　 　 　　 　 　 腹水的治疗钠盐：氯化钠　1.2g-2g/日水：　1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日 2．利尿剂： 安体舒通速尿100mg/d　 ： 40mg/d最大剂量400mg/d：160mg/d及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾null3．放腹水+输注白蛋白 　 　　 　　　　 适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 １次/d 或３次/周同时输注白蛋白　40g/次自体干细胞移植 治疗顽固性腹水null4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等 5．腹水浓缩回输： 6．（1）腹腔－颈静脉引流术 单向阀门硅管埋于皮下　上腔静脉禁 忌：　感染性或癌性腹水并发症：　发热、感染、电解质紊乱（2）经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病null腹腔－颈静脉引流null分流术TIPS脾肾分流null 门脉高压的治疗目 的：降低门脉压，消除脾功亢进，预防出血方 法： 药物—β受体组滞剂、生长抑素等 内镜—硬化剂、套扎术 介入—脾栓塞、TIPS 手术—分流术、断流术 、脾切除术外科手术禁忌症： 黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症null 1．上消化道出血并发症的治疗1） 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 及监测2）补充血容量， 纠正休克．3）止血 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ：a．药物止血： 垂体后叶素， 生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑b．气囊压迫止血c．内镜治疗： 硬化剂注射 、 食道静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血d．手术治疗双囊三腔管压迫:双囊三腔管压迫:简便有效， 但并发症多，病人难以耐受食管静脉套扎术食管静脉套扎术硬化剂注射术内镜治疗null２．自发性腹膜炎抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得＜２周．抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等，选择2~3种联合应用，然后再根据培养结果和治疗的反应情况，酌情调整抗生素，开始数天剂量宜大，病情稳定后可减量，用药时间一般至少两周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗。null3．肝性脑病 1）消除诱因 2）减少肠内毒物的生成和吸收 饮食、限制蛋白摄入,丰富维生素碳水化合物，热量 1200~1600Kcal 灌肠或导泻清除肠内积食或积血 抑制肠菌生长：新霉素4g/d，甲硝唑0.8/d 乳果糖 30~60g/dnull3）促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、 雅博思等 纠正氨基酸代谢的紊乱 支链氨基酸 4）其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保持呼吸道通畅 防止脑水肿、出血与休克null４．肝肾综合征 1）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡 3）利尿：白蛋白、右旋糖酐 、浓缩腹水回输 4）改善肾脏血流：多巴胺 、PGE 5）避免用有损肾功能的药物： 6）人工肝支持治疗null最先进的MARS人工肝支持系统人工肝nullnull肝移植十一、预后 Prognosis 十一、预后 Prognosis null1. 酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性2. Child-pugh分级 A级最好 C级最差死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血、 感染、肝肾综合征Child-pugh分级Child-pugh分级 项目 分级 1 2 3 肝性脑病 无 I-II III-IV 腹 水 无 易消退 顽固 胆红素（umol/L） 〈34 34~51 〉51 白蛋白 （g/L） ≧35 28~35 ≦28 PT（秒） ≦14 15~17 ≧18 A：5~8分； B：9~11分； C： ≧12-15分病例分析：病例分析：男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重。查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。化验提示肝功转氨酶升高、白球倒置、乙肝大三阳。该患者因进食烤饼后出现呕血、黑便、头昏，继后出现言语不清，嗜睡，不能完成简单计算。该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？该患者最可能的诊断是什么？其依据有哪些？null享受生活 从肝脏开始If life worth living,It depends on the liver!null