老年高血压的降压治疗及相关问题—老年高血压诊断与治疗中国专家共识（2011版）解读

40 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 通讯作者：刘梅林 Email：meilinliu@yahoo.com 老年高血压的降压治疗及相关问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ——老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）解读 ——老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）解读 —— 刘梅林（北京大学第一医院 老年内科，北京 100034） 高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年 人心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动 脉疾病发病率和病死率升高的重要危险因素，严 重影响了老年人的生活质量和寿命。随着我国老 龄化的进展，老年人高血压的防治对预防心血管 病有重要的意义。在此背景下，我国从事心血管 病及老年医学专家针对老年人高血压诊治中的共 性和特殊性问题进行研讨，在2008年共识[1]的基础 上修订完成老年高血压诊断与治疗中国专家共识 （2011版）[2]。 本共识强调老年人高血压的发病机制、临 床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现和预后等方面均具有一定特殊性，应重视 老年高血压的特殊性，并根据老年高血压的个体 特点进行治疗。本文对共识中对老年高血压的定 义、老年人血压的测量、老年高血压的临床特 点、老年高血压的治疗及高龄老年高血压患者降 压治疗进行重点介绍。 1 老年高血压的定义及特点 老年高血压继续沿用过去的定义，根据1999 年世界卫生组织/国际高血压协会高血压防治指 南[3]，年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同 日坐位血压收缩压（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90 mm Hg， 定义为老年高血压。若收缩压（SBP）≥140 mm Hg， 舒张压（DBP）＜90 mm Hg，则称为老年单纯 收缩期高血压（ISH）。强调ISH是老年高血压的 最常见类型，60岁以上老年人的收缩压升高、舒 张压降低，标志着患者发生心血管事件的危险增 加。 2 老年人血压的测量 规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至 关重要，在临床实践中需注意以下问题：①一般 测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5 分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；②与 诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家 庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；③ 首次应测量双侧上肢血压；④监测立位血压，观 察有无体位性低血压。 3 老年高血压的临床特点 3.1 收缩压增高为主 老年人收缩压水平随年龄 增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋 势[18]。在老年人群中，收缩压增高更常见，ISH成 为老年高血压最为常见的类型。大量流行病学与 临床研究显示[4-6]，与舒张压相比，收缩压与心脑 肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是 心血管事件更为重要的独立预测因素[17]。 3.2 脉压增大 脉压＞40 mm Hg视为脉压增大， 老年人的脉压可达50～100 mm Hg。Framingham心 脏研究显示[7]，老年人脉压是比收缩压和舒张压更 重要的危险因素。中国收缩期高血压研究（Syst- China）、欧洲收缩期高血压研究（Syst-Eur）[15]和 欧洲工作组老年人高血压试验（EWPHE）等[19]老 年高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压 水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病 发病均呈显著正相关[16]。我国脑血管病患者脉压 41 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 水平与脑卒中再发的关系研究[8]提示脉压水平与脑 卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险 越高。 3.3 血压波动大 随着年龄增长，老年人压力 感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管 顺应性降低，使老年高血压患者的血压更易随情 绪、季节和体位的变化而出现明显波动，部分高 龄老年人甚至可发生餐后低血压。老年人血压波 动幅度大，进一步增加了降压治疗的难度，因此 需谨慎选择降压药物。此外，老年高血压患者常 伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及 颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加 发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。 3.4 容易发生体位性低血压 体位性低血压是指 从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥ 20 mm Hg 或舒张压下降≥10 mm Hg，同时伴有低 灌注的症状[9]。由于老年人自主神经系统调节功能 减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或 应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易 发生体位性低血压。因此，在老年人高血压的诊 断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。 3.5 常见血压昼夜节律异常 老年高血压患者常 伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降 幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型）、甚至 表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型）， 使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加[10]。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以 上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与 血压的昼夜节律更为密切。 3.6 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血 压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管 病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿 病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想， 更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死 亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常 缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评 估并制定合理的治疗策略。在老年患者中脑血管 病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70% 的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度 降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。 3.7 诊室高血压 又称为白大衣高血压。与中青 年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导 致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应 加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时 行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。 4 容易漏诊的高血压 4.1 继发性高血压 在老年高血压患者中，继发 性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的 肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及 原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内 突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降 压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发 性高血压。此外，呼吸睡眠暂停综合征可导致或 加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血 压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾 病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如 非甾体类抗炎药等）引起的高血压。 4.2 隐匿性高血压 隐匿性高血压（masked hypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态 血压或家中自测血压升高的临床现象，其心血管 疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患 者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶 器官损害。 5 老年高血压治疗的目标 老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官， 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床 试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者 积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事 件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的 老年人群中降压治疗获益更大[11]。目前，尚不清 楚老年患者的血压降至140/90 mm Hg以下是否有 更大获益，老年患者血压的最佳目标值有待于更 多临床研究确定。共识推荐将收缩压＜150/90 mm Hg 作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者 能够耐受可将血压进一步降低至140/90 mm Hg以 下。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应 过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免 过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治 42 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 疗的前提下，逐步降压达标。 对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的 老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的 治疗策略：首先将血压降低至＜150/90 mm Hg，如果患 者能够良好的耐受，可继续降低到＜140/90 mm Hg。 对于年龄＜80岁且一般状况良好、能耐受降压的 老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到 130/80 mm Hg。对于80岁及以上的高龄患者，本 共识建议将＜140/90 mm Hg作为血压控制目标。 共识提出应关注降压治疗的J形曲线现象，血 压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过 度降低血压可影响各重要脏器的血流灌注，同样 会对患者产生不利影响。强调冠心病患者舒张压 水平低于65～70 mm Hg时可能会增加不良心脏事 件的危险，而卒中与J形曲线的关系并不明显。对 于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收 缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。各类降 压药物的降压幅度与基线血压水平密切相关，基 线血压越高其降压幅度越大。应用降压药物后收 缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因 此，不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH 的治疗。 6 老年高血压的治疗策略 共识强调对老年高血压患者降压治疗时降压 药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过 程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相 关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、 多种疾病并存者尤应如此。老年高血压患者常同 时存在多种心血管疾病的危险因素和（或）靶器 官损害，应认真选择降压药物，避免因药物选择 不当或矫枉过正对患者产生不利影响。多数老年 高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能 达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药 物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降 压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及 剂量。根据老年患者的个体特征、并存的临床及 合并用药情况选择降压药物有助于获得更好的降 压效果，在降压治疗的同时还应积极评估并干预 患者的其他心血管危险因素。在药物治疗初期以 及调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 过程中应注意监测立位血压，避 免因体位性低血压或过度降压给患者带来的伤 害。对于体位效应明显者应根据其坐、立位血压 判断血压是否达标。动态血压监测有助于了解血 压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者 诊断及疗效监测的常规检查项目。家庭自测血压 对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要 价值，应鼓励老年高血压患者选择使用合适的袖 带式电子血压计并掌握基本测量方法，加强血压 的自我管理。 7 老年高血压的非药物及药物治疗 共识强调老年人应纠正不良生活方式和不 利于身心健康的行为和习惯。主要包括减少钠盐 的摄入、调整膳食结构、减少脂肪及饱和脂肪酸 摄入、增加不饱和脂肪酸摄入、增加膳食纤维摄 入、戒烟、避免吸二手烟、限制饮酒、适当减轻 体重、规律适度的运动、减轻精神压力，保持心 理平衡。在此基础上，选择合理的降压药物。特 别强调老年人（特别是高龄老年人）过于严格的 控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养不良及电 解质紊乱（如低钠血症），应根据患者具体情况 选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体 重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致 抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人 应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体 重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状 况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。 共识建议治疗老年高血压的理想降压药物应 符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不 良反应少；③服用简便，依从性好。临床常用的5 类降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血 管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受 体阻滞剂（ARB）及β受体阻滞剂均可用于老年高 血压的治疗。老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂 降压疗效好、不良反应较少，推荐用于无明显并 发症的老年高血压患者的初始治疗[12]。若患者已 存在靶器官损害，或并存其他疾病和（或）心血 管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。 降压药物联合治疗利用多种不同机制降压， 43 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保 护，同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比 的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时， 应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患 者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。 可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药 物，以达到协同增效、减少不良反应的目的[13]。 确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水 平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害 情况。对于并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾 病、肾功能不全、糖尿病的老年高血压患者，选 择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定 个体化的治疗方案。 8 80岁以上老年高血压患者降压治疗 共识强调由于80岁以上高龄老年高血压患者 常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合 使用多种药物，其临床特征更为复杂，治疗更困 难，更容易发生药物不良反应[14]。在强调降压达 标的同时，需要注意伴随疾病的影响并加强靶器 官的保护，避免过度降低血压。高龄老年高血压 患者的降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始， 遵循平稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动， 根据患者对降压药的反应情况调整剂量或治疗药 物种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，在数 周甚至数月内逐渐使血压达标。若治疗过程中出 现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注 不足症状时应减少降压药物剂量。 9 老年高血压患者心血管病危险因素的综合管理 共识提出老年人高血压患者常与其他疾病 或心血管疾病的危险因素（如血脂异常、糖尿病 等）并存，建议在积极降压治疗的同时，还应加 强对危险因素的综合管理。老年高血压患者的血 脂、血糖管理以及抗血小板治疗原则与一般成年 人群相似，但应关注老年患者的特殊性：①血脂 异常的老年人可从他汀的治疗中获益。通常，常 规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度 脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀。 此外，老年人常服用多种药物，在应用他汀过程 中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应； ②低血糖对老年人危害更大，应尽量避免使用容 易发生低血糖的降糖药物，在应用降糖药物过程 中应加强血糖监测。对于老年患者（特别是一般 健康状况较差或并存严重心血管疾病者）的血糖 控制目标宜适当宽松；③应用阿司匹林或其他抗 血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但 老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风 险，用药过程中注意监测药物的不良反应。 总之，高血压对于老年人的危害更大，老年 高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险 显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得 与年轻高血压患者一样、甚至更大的益处。长期 以来，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普 通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的 防治工作亟待加强。希望广大临床医生和公众充 分重视老年人的降压治疗，使更多的老年高血压 患者获益。 参考文献 [1] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组 . 老年高血压 诊断与治疗2008中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2008, 47(12):1046-1050. [2] 中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病 专业委员会. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011 版)[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(1):76-82. [3] Chalmers J. The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension[J]. Med J Aust, 1999, 171(9):458-459. [4] Franklin SS, Gustin W, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study[J]. Circulation, 1997, 96:308-315. [5] 中国居民营养与健康状况调查技术执行组 . 中国居民 2002年营养与健康状况调查[J]. 中华流行病学杂志, 2005, 26(7):478-484. [6] Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community[J]. JAMA, 2005, 294(4):466-472. [7] Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2001, 103:1245-1249. [8] 中国降压治疗预防脑卒中再发研究协作组. 脑血管病患 者脉压水平与脑卒中再发的关系[J]. 中国循环杂志, 2003, 18(4):284-287. [9] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(5):42-93. [10] Kario K, Shimada K. Risers and extreme-dippers of nocturnal 44 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 blood pressure in hypertension; antihypertensive strategy for nocturnal blood pressure[J]. Clin Exp Hypertens, 2004, 26:177-189. [11] Denardo SJ, Gong Y, Nichols WW, et al. Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INternational VErapamil ST-Trandolapril (INVEST) substudy[J]. Am J Med, 2010, 123:719-726. [12] Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(20):2037-2114. [13] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J]. N Engl J Med, 2008, 358(18):1887-1898. [14] SHEP Collaborative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) [J]. JAMA, 1991, 265:3255- 3264. [15] Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomized double- blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension[J]. Lancet, 1997, 350:757-764. [16] Liu L, Wang JL, Gong L, et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension[J]. J Hypertens, 1998, 16:1823-1829. [17] Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta- analysis of randomized trials[J]. Br Med J, 2008, 336:1121- 1123. [18] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J]. N Engl J Med, 2008, 358(18):1887-1898. [19] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of hypertension Task Force document[J]. J Hypertens, 2009, 27:2121-2158. 收稿日期：2012-01-25 ·信息窗· “你就是力量”——2012天坛国际脑血管病会议 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 2012年天坛国际脑血管病会议将于2012年6月29日～7月1日在北京•国家会议中心召开。“你就是力 量”是2012年天坛会主题，让我们一起同心携手不断创新发展天坛国际脑血管病会议，勇敢直面脑血管 病科学研究的严峻挑战，推动我国脑血管疾病防治工作的发展，提高我国脑血管疾病诊疗水平。 注册重要日期： 2012年5月1日：提前注册截止日期 2012年6月28日：现场注册 2012年6月29日～7月1日：大会正式议程 注册联系方式： 电话：010-59046396/98 联系人：董老师、檀老师 邮箱：vip@mediwelcome.com 征文信息：TISC与《中国卒中杂志》中文稿联合征文，入选的论文均可刊登在《中国卒中杂志》专 刊上，获奖论文将入刊《中国卒中杂志》。 征文要求：1.内容包括：与脑血管病相关的基础研究、临床用药和临床试验、预防、康复、介入 影像学、卒中单元等有关的论著、综述、个案 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。2.文稿应具有科学性、实用性、论点明确、资料可 靠。文章未在国内外学术会议及公开刊物上发表，文责自负。3.文章以中文格式。4.论著和综述以摘要 形式（摘要500-800字），列3～5个关键词。论著内容包括目的、方法、结果、结论四个部分。 投稿网站：www.chinastroke.org.cn 投稿信箱：chinastroke@sina.com 联系电话：010-59046398 截稿日期：2012年4月15日