null微创前外测小切口开胸术
治疗贲门肿瘤
微创前外测小切口开胸术
治疗贲门肿瘤
null 贲门癌的病变涉及胸、腹2 个部位,手术径路的选择以便于肿瘤及其转移淋巴组织的彻底切除,降低手术的创伤及对机体器官功能的影响,减少手术并发症及能有效改善术后的生活质量等为原则。贲门癌的手术治疗,以往多采用左侧胸腹联合切口或左侧后外侧切口,手术创伤大,开关胸时间长,对呼吸功能及病人活动影响大。尽管微创前外测小切口开胸术在国内外得到广泛应用, 但对于治疗贲门癌却报道教少 。 2004 年3 月～2008年4月我们采用微创前外测小切口开胸术进行16例贲门肿瘤手术,取得满意疗效,现报道如下。一 般 资 料 一 般 资 料 全组16例,男12例,女4例。年龄35～72岁,平均63岁。术前14例有进食梗阻感,胸骨后疼痛及剑突下疼痛各1例。术前均经内镜检查和上消化道气钡双重造影检查或胸腹部CT 检查,腹腔无明显肿大的淋巴结。术前内镜活检,病理证实为贲门部腺癌10例,另6例未取得病理学证据,临床拟诊为贲门癌。术前Hgb < 100 g/ L 3例。术前检查无手术禁忌。 方 法 方 法 静脉复合麻醉,均采用单腔气管插管，
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左侧后外侧切口体位。术侧上肢与对侧上肢平行,置于与手术台成直角的侧卧位支架上,对侧胸腋下垫一海绵垫,患者稍呈仰卧状。沿第7或8 肋间方向取侧胸壁切口,长10～14 cm。进胸后先行胸腔探查,对有胸膜腔粘连者,钝、锐性分离, 剪开肺下韧带, 探查食管下段有无受侵犯,食管旁及隆凸下有无淋巴结转移。先在膈肌腱膜部,切一小口行腹腔探查,明确手术可以切除。null 沿膈肌纤维方向,向后内侧弧形切开至食管裂孔, 向前外侧切开至近膈肌胸壁附着，切开的膈肌用4号线牵开。切除起自横结肠的部分大网膜,部分胰包膜,沿胰腺上缘,将区域淋巴结和小网膜予以切除,游离胃左动脉,近根部结扎,并清除胃左动脉旁淋巴结。行近端胃贲门切除,闭合远端残胃大湾侧并用细丝线间断浆肌层缝合包埋,使用kygw-25.5吻合器或肌层内肌层内隧道式行食管胃弓下吻合术, 细丝线间断关闭并胃浆肌层缝合包埋残胃小湾侧,纵隔胸膜胃浆肌层包埋吻合口4～6针。放置胸腔闭式引流管1 根。nullnullnullnullnullnull结 果结 果 切口暴露手术野满意,顺利完成手术。16例均行近端胃贲门切除,食管胃胸内机械或肌层内肌层内隧道式吻合术;术后病理诊断13例腺癌,2例鳞癌,1例腺鳞癌;病理分期: T3N2M0 12 例, T2N1M0 4例。术中出血量100～400 ml ,平均158 ml。10例术前Hgb > 100 g/ L均未输血, 3 例术前Hgb < 100 g/ L 者分别输血400～ 600 ml。无术中及术后并发症,伤口疼痛均能耐受。术后当日上肢上举无受限,咳嗽有力,痰易排出, 未出现肺部感染。术后2～5 d 拔除胸管后均能下床活动,均能达到出院要求 讨 论讨 论 贲门癌切除术方法已趋固定,多采用左胸后外侧切口,经第7 肋床或第7 肋间进胸,显露较好,能满足游离全胃的需要,多数学者常用此术式,但清扫腹腔动脉旁淋巴结时,此切口显露不够充分,往往采用胸腹联合切口。一般情况下,上腹正中切口可以作贲门或全胃切除,但从腹腔行食管- 胃吻合则显露不够充分,特别是病变侵及食管下段,需要多切除一些食管和清扫食管旁淋巴结时,操作非常困难。因此,在手术途中有时会被迫改作胸腹联合切口。以上这些传统手术入路,尤其是经胸手术入路都有明显的缺点,手术创伤大,出血多,开关胸时间长,手术负担重,对肺功能影响大,术后恢复慢。作者应用微创前外测小切口开胸术行贲门癌切除,取得令人满意的效果,体会如下:null 不切除肋骨,保留背阔肌的完整,手术创伤小,出血少,开、关胸快捷。胸壁的完整性破坏小,因而疼痛轻,对呼吸系统的影响小。患者咳嗽有力,有利于排痰,因而术后恢复快。保持背阔肌的完整性,一旦患者出现吻合口瘘或胸腔感染,可以游离背阔肌用于修补瘘口和填充胸腔内空腔。对偏晚的病例改用胸腹联合切口时非常方便。16 例本术式暴露与传统后外侧切口第7 肋间或肋床进胸相似,能满足游离全胃的需要,并能很好地清扫胃左动脉周围的淋巴结。若要进一步进行腹腔动脉周围淋巴结清扫,操作难度较大,尤其对初学者,所以建议此切口选择较早期的病例,术前应作胸腹部CT 检查,对疑有腹腔淋巴结转移者,选用微创切口时应慎重。行残胃、食管弓下吻合,吻合方式采用机械吻合或肌层内隧道式食管胃弓下吻合术方式与传统后外侧切口下吻合相比无特别要求。谢 谢！
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