糖尿病与脑卒中

null 糖尿病与脑卒中 潘长玉 解放军总医院内分泌科 糖尿病与脑卒中 潘长玉 解放军总医院内分泌科 前 言 前 言 业已公认高血压是脑卒中最重要的危险因子 高血压是糖尿病最常见的合并症之一(20%-60%) 糖尿病合并高血压及代谢综合症更加重动脉粥样硬化和脑卒中 近期众多循证医学的数据表明积极治疗高血压和控制有关危险因素能明显减少脑卒中的发病和死亡 中国脑卒中现况 中国脑卒中现况第一/二大死因 每年新发生脑卒中患者约1,500,000人 每年死于脑卒中患者1,000,000人 脑卒中存活患者6,000,000人 为成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失约100亿人民币 脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素 不可控制 可控制 年龄 高血压 糖尿病 性别 心脏病尤其是房颤 种族 高脂血症 遗传 吸烟 不良生活习惯 不良饮食习惯糖尿病高血压 糖尿病高血压 高血压的II型糖尿病病人 15.1 M patientsCardioMonitor Data 1999 in 7 countries US, UK, France, Germany, Italy, Spain, & Japan高血压病人 95.6M patients II型糖尿病病人 17.7 M patients糖尿病人群中高血患病率糖尿病人群中高血患病率 WHO 20-40% Freedman(住院老年人) 100% UKPDS(新诊断型糖尿病) 38% 上海(住院患者) 4倍于一般人群 北京 5倍于一般人群 301医院(住院患者) (740/1780) 41.6% 首钢普查新诊断2型DM(203/966) 21.0% 首钢普查非DM (2405/28930) 8.3% 美国糖尿病患者 1000万 (30%) 高血压患者 600万 (5%) 二者合并约 300万 中国糖尿病患者 3000万 (25%) 高血压患者 1.0亿 (7.5%) 二者合并 750万 糖尿病与高血压 糖尿病与高血压高血压并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上 高血压死亡者 10%患有糖尿病 糖尿病患者 44%的死因与高血压有关 糖尿病并发症 35-75%与高血压有关 糖尿病并高血压 心血管事件危险性增加4倍 糖尿病脑卒中的患病率 明显增加 糖尿病脑卒中的患病率 明显增加Authors Location RR in diabetics(times) Wolf PA,et al Framingham.MA 5.0(50-60yrs);1.0(70yrs) HaddenWC,et al U.S. 4.0(45-64yrs);2.5(65-74yrs) Roehahodt ME . Rochester.MN 1.4(median age of 75yrs) KullerL,et al. U.S. 1.4(45-69 Hospitalized pts) Barker WH et al. Monroe Co.NY 3.3(Hospitalized Patients) Herman B,et al Tilsberg,Holland 2.2 (Hospitalized Patients) Loug S et al Jerusalem,Israel 6.0(50yrs);3.0(60yrs); 2.0((70+yrs) Stallones R, Birmingham,AL 3.3(in males);5.7(in famales) Kagan A,et al. Japan 2.0 Lindegard B Sweden 6.0(in males);13.0(in famale) 糖尿病与非糖尿病人群相比 脑卒中患病率高(RR2.5-6.0,占卒中总患病人数的20%-30% ) 脑卒中发病率亦高(757-1000/10万人年 : 152- 248 / 10万人年 ,RR 4-5.8 ) 缺血性脑卒中比出血性更常见,患病高2-10倍(301医院5年收治DM998例,其中卒中230例(缺血性222例 92.1%0; 出血性8例 8 3.3%) 复发性卒中多见(31%-35%:24%-25%),中丶小梗塞及多发病灶多,相对症状少. 脑卒中总死亡高(男性增高4.4倍;女性5.1倍) 每年卒中死亡的人群中,DM所致约占50%(Sweden) 上述差异可能与高血压以及多种代谢综合征(包括胰岛素抵抗)在DM人群中共同作用有关 2型糖尿病缺血性脑卒中不同 亚组的临床特征 2型糖尿病缺血性脑卒中不同 亚组的临床特征 NOR LAC ATI LAA p n(M/F) 30(20/10) 28(18/10) 22(19/3) 14(7/7) 0.127 年龄(ys) 5.24+/-2.2 65.4+/-1.92# 51.7+/-1.6# 64.6+/-1.9# <0.001 病期(ys) 4.1+/-0.8 9.0+/-1.5 7.6=/-1.2 10.9+/-2.6# 0.001 BMI(kg/m2) 23.2+/-0.7 24.1+/-0.5 24.6+/-1.0 22.6+/-0.8 0.305 治疗 12/9/9 9/9/10 6/9/7 4/5/5 0.964 高血压 5(16.7) 24(85.7)# 17(77.3)# 8(57.1)# <0.001 冠心病 0(0) 5(17.9)# 4(18.2)# 6(42.9)# <0.001 吸烟 12(40.0) 11(39.3) 11(50.0) 8(57.1) 0.631 HbA1c(%) 9.7+/-0.5 9.6+/-0.5 9.2+/-0.5 9.6+/-0.6 0.873 偏瘫 0 4 1 4 - 认知低下 0 1 2 1 - #与NOR 比; 提示年豁大,病程长(LAA)高血压患病频率高CHD多 Diabetes Care 1999;22:1191-99 2型糖尿病缺血性卒中亚组代谢 的危险因子2型糖尿病缺血性卒中亚组代谢 的危险因子 NOR LAC ATI LAA p SBP(mmHg) 122.4+/-2.5 151.2+/-3.8* 144.0+/-4.1* 130.5+/-4.1 < 0.01 DBP(mmHg) 74.3+/-1.7 79.0+/-2.3 83.6+/-2.7* 70.9+/-3.4 0.001 FPG(mmol/L) 8.0+/-0.5 8 1+/-0.4 9.6+/-0.6 8.6+/-0.7 0.116 2h-G(mmol/L) 12.0+/-0.9 14.0+/-0.7 15.0+/-1.1 13.0+/-1.2 0.126 F-CP(mmol/L) 0.52+/-0.06 0.61+/-0.08 0.81+/-0.10 0.64+/-0.08 0.062 2h-CP(mmol/) 1.42+/-0.15 1.60+/-0.15 2.15+/-0.25* 1.43+/-0.22 0.028 U-CP(Mmol/L) 19.9+/-2.5 21.8+/-2.6 32.0+/-5.8 18.9+/-4.5 0.075 Tc(mmol/L) 4.74+/-0.13 4.75+/-0.17 4.84+/-0.13 5.25+/-0.28 0.225 Tg(mmol/L) 1.09+/-0.09 1.33+/-0.10 1.26+/-0.10 1.28+/-0.1 0.269 LDL(mmol/L) 3.00+/-0.11 3.02+/-0.13 2.90+/-0.12 3.55+/-0.21*0.029 HDL (mmol/L) 1.24+/-0.05 1.12+/-0.06 1.31+/-0.09 1.11+/-0.13 0.096 Lpa( mg/dL) 24.7+/-3.6 25.5+/-4.5 21.0+/-4.6 23.7+/-4.3 0.893 提示高血压丶高2h-CP与卒中有关 Dibetes Care 1999 ;22:1191-99 主要危险因子对卒中死亡的影响 主要危险因子对卒中死亡的影响 Men(n=90) women(n=71) Total(n=166) Univariate analysis # RR p RR p RR p DM (%) 3.82 0.001 6.03 0.001 4.84 0.001 Smoking 1.39 0.1 1.84 0.09 1.48 0.03 Tc mmol/L 1.24 0.006 0.91 0.3 1.10 0.11 SBP mmHg 1.03 0.001 1.02 0.001 1.02 0.001 DBP mmHg 1.04 0.001 1.04 0.001 1.04 0.001 BMI kg/m2 1.04 0.14 1.06 0.02 1.05 0.003 Anti HT Tx(%) 2.05 0.01 2.26 0.001 2.22 0.001 Multivariate analysis Age,yrs 1.10 0.001 1.16 0.001 1.11 0.001 DM (%) 3.35 0.001 4.89 0.001 4.03 0.001 Smoking 1.48 0.06 2.04 0.05 1.62 0.01 Tc mmol/L 1.19 0.02 0.94 0.5 1.02 0.2 SBP mmHg 1.02 0.001 1.01 0.01 1.02 0.001 BMI kg/m2 0.98 0.5 0.99 0.7 0.99 0.6 Anti HT Tx 1.11 0.7 1.40 0.2 1.27 0.3 # Adjusted for age and survey year. Stroke 1996;27:210-215 基线时有关参数对存活状况的影响 (调整年龄,随访16.4年) 基线时有关参数对存活状况的影响 (调整年龄,随访16.4年) 参数 卒中死亡(n=95) 其它原因死亡(n=1601) 存活(n=6381) DM (%) 12.6 9.7 6.2 男 Smokers(%) 58.4 69.2 45.2 性 SBP mmHg 159.7* 150.3 DBP mmHg 94.0* 98.3 91.2 Tc mmol/L 7.2 7.1 6.8 Anti HT Tx(%) 12.6 9.7 6.2 BMI kg/m2 26.4 26.0 26.0 DM (%) 38.3 12.5 4.1 女 Smokers(%) 17.2 18.0 10.9 性 SBP mmHg 158.9 * 153.8 145.0 DBP mmHg 96.8 * 93.6 89.2 Tc mmol/L 6.6 6.7 6.6 Anti HT Tx(%) 26.5 27.1 26.4 BMI kg/m2 27.7 27.1 26.4 Stroke 1996;27:210-215 Endothelial Dysfunction in Diabetes Diabetes Mellitus Hyperglycemia Insulin resistance Excess Free Fatty Acids Oxidative stress Pkc Activation Receptor for Advanced glycation End product (RAGE) Activation null ENDOTHELIUM  Nitric Oxide  Nitric Oxide nitric Oxide  Activation of NF-kB  tissurer factor Endothelin-1  angiotension II  PAI-1 Angiotensin II  Activator of Activator protein-1  prostacylin Vasconstriction Inflamation Trombosis Hypertesion Release of chemokines Hyperglycemia vascular smooth Release of cytokines platelet activation Muscle cell groth expression of cellular adhesion molecules decreasd fibrinolysis Atherogenesis Antiathetosclerosis Therapy in Diabetes Antiathetosclerosis Therapy in Diabetes Dyslipedemia Hypertesion statins FAD ACEI ARB TZD Athrosclerosis Diuretic B-B CCB Hyperglycemia Platelet Insulin Resistance and aggregation Ins Mt TZD SU Aspirin Non-Su Clopidogrel Secretagogues Ticlopidine Medical Therapy of hypertensionMedical Therapy of hypertension Indication Drug mg/d Type F-U Event NNT DM and HT Captopril 50-100 2 9.0y stroke 27 DM and HT Atenolol 50-100 2 9.0y Stroke 27 Dm and HT Captopril 50-100 2 9.0y DM related death 20 DM and HT Atenolol 50-100 2 9.0y DM related death 20 DM HT LVH Losartan 50-100 DM 4.7y Total death 17 DM+1 CVD RF Ramipril 10 DM 4.5y CVD death MI 22 stroke DM+1 CVD RF Ramipril 10 DM 4.5y CVD death, MI 14 Cr>1.4mg/dl JAMA 2002;287:2570-2581 Syst-Eur结果显示 降压治疗降低 糖尿病患者脑卒中效果更显著 Syst-Eur结果显示 降压治疗降低 糖尿病患者脑卒中效果更显著 危险性下降 糖尿病 非糖尿病 死亡 -64 -14 心血管事件 -68 -31 脑卒中 –86 -42 Tuomolehto J et al;1999 Stroke risk reduction (PROGRESS)Proportion with event 95% CI 17 - 38% P<0.0001PlaceboActive*0.20 0.15 0.10 0.05 0.0001234Follow-up time (years)28% risk reductionStroke risk reduction (PROGRESS)*Active: Coversyl 4 mg ± NatrilixReference: Lancet 2001; 358: 1033-41LIFE: 糖尿病亚组 – 总死亡率LIFE: 糖尿病亚组 – 总死亡率0612182430364248546066研究月份患者比例 %校正后危险性降低 = 39%; p=0·002 未校正危险性降低 = 40%; p=0·001L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010 中风 中风氯沙坦阿替洛尔校正后危险性下降 24.9%, p=0.001 未校正危险性下降 25.8%, p=0.0006研究月份0612182430364248546066Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性中风发生首次事件的患者比例(%) LIFE: 糖尿病亚组 – 首要综合终点和 分终点事件 (n=1195) LIFE: 糖尿病亚组 – 首要综合终点和 分终点事件 (n=1195) 0.511.5氯沙坦占优势 阿替洛尔占优势危险率 (95% CI)综合终点心血管死亡脑卒中心梗总死亡终点事件2429911691167事件数L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010 LIFE: 有关结论 LIFE: 有关结论5 年的他汀药物治疗显著地预防了下述 “主要血管事件”: 每1,000名有心肌梗塞病史的患者预防 100位 “ ” 其他冠心病患者 80位 “ ” 中风史患者 70位 “ ” 其他外周血管疾病患者 70位 “ ” 糖尿病患者(年龄>40岁) 70位 不论胆固醇水平(或年龄、性别或其他治疗)L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010 成年糖尿病伴高血压 启始治疗及目标 成年糖尿病伴高血压 启始治疗及目标 收缩压 舒张压 目标 <130 <80 行为治疗(最多3个月) 130-139 80-89 然后加用药物治疗 行为治疗加药物治疗 >/=140 >/=90 Diabetes Care 2002;25:199-201Proportion and RR of CHD & Ischemic Stroke by LDL-C Quartiles (male, age 35-64, adjusted for age, smoking, BMI and SBP)Proportion and RR of CHD & Ischemic Stroke by LDL-C Quartiles (male, age 35-64, adjusted for age, smoking, BMI and SBP)LDL-C level (mmol/L)Relative risk (RR)Frequency distribution (%)LDL-C level (mmol/L)Medical Therapy of DyslipidemiaMedical Therapy of DyslipidemiaIndication Drug,mg/d DM(%) F-U Event NNT ACS TC<6.98mmol/L Atorva. 80 23.2 16wk Death MI Stroke 38 Stable CAD TC(I) Simva 20-40 100 5.3y CVD death MI 4.4 STABLE cad TC(-) Prava 40 100 5.0y CVD death MI 13 CA bypass Stable CAD TC(-) Gemfibrozil 25 5.1y Stroke MI 23 HDL-c(D) 1200 Diabetes Mellitus Simva 40 100 5.0y CHD Stroke CA 14 revascularization NNT indicates number needed to treat to avoid 1 event throughout the follow-up period (I) Increased; (D) Decreased; (-) average. JAMA 2002;287:2570-81 调脂治疗对脑卒中的影响 (Meta Analysis) 调脂治疗对脑卒中的影响 (Meta Analysis) 一级预防 他汀 下降LDL(%) 样本量 事件/ 千人年 Sheperd et al P 26 3302 3.2/2.8 Salonen et al P 29 224 6.0/3.0 Mercum et al P 22 151 00/00 Furberg et al L 28 431 1.4/00 二级预防 PMSGCRP P 26 530 113/00 Pitt et al P 28 206 3.3/00 Crouse et al P 28 75 132/4.4 Jukema et al P 28 450 9.6/2.2 Sacks et al P 32 2081 75/502 Blankanhom L 32 134 00/00 Waters L 29 165 00/6.1 4S S 38 221 7.6/5.6 Crouse et al Arch Intern Med 1997;157:1306-1310 HPS（辛伐他汀): 主要结论 HPS（辛伐他汀): 主要结论去除不依从的患者, 每天服用舒降之40mg治疗，证实安全地降低心脏突发事件、中风和血管重建的危险性至少达1/3 5 年的他汀药物治疗显著地预防了下述 “主要血管事件”: 每1,000名有心肌梗塞病史的患者预防 100位 “ ” 其他冠心病患者 80位 “ ” 中风史患者 70位 “ ” 其他外周血管疾病患者 70位 “ ” 糖尿病患者(年龄>40岁) 70位 不论胆固醇水平(或年龄、性别或其他治疗) 全球数以百万患有相关疾病 全球数以百万患有相关疾病地区 冠心病 卒中 糖尿病 巳发展的市场经济地区 8.2 9.5 37.9 前社会主义国家 5.8 4.4 11.0 印度 6.6 2.7 18.1 中国 4.5 7.4 10.3 其他亚洲仅岛屿 2.4 2.3 13.0 非洲撒哈拉 1.1 1.3 3.9 拉丁美洲/加勒比海 2.0 1.6 11.2 中东 3.3 1.6 13.0 世界总合 34.0 30.9 118.3 改变对脑卒中的认识 改变对脑卒中的认识 疑惑 事实 脑卒中是不能预防的 大部分脑率中可以预防 脑卒中不能治疗 脑卒中需要紧急治疗 脑卒中只发生在老年人 脑卒中可发生在任何人 脑卒中康复仅在其短期内 脑卒中康复要持续一生 Steoke Smart News Letter Englewood,Co ,National Stroke Association 1994’11(1):1糖尿病防治的新策略糖尿病防治的新策略强调在控制血糖的基础上,全面综合防治心脏血管危险因素： 严格控制血糖 严格控制血压 纠正血脂异常 抗血小板功能的药物应用 减轻胰岛素抵抗 肥胖处理 戒烟 null2型糖尿病控制目标血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(calculated) 空 腹： 4.4–6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹： 4.4–8.0 ≤10.0 >10.0 <6.5 6.5–7.5 >7.5 <130/80 >130/80– ≥140/90 <140/90 男性： <25 <27 ≥27 女性： <24 <26 ≥26 <4.5 ≥4.5 ≥6.0 >1.1 1.1–0.9 <0.9 <1.5 <2.2 ≥2.2 <3.0 2.5–4.0 >4.0 Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Droup(3rd ed) 2002理想 尚可 差 小 结 小 结 巳知高血压是脑卒中最重要的危险因子。 糖尿病则增加了高血压和脑卒中的危险性。 糖尿病巳成为脑卒中死亡的显著独立的危险 因子,其相对危险性超过收缩压丶胆固醇和 吸烟。 在糖尿病脑卒中患者中,缺血性明显多于出血 性脑卒中,其中,中丶小梗塞多,多发病灶常见。 综合防治相关的危险因素,降低糖尿病脑卒中 所获得的益处有时较非糖尿病人更显著。 null