临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2007年8月第21卷第16期 · 721·
·l临床研究·
后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断
吴子明1 张素珍1 刘兴健1 陈艾婷1 冀飞1 杨伟炎1 韩东一1
[摘要] 目的:通过2组病例分析,探讨后循环缺血单发性眩晕(PcIV)与偏头痛性眩晕(MV)的鉴别诊断。
方法:选取眩晕门诊MV患者60例和PCIV患者64例,分析其临床的特征性
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现。检查方法包括:后循环缺血
(PCI)的高危因素检查、眼动检查和高刺激率听性脑干反应(ABR)检查及头颅MRI。结果:64例PCIV患者,血
压异常29例;血脂或(和)血糖异常14例;血管超声异常37例;突然起身眼前发黑或头晕14例;高刺激ABR异
常22例;4例头颅MRI异常(腔隙梗死)。60例MV患者,运动病45例,运动敏感20例,畏光或(和)畏声32例,
偏头痛45例,眼动异常16例,MRI异常3例,高刺激ABR异常40例。高刺激ABR在PCIV和MV的阳性率分
别为34%(22/64),67%(40/60)。结论:MV平均年龄小于PCIV患者。MV患者女性发病多于男性(2.75:
1.oo),PCIV性别比例差异减小(1.46:1.oo)。MV的运动病、运动敏感、发作时畏光或(和)畏声是与PCIV的
重要鉴别点;PCIV的主要特点包括血压、血脂或(和)血糖异常、动脉硬化等。前庭功能检查不能作为鉴别的依
据;头颅MRI对于鉴别诊断有一定的帮助,高刺激ABR不能作为PCIV与MV的鉴别点,但对与其他类型眩晕
的鉴别有一定意义。前庭功能检查无助于PCIV与MV的鉴别诊断。
[关键词]眩晕;后循环缺血;偏头痛;椎底动脉供血不足
[中图分类号] R764.34[文献标志码]A [文章编号]1001—1781(2007)16一072卜03
DifferentialdiagnOsisbetweenVertigoOfposteriorcirculation
ischemiaandmigrainousVertigo
WUZimi729ZHANGS乱z矗P咒Li“Xi咒力i口咒CHENAi£i咒g
JlFeiYANGWeiynnHAND0ng了i
(Departmentof0tolaryngologyHeadandNeckSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,theO—
tolaryngologyInstituteofChinesePLA,Beijing,100853,China)
Abstmctobjective:Toanalyzetwogroupsofpatientswithmigrainousvertigo(MV)andvertigoresulting
fromposteriorcirculationischemia(PCIV)andinvestigatethedifferentialdiagnosisbetweenthem.Method:There
were60patientswithMVand64patientswithPCIV.C1inicaltestsincludehighriskfactorsofposteriorcirculation
ischemia(PCI),cerebralMRl,oculormotionandhighstimulatingrateABR.R鹤ult:Among64patientswith
PCIV,29hadabnormalbloodpressureand14hadabnormalbloodfatand/orpathoglycemia;37hadabnormalityin
cervicalvascularultrasound;14sufferedfromamaurosisordizzinessuponfastgettingup.Twentytwohadabnor—
malhi曲stimulatingrateABRand4hadcerebrallacunarinfarctioninMRI.Asfor60patientswithMV,45suf—
feredfrommotionsckness;20weresensitivetomotion;32hadphotophobiaand(or)phonophobia;45hadmi—
graine;16hadabnormalocularmotionfunction;3hadabnormalcerebralMRIand40hadabnormalresultsin
highstimuIatingrateABR.ThepercentageofabnormalhighstimulatingrateABRinMVandPCIVwere53%
(22/42)and67%(40/60)respectively.C∞I邺ion:ThemeanageofMVisyoungerthanthatofPCIV.Femaleis
morepronetoMVthanmale(2.75:1.OO);thesexdifferenceinPCIVislesser(1.46:1.OO).Motionsickness,
motionsensitivity,photophobiaand(or)phonophobiaareprincipaIdifferentialhighlightstoMV.Themajorchar—
acte“sticsofPCIVincludeabnormalbloodpressure,abnomalbloodfat,pathoglycemiaandarteriosclerosis.Ves—
tibularfunctiontestscouldnotserveasadiffrentialpoint;CerebralMRImightbehelpfultodifferentialdiagnosis.
TheresultsofhighstimulatingrateABRisnotadifferentialpointbetweenPCIVandMV,butitmightplayarole
indifferentiatingotherkindsofvertigo.
KeywordsVertigo;Posteriorcirculationischemia;Migrainousvertigo;Vertebrobasilarinsufficiehcy
急性发作性眩晕常见的疾病包括:良性阵发性
位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经元炎。这3种发
作性眩晕由于临床特征鲜明,临床鉴别诊断非常明
1解放军总医院耳鼻咽喉一头颈外科解放军耳鼻咽喉科研究
所(北京,100853)
通讯作者:吴子明(Email:zimingwu@163.com)
确。近年来,由于对偏头痛认识的深入,也由于摒
弃了椎基底动脉缺血(VBI)的临床诊断,确立后循
环缺血(PCI)的临床诊断,在临床上凸现单发性后
循环缺血性眩晕(PCIV)与偏头痛性眩晕(MV)两
者鉴别诊断的必要。所以,本文围绕PCIV与MV
的诊断与鉴别诊断,探讨这两类眩晕的临床诊断与
万方数据
· 722·
鉴别策略。
1对象与方法
1.1受试者的选择
选取2004年6月~2006年12月我科眩晕门
诊的患者。MV60例,其中,男16例,女44例;平
均年龄34.5(8~62)岁。PCIV64例,其中,男26
例,女38例;平均年龄56.9(34~75)岁。
1.2MV的诊断
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
肯定的MV诊断依据Neuhauser等阻3标准:
①中度以上的发作性眩晕;②按照国际头痛协会头
痛分类委员会的关于偏头痛的诊断标准∞3;③至少
2次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状:偏头痛性
头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆;④排除
其他病因。可能的MV诊断依据Neuhauser等阻3
的标准:①至少1次中度以上的发作性前庭症状;
②至少满足下列条件之一:按照国际头痛协会头痛
分类委员会关于偏头痛诊断标准符合偏头痛;眩晕
发作时出现偏头痛;偏头痛加重的因素可以加重眩
晕:特定的食物、睡眠差、激素改变;抗偏头痛治疗
有效并除外其他疾病。
1.3 PCIV的诊断标准
根据2006年中国后循环缺血的专家共识∞3,
将单发性后循环缺血性眩晕的诊断标准确定为:缺
血事件相关的眩晕,但无大脑后部、脑干和小脑受
累的症状及体征,同时要求排除所有其他类型的眩
晕(其他类型的耳源性眩晕、低血压、偏头痛性眩晕
或精神性眩晕等);高刺激率ABR检查结果提示内
耳缺血;有后循环缺血的高危因素,如变位眼前发
黑或晕,血压、血脂、血糖、血管超声、MRI、高刺激
率ABR、视动等发生异常情况。
1.4检查方法与结果判定
高刺激率听性脑干反应(ABR)检查:高刺激率
ABR分别采用11.1Hz和51.1Hz的刺激率,并
比较两者工~V波潜伏期的差值,超过o.28ms
(包括o.28ms)为异常。前庭双温试验:受检者仰
卧头抬高30。使水平半规管处于垂直位,热水为
44℃,冷水为30℃,先用热水后用冷水分别测试双
耳共灌注4次。采用红外眼震记录仪记录并分析
眼震。冷热试验一侧水平半规管功能低下的标准
是一侧功能减低≥25%。
2结果
PCIV64例,其中血压异常29例;血脂或(和)
血糖异常14例;血管超声异常37例;突然起身眼
前发黑或头晕14例;高刺激ABR异常22例,阳性
率34%(22/64);10例患者行头颅MRI检查,4例
异常(腔隙梗死);前庭功能检查57例,冷热试验异
常23例,眼动检查异常33例。这些患者一般建议
其改变生活方式。药物方面包括:改善中枢供氧、
改善后循环缺血的药物(钙通道拮抗剂、银杏叶制
!g!!Q!!!!!!!!!!!!g!!旦塑!盟!!!兰!堡!竺堑!!!:垒!g!!!!!∑!!!!:盟!!!
剂、麦角胺类药物、倍它司丁类药物),一般都可有
满意疗效。
MV60例,其中运动病45例(25例家族史),
运动敏感20例,畏光或(和)畏声32例,偏头痛45
例(31家族史),半规管功能异常11例,VEMP异
常30例,眼动异常16例,MRI异常3例。高刺激
ABR异常40例,阳性率67%(40/60)。10例患者
接受头颅MRI检查,未发现异常。这些患者经过
食物调节、一般性药物治疗和针对偏头痛的治疗一
般可获良好疗效。
PCIV与MV鉴别要点:患者的一般情况:MV
平均年龄小于PCIV患者。MV患者女性发病多
于男性(2.75:1.oo),相比之下,PCIV女性与男
性比例差异减小(1.46:1.00)。临床表现:MV主
要的临床特点在偏头痛并非必备的条件,而运动病
(家族史)、运动敏感、发作时畏光或(和)畏声是其
有别于PCIV的重要鉴别点;PCIV的主要临床特
点包括血压异常、血脂或(和)血糖异常、血管超声
有动脉粥样硬化以及突然起身眼前发黑或头晕等。
实验室检查:实验室检查的结果譬如前庭功能检
查、高刺激率ABR不能作为鉴别的依据。头颅
MRI对于鉴别诊断有一定的帮助,PCIV患者可以
出现腔隙性梗死以及血脂或(和)血糖异常和血管
超声有动脉粥样硬化。高刺激ABR尽管不能作为
PCIV与MV的鉴别点,但对于MV和PCIV与其
他类型眩晕的鉴别有一定的意义。前庭功能检查:
冷热试验及眼动功能检查对鉴别PCIV和MV没
有帮助。
3讨论
2006年中国后循环专家共识组的专家发表了
中国PCI专家共识。这一共识的发表,对于临床缺
血性眩晕的诊断意义深远,对神经科医生如此,耳
科医生尤其是从事眩晕诊治的医生尤为如此。根
据这一共识,我们需要重新梳理临床诊断问题,尤
其是临床上的复发性眩晕,在排除梅尼埃病、良性
阵发性位置性眩晕后,可能遇到诊断的尴尬境地。
由于这些眩晕在临床上为单发的眩晕,一般不伴有
其他异常,I临床上这类眩晕占有很大的比例,因此,
需要对这类眩晕进行明确诊断。以往,这类患者在
就诊时,无论是在神经科、骨科还是耳科,最常见的
检查是颈椎平片、MRI、脑血流多普勒检查,较为普
遍的错误是认为颈椎骨质增生,压迫了椎动脉,引
起了椎基底动脉供血不足,但研究发现,与颈椎疾
病有关的眩晕很少“3。诊断观念的误差带来大量
的误诊、误治。
以往,这类单发性眩晕在排除MV后往往考
虑VBI这个概念,现在这一概念需要用PCI的概
念来替代。那么如何界定PCI?PCI有如下发病
机制和危险因素:①动脉粥样硬化是PCI最常见的
万方数据
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2007年8月第21卷第16期
血管病理表现;②栓塞是PCI最常见的发病机制;
③高危因素包括:年龄、性别等不可调节因素,以及
个人生活方式和高血压糖尿病等病变。需要强调
颈椎骨质增生不是PCI的主要原因,以往认为转头
或转颈可使骨赘压迫椎动脉,导致PCI,由于前庭
核对缺血敏感,进而产生头晕或眩晕。这种以假设
代替证据的模式直接导致VBI诊断的混乱,这一
点已经证实。3。
PCIV的临床表现有:①发作性的头晕、视物
模糊或成双影,口周、颜面或肢体麻木、偏身或四肢
无力,可伴有后枕部疼痛、恶心或呕吐、行走不稳或
站立不能;②常见的后颅凹体征包括声音嘶哑、饮
水呛咳、构音或吞咽障碍、偏盲、眼球运动障碍、
Horner综合征、中枢或周围性面瘫、单侧听力减
退、眼球震颤、肢体偏瘫或四肢瘫、交叉性的感觉减
退、肢体或躯干共济失调、四肢腱反射亢进或不对
称、单侧或双侧病理反射等;③目前,VBI的诊断有
泛化的倾向,中老年人出现头晕和(或)眩晕发作后
常被诊断为VBI,其中包括良性位置性眩晕、颅内
压增高或脑积水所致的头晕,阻塞性睡眠呼吸暂停
低通气综合征患者出现的头昏沉,精神性头晕等均
被误认为是PCIV的临床表现。3。
近来,人们逐渐认识到偏头痛和眩晕的密切关
系¨~1¨,并提出MV这一疾病。首先,临床的病例
对照研究发现偏头痛和眩晕之间的相关性n∞。据
报道,MV至少占眩晕门诊患者的7%。’1“。目前,
国际头痛协会并未对MV进行全面的分类啦3。
MV的病理生理仍是猜测,MV是一种前庭源性的
综合征。神经耳科学检查发现,MV有异质性。多
数患者的眼动体征说明中枢或外周性前庭功能障
碍。在MV发病的急性期可见严重的垂直性位置
性眼震明3。另一项研究发现急性期有中枢或外周
性前庭功能障碍,但后来均可消失邙3,也可见凝视
性眼震。目前认为MV主要影响脑于和小脑,累
及外周者相对较少。MV的前庭症状包括自发性
眩晕、位置性眩晕和运动敏感。患者的症状存在异
质性,自发性眩晕出现率为21%~83%盯’8’1¨,位
置性眩晕为17%~65%凹J¨,头晕和运动敏感发生
率为31%~77%∞3。MV经常在鉴别诊断中被忽
略,有时与良性阵发性位置性眩晕也很相似。偏头
痛的症状需详细询问,患者一般不会主动告知。在
眩晕发作中出现偏头痛的情形很少“’1”。
MV发病的假说是根据偏头痛的病理生理衍
变而来:①偏头痛的先兆可能与扩散性抑制在临床
上等位,眩晕是基底动脉性偏头痛先兆最常见的症
状。因此,扩散性抑制对脑干结构的影响可以解释
MV的短时发作∞3;②内听动脉痉挛可以解释偏头
痛的外周前庭与听觉症状。2、;③功能性影像学
(PET)在偏头痛急性发作期可见脑干向兰斑核和
· 723·
背缝神经核的投射激活的现象,说明这些神经结构
与偏头痛的发作有关。朝。
现在面临的问题是,临床上很多患者仅仅表现
为复发性单发性眩晕,除了眩晕外,并不伴有其他
异常神经体征,这类眩晕主要鉴别是偏头痛相关的
眩晕和累及前庭系统的一过性缺血,由于目前我们
还无法对内耳血管进行客观检查,对内耳血管是否
有硬化还无法了解,所以,不能根据这一点进行诊
断。但是,由于高刺激率ABR对内耳系统缺血的
诊断有一定的特异性,可以在排除偏头痛性眩晕和
其他眩晕的基础上,对PCIV做出诊断。所以,根
据目前PCI的专家共识似应将内耳系统缺血纳入
其中,使其更加全面、完备。
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万方数据
后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断
作者: 吴子明, 张素珍, 刘兴健, 陈艾婷, 冀飞, 杨伟炎, 韩东一, WU Ziming, ZHANG
Suzhen, Liu Xingjian, CHEN Aiting, JI Fei, YANG Weiyan, HAN Dongyi
作者单位: 解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科解放军耳鼻咽喉科研究所,北京,100853
刊名: 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
英文刊名: JOURNAL OF CLINICAL OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY
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本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_lcebyhkzz200716001.aspx