抑郁的神经生物学基础

null疼痛和抑郁： 抑郁的神经生物学 疼痛和抑郁： 抑郁的神经生物学 演讲 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 演讲内容情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标 欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效 演讲内容演讲内容情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标 抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因Adapted from: Murray CJ, Lopez AD. Science 1996;274:740-743.躯体疾病患者中抑郁的患病率躯体疾病患者中抑郁的患病率Evans DL, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 4):40-55. Evans DL, et al. Depress Anxiety. 1996;4(4):199-208. 0102030405060中风帕金森病癌症心肌梗死类风湿关节炎糖尿病艾滋病% 病人多种躯体症状可提示抑郁多种躯体症状可提示抑郁*躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻); 头痛; 关节或肢体疼痛; 背痛; 腹痛; 胸痛; 性功能障碍/冷淡; 其他. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.初诊患者 (N=1,000)0 to 1 (n=215)2 to 3 (n=225)4 to 5 (n=191)6 to 8 (n=230)9 (n=139)0102030405060708090躯体症状数目*Prevalence of disorder (%)精神障碍情绪障碍疼痛症状与抑郁高度相关疼痛症状与抑郁高度相关01020304050正常状态抑郁症 (MDD)% 频率肢体疼痛背痛关节痛胃肠道疼痛头痛其他疼痛Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. N=18,980慢性疼痛比例随着抑郁症状增加慢性疼痛比例随着抑郁症状增加Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. 010203040506070258抑郁症状数目% With CPPCs c2: p<.00115个研究中心显示 抑郁症心理和躯体症状的平均数目15个研究中心显示 抑郁症心理和躯体症状的平均数目Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. 心理症状数量SantiagoRio de Janeiro1.0Groningen ParisSeattle0.5VeronaShanghaiNagasaki0.0 0.5躯体症状的数量1.01.5Ibadan 0.01.52.0BangaloreMainzBerlinManchesterAnkaraAthens演讲内容演讲内容情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标 5-HT和NE在人类大脑中通路5-HT和NE在人类大脑中通路边缘系统额叶皮质蓝斑核 (NE 起源)中缝核 (5-HT 起源)杏仁核海马Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003. 下行5-HT 通路下行 NE 通路5-HT和NE在突触间隙的水平: 健康人vs.抑郁症5-HT和NE在突触间隙的水平: 健康人vs.抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT 再摄取载体NE 再摄取载体Theoretical Representation5-HT和NE介导主要功能5-HT和NE介导主要功能很多功能在一定程度上由两者共同调节： 包括抑郁的核心症状，如情绪和焦虑，以及疼痛抑郁症:下行通路中5-HT和NE活性降低抑郁症:下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号Theoretical Representation抑郁的症状学抑郁的症状学大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。 由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。 这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。Adapted from: Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383. Blier P, Abbott FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. Verma S, Gallagher RM. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.Descending Pathway上行通路下行通路Theoretical Representation演讲内容演讲内容情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标 全球抑郁症的诊治现况全球抑郁症的诊治现况Montano CB. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):18-37. Andersen SM, Harthorn BH. Med Care. 1989;27(9):869-886. 抑郁患者没接受治疗接受治疗66%34%确诊 50%未检出50%就诊于 综合医院65%就诊于 精神专科35%(11%)抑郁发作的DSM-IV-TR诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准抑郁发作的定义是下列症状中存在至少 5 项，且持续至少 2 周: 情绪低落 对几乎所有活动丧失兴趣或快感 体重或食欲显著改变; 失眠或睡眠过多; 精神运动性迟滞或激越; 疲乏或精力缺失; 无价值感或罪恶感; 难以集中注意力; 自杀意念 症状 不符合 混合发作的标准 (无躁狂或轻躁狂症状) 症状 必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的显著的烦恼或损害 症状 并非物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致 症状 并非离丧所致American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:356.情绪低落或兴趣丧失中至少存在一项除情绪低落和兴趣丧失以外，必须具有9项所列症状中的至少5 项抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准 “基本障碍是心境或情感的改变” “绝大多数其他症状继发于情感的改变” “情感障碍是主要特征” “一些患者强调躯体症状（如疼痛）多于精神症状（悲伤情绪）抑郁患者的躯体主诉抑郁患者的躯体主诉1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-741. 69% 躯体症状31% 其他 一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中， 躯体症状是 69% 患者自诉的唯一就诊原因1 另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现” (躯体主诉)2 慢性疼痛症状与抑郁的共病比例慢性疼痛症状与抑郁的共病比例N=18,908 Ohayon MM, Schatzbery AF. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(1):39-47抑郁的躯体症状: 降低抑郁的诊断率抑郁的躯体症状: 降低抑郁的诊断率Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.医生对抑郁/焦虑障碍的诊断率77%22%0102030405060708090100心理症状为主诉躯体症状为主诉对临床医生的建议对临床医生的建议希望神经科医生遇到以疼痛为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情绪症状 临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状 选择合适的患者，给予最恰当的治疗抑郁症：治疗阶段抑郁症：治疗阶段Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. 无症状的有效缓解12 周4-9 月1 年以上症状综合征复燃痊愈复发维持期巩固期急性期治疗阶段XXX 疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度 疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度正常人群，完全没有抑郁 边缘抑郁 轻度抑郁 中度抑郁 重度抑郁 难治性抑郁Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关nullFava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关临床治愈的定义为 HAM-D17 总分  7 VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善躯体疼痛改善≥50% （n = 77）躯体疼痛改善<50% （n = 49）临床治愈的患者% （9周研究）无残留症状的临床治愈患者 可降低抑郁症复发风险无残留症状的临床治愈患者 可降低抑郁症复发风险在获得临床治愈抑郁患者中(采用研究用诊断标准评估) 伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍 伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍Judd LL, et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.躯体症状是妨碍获得临床治愈的 主要障碍之一躯体症状是妨碍获得临床治愈的 主要障碍之一 抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状 注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状 Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 1171-1180疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI TreatmentARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818抑郁症诊断和治疗的进展抑郁症诊断和治疗的进展Nierenberg AA, Wright EC. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (suppl 22) : 7 -11抑郁症的治疗目标已经从有效提高到临床治愈临床治愈 = 改善社会和躯体功能临床治愈 = 改善社会和躯体功能Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:423-428. *p<.001SF-36 Mean Scores69.970.675.879.964666870727476788082躯体功能社会功能部分有效临床治愈*64666870727476788082随着抗抑郁诊断和治疗的进展随着抗抑郁诊断和治疗的进展临床上需要疗效更强的双重作用药物以期达到 更高的临床治愈率 快速缓解症状 有效治疗抑郁症相关的躯体症状(尤其疼痛性躯体症状) 同时具有较好的安全性和耐受性 结 论结 论精神和躯体不是独立存在 抑郁和疼痛常常同时存在 两者之间相互影响 疼痛应包括在“抑郁症症群”定义内 所有主诉疼痛的患者应该询问是否有情绪症状 伴有疼痛的抑郁患者… 对SSRI类药物疗效较差 (但不是 SNRIs) 可能会影响患者的预后 平衡高效的5HT/NE再摄取抑制剂 能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状 (尤其是疼痛性躯体症状)