袁浩教授论治股骨头缺血性坏死的学术特点

名老中医 经验菁华 袁浩教授论治股骨头缺血性坏死的学术特点 广州中医药大学( 510405) 周正新1 袁浩教授从医 40 余载, 长期潜心研究股骨头缺血性坏 死,积累了丰富的经验, 形成了独到的学术思想, 创立了独特 的理法方药和中西医一体化体系。作者从师学习,受益匪浅, 感受颇深。现总结如下,以馈读者。 1 从/瘀血0定论股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死是常见骨坏死疾病之一。临床上常见 的病因有外伤、长期大剂量使用激素、酒精中毒等。中国传统 医学称/ 骨蚀0 ,根据肾气学说、气血学说、经络学说, 将其发病 机制归纳为肾阴不足,精髓亏乏, 髓减骨枯, 肾阳不足, 温煦失 职,气血不达髓骨, 骨失温养;外力所伤, 骨断筋损,气滞血瘀, 脉络瘀阻,骨失所养; 外邪入侵或湿热郁结, 脉络闭阻, 筋骨失 养。袁老将传统中医药理论与长期临床和科研的丰富经验相 结合形成了自己独特的理论。袁老认为股骨头缺血性坏死其 病机虽然为肾元不足、气滞血瘀和湿热蕴结, 但关键是气血不 畅,瘀血内阻, 血脉不通。无论是外伤、饮食、七情所伤, 还是 感受邪毒, 其共同的病机是瘀血内阻, 血脉不通。外力所伤, 骨断筋损, 气滞血瘀; 七情饮食所伤, 酿湿生痰, 痰湿蕴结, 害 清为瘀,或感受邪毒, 阻滞经络, 血行不畅。如5灵枢#百病始 生篇6谓: / 湿气不行, 凝血蕴里而不散 ,津液涩渗, 着而不去, 而积皆成矣0 ; 而肾元亏虚,气血不足, 则气不行血,血行不畅。 正如5医林改错6曰: / 元气既虚, 秘不能达于血管, 血管无气, 必停留为瘀0。也就是说, 不论什么原因,最终导致瘀血内阻, 血脉不通。/ 瘀血不去, 新血不生0, 骨缺血失养而发生坏死。 2 从/瘀血0定论的现代医学基础 不论是什么原因导致的股骨头缺血性坏死, 其病机关键 是股骨头血液供应障碍112。这种观点正是袁老从/ 瘀血0定论 的基石。激素性股骨头缺血性坏死的发病机理尚未完全明 了,目前主要有脂肪栓塞学说、血管血栓学说、静脉瘀滞学说 和骨内高压学说。骨坏死血液供应中断是多因素综合作用的 结果, 但导致血液供应中断的最后通路被认为是血管内凝 血122。造成血管内凝血的因素主要有血流瘀滞、高凝状态和 内皮损害。血栓素A2 ( TXA2)和前列环素( PGI2 )之间的平衡对 调节血小板功能、血管张力及血栓形成起重要作用。近来研 究132 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明, TXA2PPGI2 失衡、血管内皮细胞功能改变与血瘀证 实质相关。当血管内皮细胞功能受抑制时, PGI2 合成减少和P 或TXA2 产生增多, TXA2PPGI2 比值增高, 两者失衡, 使纤溶系 统及血小板等功能紊乱, 产生血管内凝血, 从而产生/ 血行失 度,血脉瘀阻, 导致血瘀0。袁老认为脂肪栓塞与血管血栓两 种病理机制是相互关联的。皮质内固醇激素大量应用后引起 的高脂血症,脂肪分解, 血中的游离脂肪酸增多, 同时合并血 内或骨内前列腺素 E2 的增多, 引起血管内皮细胞膜的损害和 骨内小血管炎症,容易引起血管血栓; 而血管血栓形成之后, 1 2001级博士 血管径变窄, 血流瘀滞, 脂肪栓子更容易沉积于管壁, 加重脂 肪栓塞。股骨头缺血性坏死发病的不同阶段所表现出的高脂 血症、高粘血症、静脉瘀阻和骨内高压等病理现象与中医学 / 瘀血内阻,血脉不通0的观点相吻合。国内贺西京等142的实 验研究亦表明长期使用大剂量激素可引起高脂血症,脂肪肝, 形成脂肪栓子, 血管栓塞, 从而形成/ 瘀血0 , 最终引起股骨头 缺血坏死。王新生等152认为血液流变学异常在激素引起的股 骨头缺血性坏死发病中起重要作用。因为股骨头软骨下血管 与软骨下平面呈垂直行走并扩展为血窦, 然后折转 180b终止 于骨静脉。因此, 高粘滞血液在该处血流缓慢, 引起局部缺 血。缺血使局部低氧和酸中毒, 血小板凝聚,血管内凝血, 在 不伴有血栓形成的情况下即可引起血管闭塞, 导致股骨头缺 血性坏死。骨髓内压增高使髓内血窦、毛细血管和小静脉受 挤压, 导致股骨头内静脉瘀滞。股骨头微循环障碍造成的缺 氧又引起髓内组织渗出、肿胀, 加重髓内高压而形成恶性循 环, 最终导致股骨头缺血而发生坏死。袁老曾对一些股骨头 缺血性坏死患者作髓内压测定, 83%以上患者显示髓内压升 高, 而骨髓静脉造影 20 例则显示全部存在髓内静脉瘀滞, 髓 外静脉多数不显影; 94例患者作血液流变学检查, 24% 超过正 常范围。因此, 袁老的/瘀血0论完全符合现代医学理论。 3 立足/瘀血0辨证与辨病相结合 袁老认为/ 瘀血0存在于股骨头缺血性坏死的始终, 但在 不同阶段, 不同程度地夹杂肾虚、湿阻、痰热。因此,袁老根据 股骨头缺血性坏死的病因、病机及临床特点, 提出了/ 瘀血0型 为主型同时伴随 2 种亚型: ¹ 痹证型:多以长期服用激素伴有 免疫性疾病者常见, 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强 直性脊柱炎等。多因素有痰湿, 或感受寒湿,久蕴化热, 痹阻 经络所致。º 肾虚型: 分为肾阴亏虚和肾阳不足。肾阴亏虚 多见于小儿股骨头坏死, 由于先天肾阴不足,生髓失职, 骨失 所养而坏死; 肾阳不足多见于老年人骨质疏松或骨关节病, 由 于温煦失职, 骨失温养所致; 或见于先天肾阳不足, 又嗜酒食 者,由于酿湿生痰, 阻滞经络, 气血运行不畅所致。袁老还根 据股骨头缺血性坏死不同阶段/ 瘀血0程度的不同, 再结合 X 线、ECT表现和手术所见将主型/ 瘀血0 型分为 4 型: ¹ 缺血 型: X线表现为大块或全头密度增高, ECT 呈现大块/ 冷区0是 缺血坏死的早期表现,手术所见死骨坚硬, 机械强度好,呈/ 干 性0坏死; º 郁血型: X 线表现为密度减低或囊性改变, ECT 呈 现核素浓集/ 热区0, 死骨如豆腐渣样, 呈/ 湿性0坏死; » 混合 型: 介于两者之间, ECT 呈现大片/ 热区0中含有相对/冷区0 , 可以是中晚期坏死表现; ¼增生硬化型: X线为股骨头增生硬 化、变形, ECT 呈现在头负重区及关节间隙区浓集/ 热区0 , 但 比郁血型低, 为晚期表现。其中, 缺血型瘀血最重, 混合型次 之, 郁血型最轻。袁老的/ 瘀血0分型法, 抓住了疾病的本质, 实现了辨证与辨病的有机结合,丰富了中医辨证思维内涵, 对 指导临床治疗具有非常重要的意义。 #56# (总 376) 中医正骨 2003 年 6 月第 15卷第 6 期 4 立法活血化瘀强调辨证施治 袁老基于/瘀血0为主的病机认识, 提出活血化瘀为主的 治疗原则。因为/ 血不活, 则瘀不去0 , / 瘀血不去, 新血不生0。 活血化瘀能够使气血流畅,改善全身血液流变状态, 从而消除 股骨头内/ 瘀血0 ,为坏死的股骨头修复提供良好的血液供应 环境。再者 ,气血通畅, 肾得以营养,肾旺则骨长;津液得以运 行,才能防止/ 津聚为痰0、痰阻经络和害清为瘀。袁老根据辨 证施治的原则,以活血化瘀为主, 研制出系列良方妙药, 辨证 与辨病相结合, 分期分型论治, 灵活运用。早期治宜活血通 络,药用活骨丸加通络丸, 血瘀为主加鳖虫、蜈蚣、穿山甲、三 七等;气滞为主加香附、郁金、石菖蒲等。中后期治宜行气活 血、补肾壮骨,药用活骨丸加强骨丸。痹症型治宜祛风除湿, 舒经通络,药用通络丸。偏湿热者加二妙散、赤芍、丹皮、 莶 草等;偏寒湿者加制附子、细辛、桂枝、干姜等。肾虚型治宜补 肾壮骨,药用强骨丸。偏肾阴虚者加西洋参、何首乌、白芍、鸡 血藤等;偏肾阳虚者加淫羊藿、肉桂、制附子等。更为可喜的 是袁老发掘民间三代祖传中药验方, 以南方热带草药为主要 成分研制的生脉成骨胶囊, 经临床和实验研究证实能够有效 地防治股骨头坏死。袁氏系列方药的问世, 显示了中医药治 疗的强劲优势,为广大患者带来了前所未有的福音。 5 贯彻整体观念改良血管束植入术 整体观念是中医理论的精髓之一。人体是一个统一的整 体,整体和局部是相互联系、相互影响的,整体的病变影响局 部;反之, 局部的病变可影响局部。袁老在长期临床和科研工 作中,认识到股骨头坏死是全身性疾病的局部表现, 尤其是非 创伤性股骨头坏死,如高脂血症、高粘血症、高凝状态等均是 全身性表现,正因为这些全身性表现导致股骨头的局部病变, 即/ 瘀血0、缺血和坏死。中药(内服 )作用的机理总的来说是 通过调理全身病变而达到治疗局部病变的效果。但是若股骨 头坏死范围较大、硬化或发展到后期, 进入不可逆阶段, 全身 病变已不明显,此时单纯中药治疗, 药物很难直达病所, 或疗 程漫长。袁老基于这种认识, 改良了经典的/ 引经0 手术 ) 血 管束植入术, 开辟了治疗股骨头坏死的新途径。该手术的作 用在于改善静脉回流、降低骨内压和重建或改善股骨头血液 供应。应用中药治疗的同时,使用血管束植入术,可以引药直 达病所, 整体治疗与局部治疗相结合, 弥补了中医药治疗的不 足, 提高了疗效,缩短了病程。 6 中西医结合主张保髋治疗 股骨头坏死的治疗不外乎分为保留髋关节的治疗 (简称 保髋治疗)和人工关节置换术两种。股骨头坏死以青壮年多 见, 而人工关节置换术,并发症多, 寿命有限, 价格昂贵,因此, 难以为病人接受。袁老认为采用药物或其他 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 促进血管修 复或再血管化, 使坏死股骨头得以较完善的修复,以保留一个 形态和功能基本正常的股骨头, 是治疗股骨头坏死的关键所 在。袁老在 Ficat 分期的基础上将第 Ô期分为 Ô、Õ、Ö 期, 根 据病人年龄、体质、病因、病变阶段以及临床 X线分型灵活选 择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。Ñ、Ò期可单纯用中药治疗; Ó、Ô期可采用血管 束加肌骨瓣植入术; Õ期采用股骨头成形加血管束植入术; Ö 期则采用头臼成形加血管束植入术。对于中青年晚期患者肢 体短缩过多, 可行骨盆截骨延长术。袁老在中西医结合治疗 的基础上, 为了更好发挥中医特色, 采用中药外敷、熏洗、理 疗、按摩等方法最大程度地恢复髋关节功能。袁老倡导的保 髋疗法使很多患者避免了人工关节置换术或延迟其手术年 龄, 是治疗股骨头坏死的理想方法。 7 参考文献 1 朱通伯,戴克戎。骨科手术学。北京:人民卫生出版社, 1998; 1862 2 Jones JP. Intravascular coagulat ion and osteonecrosis. Clin Orthop 1992; 277: 41 3 陈云波,王奇,赖世隆。从血管内皮细胞功能改变看血瘀证实质与 活血化瘀机理。中国中医基础理论医学杂志 1996; 2( 1) : 37 4 贺西京,毛履真,王坤正,等。肾上腺皮质激素引起股骨头缺血坏 死机制的实验研究。中华骨科杂志 1992; 12(6) : 440 5 王新生,许振华,陈正苍,等。激素性股骨头缺血性坏死发病机理 的实验研究。中华骨科杂志 1995; 15(3) : 168 ( 2002-08-27 收稿 2002-11-06 修回) 诊治失误案例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 巨大胫后神经鞘瘤误诊 1例 贵州省贵阳白志祥骨科医院( 550001) 郑永江 患者, 女, 64 岁, 农民。因左小腿无痛性包块 2 年于 2001 年10 月 31 日就诊。患者 2年前偶然扪及左小腿有一蚕豆大 小包块,无红肿热痛, 故未予重视, 因包块渐大而来诊。入院 检查左小腿下段可扪及一鸡蛋大包块 ,皮温不高, 位置深在, 质韧,边界清楚, 推之能动,无压痛及波动感, 左下肢感觉运动 正常。X线片未见骨质改变征象。诊断为左小腿软组织囊 肿。 治疗 常规术前准备后, 于腰麻下行囊肿切除术。切开 皮肤皮下筋膜,纵行钝性分离小腿三头肌, 剥离包块周围粘连 组织,见包块表面有伞状白色筋膜束缚, 术者未轻易切除, 继 续沿着筋膜两端探查, 见伞状筋膜于包块汇为一束, 仔细检 查,此部位正是胫后神经走行区, 伞状筋膜实为胫后神经纤维 束,包块为胫后神经鞘瘤, 而非软组织囊肿, 小心完整剥离出 包块, 约 5cm @ 5cm 大小, 院外冰冻切片活检, 证实为神经鞘 瘤。术后患者足底外侧痛觉略有减弱, 考虑为术中剥离神经 纤维损伤引起, 未作特殊处理。随访半年, 感觉恢复正常。 讨论 神经鞘瘤是源于神经鞘细胞增殖引起的良性周围 神经肿瘤, 男女无差别, 好发于较大的周围神经 ,骨盆内的骶 丛及坐骨神经也可发生, 胫后神经少见, 一般大约 3~ 4cm。 本例如此巨大神经鞘瘤罕见, 国内报道极少。本例之所以误 诊为软组织囊肿, 除与两者在临床表现上极为相似,此部位少 见有关外。最根本的原因在于接诊医生询问病史不详细, 查 体不全面。其实术后追问病史,患者包块虽无压痛,但久压包 块足底有麻木感, 基于此点, 即便不能确诊, 也应该考虑与神 经有关。由于疏漏了这条极为重要的临床资料 ,考虑疾病的 范围缩小了, 轻易作出软组织囊肿诊断。术中又无法检查束 缚筋膜的性质, 如果常规切除粘连筋膜, 或者钝性剥离的力度 强大, 对神经都是巨大损伤, 而这种损伤,许多都是不可逆的, 将造成不可挽回的损害,此教训值得同行重视。 ( 2002-11-19 收稿 2003-01-27 修回) #57#中医正骨 2003 年 6月第 15 卷第 6 期 (总 377)