CT引导下经皮肺活检对肺内占位病变的诊断价值

CT引导下经皮肺活检对肺内占位病变的诊断价值 CT引导下经皮肺活检对肺内占位病变的诊 断价值 中国临库l薹学2006年2月第13卷第1期ClinicalMedica1JournalofChina,2006.Vo1.2,No.1151 ? 论着? CT引导下经皮肺活检对肺内占位病变的诊断价值 余世庆黄晓英张祖贻蔡德巍 摘要目的:tg讨CT引导下经皮肺活检法对肺内占位病变的诊断价值和安全性.方法:采用CT引导下经皮肺活检法对 119例肺内占位病变进行穿刺活检,分析其敏感性,确诊率,并发症及相关因素.结果:穿刺病理确诊为恶性肿瘤79例,经 手术及临床观察确诊恶性肿瘤5例,良性病变共35例灵敏度为94.0%(79/84),特异度1000A(35/35),假阴性4.2(5/ 119),无假阳性,总确诊率为95.8(114/119).术后气胸发生率16.0(19/119),咯血发生率2(j.2%(24/119),血胸及脑 梗死发生率均为1,7%(2/119).结论:CT引导下经皮肺活检法相对安全,易行,确诊率高,对肺内占位病变确诊具有重要 意义. 关键词cT引导下经皮肺活检;肺占位;诊断 中圈分类号R814.42文献标识码A TheDiagnosticValueofcr-~deaPercutaneousLungBiopsyofLungLesionsy 【,ShiqingHUANGXi— aoyingZHANGZuyi,eta1.DepartmentofRespiratory,NantongRichHospital,Nantong226 000 AbstractObjective:ToevaluatethediagnosticvalueandthesafetyofCT-guidedpercutaneou slungbiopsyof1ung nodules.Methods:D~tasof119caseslungnoduleswhounderwentCTguidedpercutaneouslungbiopsywerestudied.Thesen— sitivitywithdiagnositieaccuracyandcomplicationswereanalyzed.Results:Thereweretotal84caseofmalignanttumorand35 casesofbenignlesion179casesofmalignanttumorand35CaSeswithbenignlesionwerediagnosedbyCT-guidedpurcutaneous lungbiopsy.5caseswerediagnosedthroughclinicalobservationoroperation.Thediagnositicsensitivityandaccuracywere 94.0(79/84)and100(35/35)respectively.Falsenegativerateandfalsepositiveratewere4.2and0respectively. Theoverallaccurateratewas95.8(114/119).Incidenceofpost-biopsypneumothorax,hymoptysis,thoraciccavitybleeding andcerebra? nfarctionwere16.0(19/119),20.2%(24/119),1.7%(2/119)and1.7%(2/119)respectively.Concit~ion: CT-guidedpercutaneouslungbiopsyisrelativelysafeandhashighdiagnositicaccuracyinlunglesions. KeyWordsCT-guidedpercutaneousiLungbiopsy;Diagnosis 随着介入放射学科的发展,经皮肺活检已普遍应 用于临床.它不仅对于常规痰脱落细胞检查或纤维支 气管镜检查难以确诊的病例有着重要价值,还可以获 取满意的病变组织以明确病理组织学分型,这对于指 导疾病的治疗,尤其是肺部肿瘤的综合治疗,提供了重 要依据].本文报告我科2002年7月~2004年10月 间,对119例肺内占位病变CT引导下行经皮肺活检的 结果. 1资料与方法 1.1一般资料 男性76例,女性43例,年龄17~89岁(平均年龄 58岁),均为住院病人.病灶直径5,110mm(平均直 径34rD_wt,直径?3Cm者83例),距胸膜距离0,80 mm(平均34mm),合并C(JPD52例,同时有其他脏器 恶性肿瘤者6例. 1.2活检方法 1.2.1器械美国G-E公司HiSpeed螺旋CT机,日 本1'SK软组织切割式活检针(16G,18G,20G). 作者单位:江苏省南通瑞慈医院呼吸科,病理科,江苏南通 226000 1.2.2术前准备1)术前常规检查,包括胸部X片或 CT片,血常规及出,凝血时间,肺功能,血气分析,心电 图等;2)术前反复研究胸部X片,CT片,初步选择最 佳进针途径及穿刺体位;3)向患者详细交代手术中的 注意事项,解除患者的心理负担,训练屏气呼吸,争取 患者的配合. 1.2.3具体操作根据术前拟定的进针途径确定病 人体位,CT扫描确定穿刺途径,尽量选择胸壁至病灶 最短路径,避开骨骼,血管及肺大疱,叶间裂等,测量进 针点至病灶的距离和进针角度.常规消毒,铺巾,局 麻,CT导引下刺入理想病变组织后激发活检针钳取标 本(刺破胸膜时嘱患者于吸气末屏气配合).术后立即 复查CT,了解有无出血和气胸征象,及时处理.术毕 卧床休息,第2天常规复查胸片以再次确定是否有气 胸发生 1.3统计分析方法 1.3.1恶性肿瘤诊断标准1)穿刺或手术病理证实; 2)临床证实病变进展或有其他部位转移.良性病变的 阳性标准1)穿刺或手术病理证实;2)临床观察或治疗 后病变缩小或消失;3)随访12--24个月病变稳定l2j. 1.3.2气胸因素分析采用病例对照研究,根据文献 152Clinica1Medica1JournalofChina,2006.Vo1.2,No.1中囿临床廛学2006年2月第 13卷第1期 资料嘲选择年龄,性别,病变的大小,性质和部位,穿刺 针通过肺组织长度,是否合并COPD为分析变量.穿 刺针口径,穿刺次数因存在选择偏倚(近胸膜病灶多选 用粗针多次穿刺以提高阳性率),故均未列入研究因素 中.根据术后胸片或CT分为气胸组和非气胸组,进行 单因素统计分析. 1.3.3统计学处理定量资料应用,检验;定性资料 应用检验.检验水准a=0.05. 2结果 2.1穿刺切割次数1,6次,平均3.2?1.2次. 2.2病理结果本组穿刺病理报告恶性肿瘤79例,其 余4o例经手术确诊为肺癌2例(其中1例为小细胞未 分化癌,1例为腺癌),经临床观察确诊为恶性肿瘤3 例,良性病变为35例( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1,表2).综合本组对恶性病 变的阳性预测值为1009,6(79/79),阴性预测值为 87.5(35/40),灵敏度为94.09/6(79/84),特异度1009/6 (35/35).总确诊率为95.8(114/119),假阴性率 4.29/6(5/119),无假阳性. 表1恶性病例病理结果 病理类型例数() 鳞状细胞癌 腺癌 小细胞未分化癌 未分类癌 类癌 腺鳞癌 胸膜恶性问皮瘤 血管肉瘤 18(21.4) 42(50.oH) 5(60) 14(166) 1(1.2) 2(24) 1(12) 1(12) 合计 衰2良性病例病理结果 病理例数() 炎性假瘤 结核瘤 肺脓疡 神经鞘瘤 曲菌球 其他未明类型良性肿瘤 12(34.3) 14(40.0) 3(8.5) 1(2.9) 1(2.9) 4(11.4) 合计 2.3并发症气胸发生率16.0%(19/119),3例有气 急症状,予胸腔抽气或闭式引流后缓解,其余均为少量 气胸,都自行吸收;分析影响气胸发生率的因素(见表 3),主要与病变大小(P<0.05),穿刺针通过肺组织的 长度(P<0.05)及有无合并COPD(264,P<0.005)有 关,而患者的年龄,性别以及病变的性质,部位对气胸 发生率的影响无统计学意义.本组咯血发生率为 20.29/6(24/119),其中恶性肿瘤为14.3(12/84),良性 病变为34.3%(12/35),尤以结核瘤咯血发生率最高为 57.19/6(8/14),良恶性病变咯血发生率有显着差异(P <0.05).咯血量均<100ml,仅4例咯血量大于30 ITll,经止血对症治疗后缓解.血胸2例(1.79,6),1例经 胸腔穿刺抽出血性液体150ml;另1例引流血性胸液 750ml,予止血,输血等对症治疗后痊愈.并发脑梗死 2例(1.7),均未遗留后遗症.本组未出现空气栓塞, 呼吸衰竭等并发症,无一例死亡. 表3影响气胸发生率的因素 注:.为t值,其余为值. 3讨论 3.1CT引导下经皮肺活检的优点 对于肺内孤立性占位,CT引导下经皮肺活检是一 种简便易行,相对安全有效的活检技术.裘敏剑等 比较CT引导下经皮肺活检与开胸肺活检在诊断价值 上相当,但前者与开胸肺活检,胸腔镜肺活检相比,明 显具有创伤小,费用低的优点.肺部病变经穿刺活检 后有近半数患者可避免开胸手术,胸腔镜检查和改变 原定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .本组中有多例炎性假瘤及结核瘤患者 因及时行CT引导下经皮肺活检后明确诊断,免除了开 胸肺活检.而对于肺部肿瘤患者,尤其是?期以上已有 明显转移的肺癌,先行经皮肺活检明确病理诊断,对于 指导包括放,化疗在内的综合治疗具有重要意义【2]. 经纤维支气管镜肺活检(TBU3)虽然并发症少,为 靠近纵隔病灶及肺气肿患者首选.但对某些部位的病 灶,如上叶尖段/尖后段,胸膜下<2cm的小病灶, TBLB阳性率低.而靠近胸膜3Cr;1以内的,尤其是与 胸膜相连的病灶适合CT引导下经皮肺活检,明显具有 阳性率高,并发症少的优点. 经CT引导下经皮肺活检较经X线或B超引导下 经皮肺活检在阳性率和并发症上有明显优势,特别是 当肺部病灶与心脏及大血管关系复杂,或位于心脏后, 纵隔旁时_1]. 3+2穿刺方法与阳性率 文献报告CT引导下经皮肺活检的敏感性在 67,97,特异性909/6,100,诊断准确性74, 99,对于直径>2cm的恶性病灶敏感性则更高.本 组中恶性病变的敏感性94.09/6,特异性1009/6,总确诊 率为95.89/6,与文献相符. 我们体会穿刺方法中影响阳性率的主要因素有以 下几点:1)穿刺次数及所取标本穿刺次数不应为影 响阳性率的直接因素,而应取决于穿刺所取标本是否 满意.尤应注意避免穿刺肿瘤中心坏死组织或周围肺 中国临库压擘2006年2月第13卷第1期ClinicalMedicalJournalofchi 衄,2006.Vo1.2,No.1153 不张,炎症部位].本组5例假阴性病例中,有2例是 因穿刺取材于肿瘤外周肺不张组织,另有2例为坏死 组织.术前行增强CT扫描有助于鉴别之.原则上在 不增加并发症的前提下,尽可能的多取组织,这对于良 性病变的确诊尤其重要.穿刺时有病理医师在场观察 大体标本是否符合标准则更好.2)穿刺的定位对于 靠近胸膜,较大的病灶,可于准确定位标记后直接穿刺 (sF需CT再次扫描确认穿刺针是否在病灶内),一般不 影响准确性,而操作者可免受放射线照射;而对于距胸 膜较远,直径较小的病灶,由于受呼吸幅度的影响较 大,容易出现进针偏移,此时合适的体位,最短的进针 路径,患者的呼吸配合以及进针后再次CT确认都很重 要.合适的体位首先应保证最短的进针路径,其次,对 于需从背部进针的病例,特别是合并COPD的老年患 者,选择侧卧位较俯卧位具有相对呼吸平稳,耐受固定 体位时间长,咯血时不易发生窒息等优点,有利于患者 的配合.另外,我们通过改变卧位或手的位置,使多例 原来认为被肩胛骨或肋骨挡住不能穿刺的病灶得到顺 利活检.3)病灶大小一般认为病灶大小会影响阳性 率,但也有资料_4]否认.本组中只有1例假阴性病例 病灶直径<2cm.我们认为,不可否认病灶直径小,可 导致取材困难,并发症较多,阳性率下降;但对于较小 病灶,取材时更易得到全层组织,而避免只取到坏死组 织或肺不张,周围炎症组织导致假阴性.4)并发症 穿刺时发生气胸常可导致进针偏移;病灶出血也使病 理诊断困难;另外并发症也常是中断穿刺的原因.因 此掌握熟练的穿刺技术,尽量避免并发症的发生,是穿 刺是否成功的基本保证.5)同一病灶可多点穿刺,多 发病灶可同时分别穿刺,尽可能多的取材,能提高阳性 率,降低假阴性率. 总之,穿刺病理结果一定应结合临床,如报告为出 血,坏死和非特异性炎症应注意假阴性可能,可选择再 次活检,手术或随访观察.而报告为结核瘤,炎性肉芽 肿,曲菌球等则真阴性可能性大. 3.3并发症及防治 气胸是经皮肺活检最常见的并发症,文献报告发 生率在1O,25,也有高达379/6的报道.一般认为 气胸发生与穿刺次数,经过肺组织长度,是否合并 C0PD,穿刺针口径等有关[3州.本组资料显示气胸 发生率为18.9%,研究相关因素主要与病灶大小,穿刺 针通过肺组织长度和是否合并COPD有关,与年龄,性 别及病变性质,部位无明确相关,与文献报告一致.一 般认为病灶大小是影响气胸发生的因素,可能与病灶 小时活检难度加大,胸膜穿刺次数增加有关.黄振国 等[3]统计对不同大小病灶,当胸膜穿刺次数相同时其 气胸发生率是相近的.我们体会,对直径小,位置深, 容易发生气胸的病例,尽量选择技术熟练操作者,选用 口径小的穿刺针,精确定位,减少了穿刺次数,可减少 气胸发生率.穿刺路径越长,穿刺路径中有肺气肿,肺 大泡,显然气胸发生率高.因此选择最短穿刺路径,避 免经过肺大泡,肺纤维化组织,可减少气胸发生率.术 后卧床减少活动,有助于减少迟发性气胸的发生. 文献_1.报告咯血发生率在5,109,6.本组良性 病变尤其是结核瘤咯血发生率明显偏高,可能与结核 慢性炎症,血管增生,以及结核空洞壁内血管瘤形成有 关.咯血防治主要应注意避免窒息的发生.术前建议 常规增强CT扫描,排除肺血管瘤,以及了解穿刺路径 中的血管分布情况.偶有患者术中可能出现见血昏 厥,因此术前消除患者紧张心理,训练患者咳嗽反应, 有助于防止咯血时窒息的发生.对估计易发生咯血的 病例,应尽量选择侧卧位,手术时建议留置静脉通路, 咯血时鼓励患者主动咳嗽吐血,及时应用垂体后叶素 等止血药物.同时穿刺现场备有包括气管插管在内的 完善的抢救设施必不可少. 本组中出现血胸,脑梗死各2例,文献中罕有报 道.前者考虑与穿刺损伤肋问血管有关,防治血胸应 注意避免穿刺时刺破肋问血管,术后严密观察血压等 生命体征,一旦发生应积极予止血,输血,肋问插管等 保守治疗,必要时应及时开胸手术.2例脑梗死均为老 年患者(>6O岁),都发生于咯血后,考虑与咯血后患者 精神过度紧张,脑血管痉挛有关.因此,术前对情绪紧 张患者可适当应用安定等镇静剂,有助于防止心脑血 管意外的发生,也有利于患者的配合,保证穿刺的顺利 进行. 总之,CT引导下经皮肺活检法定位准确,阳性率 高,相对安全可靠,是肺部占位性病变的重要诊断方法 之一. 参考文献 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