腹壁疝开放手术治疗操作的一些建议

腹壁疝开放手术治疗操作的一些建议 老年医学与保健2009年第15卷第5期GeriatrHealthCare,2009,Vo1.15.No.5 ? 述评? 腹壁疝开放手术治疗操作的一些建议 马颂章 【中图分类号】R656.24【文献识别码】A[文章编号】1008-8296(2009)一05-257—03 DOI:10.3969Q.issn.1008—8296.2009.05.001 1当前腹壁疝开放手术需要改进的原因 Awad”在2005年发表了一篇关于腹壁疝手术后 复发的文章,参与的作者有对疝和腹壁外科有杰出贡 献的世界级知名学者R,Stoppa,KLeBlanc,RJFit— zgibbonsJr,CJphilip等.文章复习了MEDLINE自 1966年以来的相关文献(有8个排除标准),包括了 119个病例组,共8822例,其中手术后复发的437 例.但可以进行复发机制研究的,有较完整的临床资 料者151例(34.6%).资料显示Inlay修补共997例 中127例(12.7%)术后复发,故建议在有新的研究 进展之前暂不使用这种手术方式.Awad对引起腹壁 疝修补手术失败的技术原因进行分析,详见表1. 表1腹壁疝修补手术后失败的技术原因分析(依Awad) 失败原因分析复发例数 线结之故 创伤 遗漏的疝 缝线断裂 补片失败 补片和健康组织重叠不够 补片侧方固定处脱落 补片固定小当 腹内压增加 感染 使用补片不当 Awad又分析了各种手术方法的失败率,详见表2 表2各种手术方法失败率分析(依Awad) 作者单位:100020北京,首都医科大学附属北京朝阳医院普外科 马颂章教授 腹壁疝修补手术后主要的复发机制是(1)不适 当的补片固定;(2)补片与健康组织的重叠不够,导 致侧方的补片固定点脱落.以上两点加上补片感染占 复发的75.7%.在Awad”文章中.Stoppa认为复发 的重要原因是来自各方的牵攥力集中HIll方固定点上, 他推荐补片在侧方要有确定的范围与健康组织重叠. 补片应该尽可能的大,因为治疗的目的是使补片与腹 壁层具有面对面的黏连愈合,而不是缘对缘地黏连愈 合.补片周围的固定要穿透腹壁,这样可以保持补片 在原位.这与修补腹壁疝的补片是固定在相对易曲折 和柔软的凹面上有关,不像固定在坚实的骨盆腱膜上. Klinge旧从1995年开始的1070例患者中有77 例再手术.复发的中位时间是21个月.他分析腹壁 疝复发主要发生在补片的边缘,提示补片与健康组织 重叠不够,他认为腹壁疝的各种技术的临床经验累积 到今天所达成的共识是所使用的补片应该足够大,所 有方向的补片超过缺损缘5cm是必须做到的(MAN— DATORY).按照腹壁肌纤维的生理弹性,要把补片 承受弹性主要方向安置在切口的纵形方向.这样做是 为了确保与腹壁生理伸展能力一致和防止补片的头端 或尾端收缩,而且缝合闭锁前腱膜(筋膜)是必须和 必不可少的. 兹举例如下: 处理不当的实例1——使用补片不当 男性,63岁.1O个月前因肾盂癌做肾切除和输 尿管切除,取左侧肋下腰切口和左下腹倒八字切口, 手术后一个半月出现左下腹切口疝.肾手术后3个月 做左下腹切口疝修补手术,使用修补腹股沟疝的 KUGEL补片做腹膜外修补.手术后2个月切口疝修 补处复发,在全麻下再次手术,术中发现腹壁缺损大 小为8cmx12cm. 处理不当的实例2——修补部位不当(下腹部的 白线疝非常少见,实际为切口疝) 女性,52岁.2008年5月12日第一次手术为结 ? 257? ?l32372n 老年医学与保健2009年第l5卷第5期GeriatrHealthCare,2009,Vo1.15.No.5 肠部分切除,病人手术后腹部不适.医师检查记录左 下腹陈旧手术疤痕,皮下没有空虚感.腹部CT报告: 下腹部切口内壁见脂肪填充.再次手术为下腹部白线 疝缝合修补,手术后不到1个月局部出现肿物,术后 10个月再手术证实为切口疝,缺损为10cmx8cm. 处理不当的实例3——缝合修补和补片过小以及 补片的固定不规范 女性,60岁.阑尾手术后5个月出现切口疝.第 一 次使用7号丝线缝合修补.手术后1个月局部包块 重现,出现包块后2个月再次手术用10号丝线缝合, 同时在修补的浅面加一层超过缝合线2cm的补片修 补.不到3个月又复发,再次手术为6cmx6cm的腹 壁缺损. 结合文献报道和我们的临床实践,我们认为目前 开放修补腹壁疝在技术上存在以下的缺陷:(1)缺损 前筋膜不闭合或闭合不充分,失去了腹内压对补片冲 击力的另一层对衡覆盖层;(2)置人补片的大小不充 分,补片收缩或者移位导致复发;(3)补片缝 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 定 不到位以致出现补片横向位缝合处固定的脱落;(4) 不重视特殊解剖部位的补片大小和固定要求,导致补 片缘处的复发. 2改进手术技术的几点建议 2.1对原有缺损作适当处理,使用补片增强技术 用不可吸收的缝线采取连续缝合的方法以切口与使用 缝线1:4的比例缝合闭锁前腱膜(筋膜),既可以使 切口浅层有一层阻挡之力又可以使补片拉紧.如果这 层缝合有难度时,则要用腹直肌前鞘减张切口或者做 组织分离技术.使用组织分离技术在上腹部单侧游 离吖以达到5cm,脐部的单侧游离为10cm,耻骨上 域的单侧游离为3cm. 2.2要有充分的补片面积充分的补片面积是指使用 的补片面积要在腹壁缺损缘的各个方向上超过5cm, 也就是补片要和距缺损缘的正常腹壁组织至少重叠 5cm,英文把这样的重叠称为overlap.充分的补片面 积是手术成功的关键因素之一,表3提示了overlap 与复发具有相关性. 表3重叠面积与复发率的关系 文献作者片置金《i2病例数随数专 2.3要有全腹壁的缝合同定第一个开展腹腔镜修 补腹壁疝的LeBlanc指出仅仅使用螺旋钉或固定钉 ? 258? 来固定补片是不合适的,疝修补手术必须包括使用缝 合穿透腹壁的,确定的固定技术.JoelsCS吲也指出 不可吸收缝线的固定强度要显着大于任何金属的固定. van’tRietM嘲更具体地指出经腹壁的缝合张力强度 要大于金属固定钉强度的2.5倍. 在进行IPOM操作和Sublay操作时,补片的固定 至少要使用4—6针合成的不可吸收缝线的全腹壁固定, 然后在全腹壁固定线之间使用间断缝合或者固定钉加 针,以修复全腹壁固定线针脚之问的孔隙,这样加针 之问的问隔不能大于2cm,这是防止腹腔内脏器疝人 全腹壁固定针脚之间的空隙而致黏连或其他并发症所 必须的. 全腹壁固定的缝合方法见图1,图2. 图1全腹壁固定的缝合方法 图2全腹壁固定的缝合方法 2.4注意缺损周围的解剖特点,做确切的同定:较疑 难的和需继续讨论的几个临床手术问题 2.4.1上腹疝补片两侧超过半月线Kingsnorth指出, 当做上腹切口疝的Onlay操作时,如果疝缺损大于 10cm,则使用的补片的上下缘overlap要超过缺损缘 5cm,而补片的两侧缘重叠要超过10cm,要超过半月 线. 2.4.2上腹疝作Sublay时建议把剑突周围的脂肪三角 解剖游离出来,补片置在脂肪三角和剑突之间 剑突下的脂肪组织可以与剑突分离开.紧贴剑突分离 一 般不会损伤到其下的腹膜.补片实际是置入剑突和 胸骨下的腹膜前间隙.补片上端固定困难,可以缝合 固定于剑突及肋弓缘的筋膜组织. 老年医学与保健2009年第15卷第5期GeriatrHealthCare,2009,Vo1.15.No.5 2.4.3上腹正中切口疝,肋缘下疝或上腹横切口疝导 致切口上缘紧贴肋缘时建议作腹腔内补片修补技术 这样的切口疝建议使用IPOM手术方法.补片的上 缘要超过肋缘5cm到膈下肝前,用不可吸收缝线间断 缝合在膈肌缘,中线处可缝合固定在剑突上,在补片 与肋缘的接触处可以用可吸收缝线把补片与肌筋膜间 断缝合. 2.4一下腹疝修补时请注意半环线的解剖结构半环 线以下无后鞘,腹直肌鞘薄弱,容易疤痕性硬化,引 起腹直肌插入耻骨部附近的肌纤维萎缩,使耻骨裸露, 因此肌腱膜缺损延及到耻骨联合者常见.补片的大小 和固定是手术关键,在做Sublay修补手术时补片的置 入要深及超过耻骨联合到Retzius间隙,中线处的补 片固定在耻骨上,两侧可以固定在COOPER韧带上, 注意勿误伤周围血管,也可以用可吸收缝线固定在膀 胱前筋膜.在做IPOM手术时,补片的固定视具体病 例而定,补片置人到尽可能深处.补片可以用可吸收 线缝合在膀胱后腹膜和膀胱后筋膜上,在膀胱两侧避 开膀胱和注意输尿管人膀胱处,在髂血管内侧直视下 稍事分开骨盆腹膜后把补片用不可吸收缝线固定在耻 骨筋膜上,再缝合分离的骨盆处腹膜.也可把补片置 人子宫直肠陷窝(膀胱直肠陷窝),用可吸收线缝合 固定,有时固定在耻骨后(如同Sublay操作). 2.4.5腹股沟区域切口疝腹股沟区域切口疝多发 生于阑尾腹膜炎或妇科疾病行多次手术后.疝环下缘 由腰大肌,血管束和耻骨水平支构成.作Sublay时建 议补片的下缘要置入深到腹膜和骨盆之间的Cleavable ? 专家论坛? 间隙内. 参考文献 1AwadZ,PuriV,LeBlancK,eta1.MechamsmsofVentralHernia RecurrenceafterMeshRepairandaNewProposedClassification. JACoUSurg,2005,201(1):132—140. 2KlingeU,ConzeJ,KronesCJ,eta1.Incisionalhernia:open techniques.WOrldJSurg,2005,29:1066—1072. 3金中奎,马颂章.自体组织移植修补腹壁巨大缺损.外科理论 和实践,2oo5,1O(2):190—191. 4LeBlancKA,Boo血WV,WhitakerJM,eta1.Laparoscopic incisionalandventralherniorraphy:oHrinitial100patients.Her— ma,2001,5(1):41-45. 5JOelsCS,MatthewsBD,KercherKW,eta1.Evaluationof adhesionformation,meshfixationstrength,andhydroxyproline contentafterintraabdominalplacementofpolytetrafluoroethylene meshsecuredusingtimniumspiraltacks,nitinolanchors,and polypropylenesutureorpolyglactin910suture.SurgEndosc, 20o5,19(6):780—785. 6van’tRietM,deVOSVanSteeIlWijkPJ,KleinrensinkGJ,eta1. Tensilestrengthofmeshfixationmethodsinlaparoscopicinci— sionalherniarepair.surgEndosc,2002,16(12):1713—1716. (收稿日期:2009—09—25) 作者简介:马颂章,男,1939年出生.1962年浙江医科大学 医疗系毕业.曾于美国BROWN大学医学院SUMMIT医院老年外 科和普通外科,美国新泽西卅l疝治疗中心,美国得克萨斯MELTON 乳腺重建中心进修交流.现为首都医科大学附属北京朝阳医院普外 科主任医师,教授;美国强生公司外科l』缶床学院教授,美国疝学会 会员;中华外科学会疝和腹壁外科学组名誉组长;亚洲和太平洋区 域疝外科学会常务执行理事;国际疝和腹壁外科杂志,中华外科杂 志等多本杂志编委.主译《疝外科学》第五版,主编《现代疝和腹 壁外科手术图谱》;在国内外杂志上发表论着4O余篇.享受终身国 务院颁发的政府特殊津贴(政府特殊津贴第93349071号) (本文编辑:陈培莲) 认真对待腹股沟疝手术 治疗中存在的问题 唐健雄 [中图分类号】R656.21【文献识别码】A【文章编号】1008-8296(2009)一05—259—04 DOI:10.3969~.issn.1008—8296.2009.05.002 腹股沟疝是常见病,多发病,根据我国的流行病 学调查,其患病率在3‰,5%.,而在60岁及以上人 作者单位:200o4O上海,复旦大学附属华东医院普外科 唐健雄教授 群中的患病率可高达1%,5%.由此可推算出我国的 腹股沟疝的年患病人数有300万-400万.美国数据 显示,每年约有近百万人接受腹股沟疝的修补手术. 我国目前腹股沟疝无张力修补手术每年约30万例,而 ?259?