颅脑损伤的并发症及其处理

颅脑损伤的并发症及其处理 ? 472? 文章编号:1009—4237(2003}06—0472—03 刨伤外科杂志2003年第5卷第6期JTraumaSurg,2003,Vo1.5,NO.6 颅脑损伤的并发症及其处理 许民辉,邹咏文 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科,重庆400042) ? 讲座? 摘要:如果对脑外伤后发生的颅内,外并发症认识不足或处理不当,将直接影响病人的预后.常见的 颅内并发症包括颅内感染,出血和脑积水;颅外并发症包括肺炎,肺水肿,ARDS,消化道出血,电解质紊乱和 凝血病等.本文简要介绍上述并发症发生的原因及其处理. 关键词:颅脑损伤;并发症 中图分类号:R651.15文献标识码:A Complicationsofcraniocerebraltraumaandtheirtreatment XUMin-hui,ZOUYong-wen 【DepartmentofNeur~urgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042, China) Abstract:Thefavourableprognosisofcraniocerebraltraumacouldbedecidedbygoodmanagementofit scomplica? tions.Thecommonestcomplicationsofcraniocerebmltraumaaleintracranialhemorrhageandinfectio n,bydrocephalus, pneumonia,plulmonaryedema,ARDS,digestivetracthemorrhage,electrolytedisturbanceandeoagul opathy.Thearticle presentsagenemlyreviewonitscausesandtreatment. Keywords:craniocerebraltrauma;complication 在颅脑损伤的救治中,神经外科医生往往对急性期的处 理较为重视,而忽视病情稳定后发生的各种并发症.事实 上,颅脑外伤病人的主要死亡原因除了脑伤过重外,很大程 度上与出现各种并发症有关.因此,对颅脑损伤的并发症应 引起重视.本文就这一问题作一简要介绍. 1颅外并发症 1.1肺炎J头部外伤后易发生肺炎的原因:(1)昏迷 病人吞咽,咳嗽反射减弱或消失,气管内分泌物排出不畅; (2)胃内容物的吸人.有尸检发现720例死于神经外科疾病 的病人中,有12.5%吸人胃内容物,这种危险性置胃管者较 无胃管者高6倍.吸人pn<2.5的25IrIl胃内容物就可发生 严重的肺炎;(3)长期卧床导致肺活量减少,肺底部肺泡膨 胀不全;(4)严重头部外伤后肺实质有淤血,水肿等变化, 加之中枢性呼吸功能不全,换气不足;(5)急性期负氮平 衡.机体因消耗,脱水,高热致机体抵抗力减弱;(6)部分患 者年龄大,原有肺气肿,慢性支气管炎,头部外伤后更易发生 肺部感染;(7)医院感染,指气管插管后48小时后发热或插 管当时没有发生,以后才出现的肺炎.严重头部外伤患者需 要机械通气,正压呼吸的,持续3天后肺炎的发生率近35% , 7O%. 肺炎的治疗:对于昏迷病人应尽早行气管切开.雾化吸 人.及时吸痰,保持呼吸道通畅,吸氧,反复多次行痰培养和 血培养.根据药敏实验选择敏感抗生素,并注意厌氧菌感染 问题,如使用甲硝唑;病情允许者应保持头高位,防止胃内容 收稿日期.’2002—09—13;修回日期:2003—05—26 物吸人. 1.2呼吸系统其它感染【I7](1)胸膜感染:见于头部外伤 合并胸部损伤行开胸手术者.在一组前瞻性研究中,58例开 胸病人中未进行抗生素治疗者感染发生率为29%,而在开胸 前或后12小时使用抗生素者仅3%发生感染.提示若行开 胸手术,常规使用抗生素可避免或减少胸膜炎的发生.(2) 鼻窦炎:这是头部外伤后病人持续发热和白细胞增高的常见 原因之一,常见于经鼻插管和颅底骨折者,且多在拔管后自 愈.诊断:当病人持续发热和白细胞增高而无其它原因可 解释时,应考虑鼻窦炎的存在,Cr扫描可发现窦腔有气液平 面,穿刺抽出浓液可证实诊断并可做细菌学的鉴定.治疗: 应拔除经鼻的导管,使用抗生素,对于难治性的病人应行外 科引流. 1.3深静脉栓塞(DVT)和肺栓塞(PE)_8-10l大面积PE是 颅脑损伤病人常见死亡原因之一.大部分死于PE的病人其 栓子多来源于DVT,创伤病人中DVT发生率高达2o%,9_D% (诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 不同所造成的差异).脑外伤病人发生DVT的原 因主要是长期卧床未活动,而且这种危险性随着未活动时间 的延长而增加.在一组尸检研究中发现,伤后未活动<24小 时者DVT的发生率为3.2%,1,7天者为5.5%,>7天者为 18.6%.诊断:DVT最可靠的诊断是静脉造影,PE的诊断是 肺血管造影.治疗:一旦诊断明确,应采取全身抗凝治疗. DVT的预防有主张早期使用长统弹力袜和在出血危险性降 低后即伤后2,3天使用小剂量肝素.此外,PE也可因骨折 特别是长骨和骨盆骨折后脂肪人血所致.因此,当这类病人 发生呼吸功能不全时,应考虑到脂肪栓塞,当血或尿中发现 创伤外科杂志2003年第5卷第6期JTraumaSurg,2003,Vo1.5,NO.6 有脂肪时则可证实诊断.治疗包括早期机械通气,呼吸末正 压给氧(PEEP),早期骨折固定.有人主张使用激素和阿斯匹 林,在非致命性病人中,症状通常在3,4天后自行缓解. 1.4成人呼吸窘迫综合征(ARDS)_】其主要病理生理 改变为弥漫性肺损伤,肺微血管通透性增加和肺泡壁萎缩, 导致肺内血流分流增加和通气血流比值失调.临床表现为 严重的不易缓解的低氧血症.呼吸加快,窘迫,紫绀;血气表 现为低氧血症和代谢性酸中毒,X线胸片示双肺呈斑片状阴 影,边缘模糊,可融合成均匀致密毛玻璃样影.治疗:早期 机械通气,呼吸末正压给氧(PEEP),高浓度吸氧(通常> 50%),也有主张使用激素和肝素.尽管积极治疗,其死亡率 仍高达60%一70%. 1.5肺水肿I14J严重颅脑外伤后的医源性肺水肿常是 由于过量输液所致,心源性肺水肿多发生于老年人或有心脏 病患者.神经源性肺水肿多为严重颅脑外伤后,下丘脑功能 紊乱引起交感神经功能亢进,大量儿茶酚胺释放导致肺血管 收缩,由于肺动脉高压,肺毛细血管压力增加,损害肺毛细血 管,导致液体渗入肺内出现肺水肿.治疗:早期机械通气, PEEP.密切监测心输出量和肺毛细血管锲压,避免高热.有 主张使用受体阻滞剂. 1.6胃肠道并发症l17-]腐蚀性胃炎是严重颅脑外伤后 常见的胃肠并发症,发生率为74%,100%,80%病人伴有不 同程度的出血.其原因认为系胃酸过度分泌所致,虽然有人 发现腐蚀性胃炎的发生与脑损伤的严重程度密切相关,但胃 酸分泌的多少与颅内压的增高程度是否有直接关系并未被 证实;有人发现脑外伤发生胃粘膜病变患者的胃粘膜血流 量较对照组减少36%,而且没有胃粘膜病变者则粘膜血流量 无明显下降l】.奥美拉唑能显着预防应急性溃疡发展为临 床出血.治疗:包括维持正常的胃酸水平,同时还应避免全 身性血管收缩以维持正常的胃粘膜血流. 1.7水电解质紊乱E20,21颅脑外伤和颅内压增高病例发 生水电解质紊乱常是医源性的,多为过多使用脱水剂所致, 也可由于与水电解质平衡有关的激素分泌异常所致.如儿 茶酚胺的释放,肾血管收缩可导致水钠潴留,尿量减少, ACTH增高,使糖皮质激素释放增加,引起高血糖等.(1)低 钠血症:脑外伤后低钠血症最常见的原因是过量使用低张 性液体和抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH).SIADH的诊 断包括总血容量增加,血清钠<130retool/L,尿钠>80retool/ 24h和血清渗透压<270mmol/L.治疗方法是限制液体的入 量,难治性病人使用速尿(1mg/kg)静注后,可输3%盐水100 — 20Oral,速尿必要时可增加至500一l000mg/d.(2)高血 钠:常是血容量不足的一种表现,也可由尿崩症所致.其诊 断标准为血清钠>145mmol/L.尿崩症的诊断标准是比重< 1.003,尿量超过300ml/h.治疗:清醒病人可通过口服液体, 昏迷病人应严密监测血容量和电解质以作为补充液体的根 据.严重病人需使用垂体后叶素.出现尿崩症时常伴有1 项或数项垂体前叶激素的缺乏,常见的是生长激素和促甲状 腺释放激素,应予以注意. ? 473? 1.8创伤后凝血病J严重颅脑外伤后常见的凝血异常, 包括弥散性血管内凝血(DIC).其原因可能是由于损伤的脑 组织释放组织凝血激酶所致.检查应包括血小板功能,凝血 因子和出血时间等.治疗:输新鲜的冰冻血小板,血浆或浓 缩的凝血因子等. 2颅内并发症 2.1感染【一脑膜炎是头部外伤病人中枢神经系统最 常见的感染,且通常伴有颅底骨折.有一组报道颅底骨折病 人脑膜炎的发生率为22%;但也有一组报道160例颅底骨 折病人没有发生脑膜炎;另一组报道129例中仅有2例发生 脑膜炎.开放性凹陷性骨折也常伴发感染,据报道其发生率 为4%,10%,有脑室引流者高达11%.与脑室引流有关的 中枢神经系统(cNs)感染最常见的致病菌是凝固酶阴性链球 菌和革兰氏阴性杆菌.避免冲洗引流管和缩短开放通道时 间可减少感染的发生,根据大宗病例统计引流放置<5天者 其感染率为6%,而时间更长者为18%.发生脑膜炎后主要 表现为头痛,颈项强直,意识障碍.颈项强直是脑膜炎常见 的表现,但儿童,老年人或免疫抑制病人发生脑膜炎时可无 颈项强直.诊断:脑脊液(CSF)为炎性改变.治疗:取决于 感染的原因和致病菌.如CSF漏者应采取头高位,85%病人 漏口自行封闭在1周内,有人认为没有必要预防性使用抗生 素.对于那些CSF漏持续时间长者,也可采取头高位;腰池 CSF持续引流无效者,应手术闭合漏口.对于开放性凹陷性 骨折的治疗最主要的是彻底的清创,可减少感染的发生.若 发生了脑脓肿则采取手术引流或切除. 2.2迟发性颅内血肿[26,27]迟发性血肿通常发生于伤后 48小时内,发生率为2.6%一9.7%.既可发生于脑内,也有 少数发生于硬膜外.迟发性血肿的死亡率较高,一组66例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 死亡率为27.3%.诊断:伤后初期神经系统状况恶化 或颅内压(ICP)突然升高应高度怀疑是否为迟发性血肿,应 立即行头颅cr扫描,有主张对头部外伤后昏迷病人伤后12 , 24小时内应常规复查CT.治疗:行血肿清除术. 2.3创伤性脑积水[28有急,慢性之分.前者发生于伤后 2天内,发生率为10%一34%,系血块阻塞CSF循环通路所 致,病情凶险,死亡率高;后者见于伤后3,6周或6,12个 月,1年以上者少见,发生率为1%,8%,多系CSF吸收障碍 所致.诊断:对于清醒病人,依据进行性痴呆,步态不稳,扩 约肌功能障碍伴脑室扩大.对于昏迷病人主要依据影像学 检查诊断.脑积水引起的脑室扩大,脑室周围,特别是侧脑 室前角有水肿(戴帽现象),脑沟消失,Nil更有助于脑室周围 水肿的确定,这可与脑萎缩所致的脑室扩大相鉴别.治疗: 脑脊液分流术.大部分的病人术后神经病学状况可望得到 改善. 2.4创伤后气颅』开颅术后或颅底骨折后常见有颅内 少量积气,但一般会自行吸收.一组583例颅脑损伤病人中 21例有气颅.而张力性气颅则有占位效应,并可使神经病学 状况恶化,较少见,在累及副鼻窦的颅底骨折病人中发生率 约为8%,气体常积聚于额极处.张力性气颅的主要表现包 ? 474?创伤外科杂志2003年第5卷第6期JTraumaSurg,2003,Vo1.5,NO.6 括头痛,颈项强直,昏迷,视乳头水肿,无特异性症状,主要依 靠放射学检查诊断.治疗:可通过钻孔或已存在的颅孔穿 刺排气.如果病人有颅底骨折,常需要开颅确定和修补漏 口. 2.5血管并发症_加一32头部外伤后常见的血管并发症是 颈内动脉(ICA)损伤,包括动脉瘤,管腔狭窄或闭塞,内膜损 伤等.内膜损伤常致血栓性疾病.一组研究报道ICA创伤 性血栓预后不良,85%病人不是死亡就是遗留严重神经功能 缺失症状.创伤ICA瘤破入蝶窦可引起致死性鼻出血.通 过中颅底的骨折可致颈内动脉一海绵窦瘘,引起颅神经麻 痹.搏动性突眼,失明,偶尔可致蛛网膜下腔出血.主要依 据头部外伤后出现局灶性缺血体征,颅神经缺损,偏瘫或意 识障碍等并结合脑血管造影诊断.有人认为当有颅底骨折 存在时,神经缺失症状体征不能用CT证实的病变来解释时, 或是有迟发的神经缺失症状发作时,应怀疑脑血管的损伤. 治疗:主要取决于损伤的类型,如抗凝治疗,颅内外血管搭 桥,血管内治疗(溶栓,球囊或弹簧圈栓塞)等. 参考文献: [1]BernardSA,JonesBM,BuistM.Experiencewithprolongedinducedhy- pothermiainsevel~headinjury[J].CritCare,1999,3(6):167—172. 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