免疫血液学检查申请单

免疫血液学检查申请单免疫血液学检查申请单沧州市中心血站输血研究室记录编号:JL-SY-29 免疫血液学检查申请单申请单位名称科室联系人电话标本采集日期标本量:其中抗凝 ml，不抗凝 ml，送检日期姓名: 性别: 年龄: 民族: 科室: 住院号: 床号: 被检者概况临床诊断和主要症状: 有? 输血数次，血液制品名共单位，末次输血日期输血史血液制品名共单位，输血反应症状无? 有? 妊娠数次，流产次，存活子女数，目前妊娠周，妊娠史备注无? 甲基多巴类?，品名剂量服药 ...

免疫血液学检查申请单沧州市中心血站输血研究室记录编号:JL-SY-29 免疫血液学检查申请单申请单位名称科室联系人电话标本采集日期标本量:其中抗凝 ml，不抗凝 ml，送检日期姓名: 性别: 年龄: 民族: 科室: 住院号: 床号: 被检者概况临床诊断和主要症状: 有? 输血数次，血液制品名共单位，末次输血日期输血史血液制品名共单位，输血反应症状无? 有? 妊娠数次，流产次，存活子女数，目前妊娠周，妊娠史备注无? 甲基多巴类?，品名剂量服药天有? 青霉素类? ，品名剂量服药天药物史激素类? ，品名剂量服药天无? 其它? 品名剂量服药天 ABO血型: Rh血型: 其它血型: 抗体检查以往及本院的免疫直接抗人球蛋白试验: 总胆红素: 血液学检查记录血小板计数: 血红蛋白含量: 其它: ABO定型困难? Rh定型困难? 存在不规则抗体? 交叉配血不合? 存在的疑难问题输血反应可疑? 新生儿溶血病? 直接抗人球蛋白试验阳性? 其它申请单位具体要求: 注意:1、送检标本原则上至少要求患者不抗凝血10ml和 EDAT抗凝血10ml。 2、新生儿溶血病患者不抗凝血液至少3ml(抽取的血液标本直接放到普通塑料试管)，疑ABO以外不规则抗体引起的新生儿溶血病时请同时送父亲、母亲抗凝或不抗凝血标本各5ml。 3、请仔细填写本表，标签好血标本，申请单和标本同时送沧州市中心血站输血研究室，否则恕不接受检查。 4、因疑难配血项目关系到临床用血类别及我站血液出库问题，所以在输血研究室免疫血液学申请单的基础上特制定了输血研究室疑难配血申请单，疑难配血申请单位请填写《沧州市中心血站输血研究室疑难配血申请单》。沧州市中心血站输血研究室制表，电话:2209983 本记录输血研究室保存十年

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分类：医学

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