二甲医院等级评审标准与医院制度对照表

二甲医院等级评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与医院制度对照表 第一章、医院功能任务 标准条款 制度与要求 医院执业证 1.1.1 医院的功能、任务和规模规划 医院科室设备、人员梯队及设备 医院执业证 1.1.2 重点专科 重点科室专业技术水平 医院医技科室设置、人员编制与设备 临床科室一、二级诊疗科目设置 1.1.3 医院住院患者来院统计 医院门诊患者来院统计 保障基本医疗服务的相关制度和规范 1.2.1 完成边远地区医疗服务援助项目 开展或举办多种形式社会公益性活动目录 社会公益性活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖目录 社会满意度调查报告 住院医师规范化培训 1.2.2 《病种质量 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 》 1.2.3 《临床路径管理实施办法》 《流程设计与改进管理》 《临床诊疗规范(临床实践指导)》 《单病种质量管理标准》 《门诊预约挂号管理规定》 1.2.4 《门诊预约挂号流程》 《首诊负责制》 《门诊、急诊入院流程》 《急诊科患者危重分类及诊疗规定》 《患者优先优置规定》 《绿色通道规定》 《收入院优选流程》 《诊治过程等待、延迟主要项目处理程序》 《减少不同人群就诊障碍的措施》 《患者得到连续医疗服务程序》 《主诊医师负责制》 缩短患者诊疗等候时间措施 医院平均住院日五年统计分析 医技普通检查当天完成项目表 特殊检查缩短预约时间项目表 《药物管理和使用制度》 1.2.5 《临床药物管理制度》 《抗菌药物临床应用管理制度》 《处方管理制度》 《处方权限管理制度》 《医院处方点评制度》 《医院基本药物临床应用指南》 《医院基本药物处方集》 医师处方优先合理使用基本药物检查与分析报告 1.3.1? 院长目标责任制管理 医院年度工作计划 《医院感染管理委员会职责》 1.3.2 《传染病管理手册》 《医院感染暴发流行预警机制》 《接诊大量传染性患者的控制措施》 《传染病管理手册》 《常见传染病传染源、传播途径及隔离预防》 《医院感染防护管理制度》 对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施 门诊、住院诊疗信息登记 《传染病报告制度》 《诊疗和消毒隔离制度》 传染病管理检查及统计分析 《患者及家属健康教育组织管理》 1..3.3 《患者及家属健康教育方式》 《患者及家属健康教育规定》 《患者及家属健康教育内容》 《患者及家属健康教育计划》 《AMI康复管理暂行规定》 开展健康教育与健康促进、健康咨询公益性社会活动计划 医院禁止吸烟宣教和管理制度 《医院统计分析报告、 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 与管理制度》 1.3.4 医院数据管理与统计信息上报流程 医院统计信息报告问责制 《突发公共事件医疗救援预案》 1.4.1 《新闻发言人制度》 突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作资料(计划、总结、改进)。 医院应急管理组织和应急指挥系统 应急演练 医院各委员会及职责 1.4.2 后勤保障突发事件处理应急总预案 1.4.2.1? 《突发事件应急处理预案》 《突发事件应急处理操作规程》 《院内意外医疗事件紧急呼叫办法》 《规范和处理医疗中受试者损害及突发事件预案》 《应对突发公共卫生事件应急救治预案》 《防治突发传染病应急预案》 《医疗事故防范和处预案》 《院内医疗意外事件紧急呼叫办法》 《小型消防安全演练计划、地震及其他应急流程》 1.4.3 《防灾工作(各类预案)项目表》 《防泻水作业、防台风作业、防盗窃作业、防打架斗殴突发作业、防电梯困人作业》 《医患冲突应急处理预案》 《防“邪教”应急预案》 《地震应急处理预案》 《医患冲突应急处理预案》 《触电应急作业》 《破坏事件发生的应急作业》 《停电应急作业》 《照明系统失效应急处理预案》 《给排水应急处理预案》 《空调机组失效应急处理预案》 《应急电源失效处理预案》 《火灾应急处理预案》 《预防污水不达标排放处理应急预案》 《突发医用气体故障应急预案》 《生活用水污染应急预案》 《医疗气体应急预案》 《电生理检查高危检查项目应急预案》 《电生理科火灾预防和火灾发生应急预案》 《放射性污染应急预案》 《高风险医疗纠纷应急处理预案》 《造影剂副作用快速抢救应急预案》 《突发公共安全事件和危险化学品事故》 《应急救援演练实施预案》 《防治人感染高致病性禽流感预案》 1.4.3.1? 《医院风险管理框架》 灾害脆弱性分析表 医院主要突发事件及应对策略 各类应急预案目录 医院应急预案手册 节假日及夜间应急预案 1.4.3.2? 《触电应急作业》 《破坏事件发生应急作业》 《停电应急作业》 《照明系统失效应急处理预案》 《给排水应急处理预案》 《应急电源失效处理预案》 《空调机组失效应急处理预案》 《火灾应急处理预案》 《预防污水不达标排放处理应急预案》 《突发医用气体故障应急预案》 《生活用水污染应急预案》 《医疗气体应急预案》 《电生理检查高危检查项目应急预案》 《电生理科火灾预防和火灾发生应急预案》 《放射性污染应急预案》 《高风险医疗纠纷应急处理预案》 《造影剂副作用快速抢救应急预案》 《突发事件应急演练方案》 1.4.4 安全知识及应急技能培训及考核目录 各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练 重大突发事件的医院内、外联合应急预案 大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练 应急供电的范围及演练 应急发电装置与线路检查维修制度 突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急措施 重要部门(手术室、ICU、医技科室)大型设备、计算机网络常规维护记录 《应急物资和设备管理制度》 1.4.5 必备物资储备目录 为社区、农村培养人才培养方案以及具体措施 1.5.1 《研究生教育管理》 1.5.1.1 《国家级临床专科技术培训中心或基地管理规范》 《医院继续医学教育管理制度》 1.5.3.1 医院继续医学教育规范及实施方案 继续医学教育学分管理档案 第二章、医院服务 标准条款 制度与要求 《医院预约诊疗与分时段服务管理规定》 2.1.1 《出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理规定》 预约诊疗工作制度和规范 2.1.2 预约诊疗流程 信息化预约管理平台 中长期预约号源统一管理方案 预约诊疗情况统一管理方案 《门诊预约挂号管理规定》 《门诊预约挂号流程》 基层医疗机构合作开展预约转诊服务规范及流程 2.1.4.1 与基层医疗机构预约转诊协议 信息系统支持基层医疗机构病例资料传送 《首诊负责制》 2.2.1.1 《门诊医师工作规程》 《门诊医师工作流程》 《门诊病例书写规范》 《门诊、急诊入院流程》 《减少不同人群就就医障碍的措施》 《患者优先处置规定》 《诊治过程等待、延迟主要项目处理程序》 《门诊诊治范围及规定》 《院外信息评估规定》 《门诊评估流程与内容》 便民措施 缩短患者等候时间措施 急危重患者优先处置的相关制度与程序 门诊信息系统 门诊管理工作统计分析与改进 《门诊医师工作规程》 2.2.2 《门诊医师工作流程》 《门诊连续治疗阶段小结书写规定》 公开出诊信息 咨询服务措施 门诊满意度调查及分析 门诊流量实时监测措施 门诊医疗资源调配方案 门诊与辅助科室之间协调方案 门诊突发事件预警机制与处理方案 2.2.3 预警级别 《无休日门诊方案》 2.2.4 《门诊服务检查分析与改进》 《急诊科建设与管理指南》 2.3.1 急诊医师急诊医学的三基培训与考核记录 急诊护士急诊医学的三基培训与考核记录 急诊检诊、分诊、落实首诊负责制 2.3.3 急诊抢救登记完善，病例资料完善 入院、转诊、转科有病情交接制度 急诊信息网络支持系统 《首诊负责制》 2.3.3.1 《患者优先处置规定》 《急诊科患者危重分类及诊疗规定》 《急诊患者评估流程》 《高风险患者医疗服务流程》 《急诊患者诊疗流程》 《急诊科接诊范围》 《高风险患者医疗服务流程》 2.3.4 《绿色通道规定》 《患者优先处置规定》 《入院评估优选流程》 《主诊医师负责制》 重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救规定 急性心肌梗死、急性心力衰竭重点病种的急诊服务流程 重点病种急诊抢救登记 重点病种统计指标分析与持续改进 《患者优先处置规定》 2.3.4 《急诊科患者危重分类及诊疗规定》 《急诊患者评估流程》 《高风险患者医疗服务流程》 《急诊患者诊疗流程》 《急诊科接诊范围》 《绿色通道规定》 《患者得到连续医疗服务程序》 重大突发事件应急医疗救援预案 大规模抢救工作流程 《住院患者借床流程》 2.4.1 《心内科及心外科收治范围》 《住院患者诊疗流程》 《患者入院、出院、转科管理制度》 《患者入院、出院、转科标准》 医疗设施有限时的处理制度与流程 《收入院优选流程》 2.4.2 《绿色通道规定》 《收入院标准及规定》 《门诊、急诊入院流程》 《心内科及心外科收治范围》 危重患者应先抢救并及时办理入院手续规定 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务措施 特殊患者(如残疾人、行动不方便患者)入院、出院便民措施 《入院证》 《转科制度》 2.4.4 《转科文件规范要求》 《转院制度》 《转院流程》 《转院记录》 《患者转运流程》 《危重患者转运风险告知同意书》 《护士转科交接记录》 《患者得到连续医疗服务程序》 《出院患者健康教育管理制度》 2.4.5 《出院患者随访预约管理制度》 《出院规定》 《患者出院工作流程》 《宣教手册》 《评估管理规定》 《评估项目及内容表》 《出院患者随访制度》 《自动出院告知同意书》 《自行离院患者管理跟踪制度》 《心血管常见疾病诊断、疗效评估、出院标准》 《介入检查治疗术后转移科室流程》 《住院患者临时离院工作流程》 基本医疗保障管理制度和相应保障措施 2.5.1 严格按照服务收费管理 《公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目管理规定》 2.5.2 向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务 强化参保患者知情同意制度 2.5.3 《患者的权利(Patient Rights)》 2.6.1 《保护患者和家属合法权利工作规程》 《医院依法维护患者权利制度》 《保护患者及家属合法权利工作规程》 《与病人及家属的沟通规定》 《操作与治疗知情同意书目录》 医务人员进行知情同意和告知培训方案 2.6.1.1? 《患者的权利(Patient Rights)》 《保护患者和家属合法权利工作规程》 《医院依法维护患者权利制度》 《与病人及家属的沟通规定》 《医师告知与患者知情同意制度》 《重要评估后告知、患方参与与诊疗决策明细表》 《同意书签字规定》 《操作与治疗知情同意书目录》 《医师告知、患者知情同意制度》 2.6.2.1 《同意书签字规定》 《操作与治疗知情同意书目录》 《住院24小时内病情告知书》 《住院患者治疗计划及落实沟通流程》 《临床试验及临床科研项目告知管理规定》 2.6.3 《开展实验性临床医疗管理制度》 实验性临床医疗项目档案资料管理 《尊重患者价值观、保护患者宗教、信仰和民族风俗的规定》 2.6.4 《宗教需求服务流程》 《保护患者隐私规定》 保护性医疗措施 《医疗纠纷处理流程》 2.7.1 《医疗纠纷责任分析流程图》 《医院投诉管理办法》 定期对投诉资料进行归类整理、分析、提出改进建议 患者及员工投诉渠道 对员工进行纠纷防范及处理培训和记录 开展典型病例教育 2.7.1.1? 《首诉负责制》 《住院患者告知书》 《医疗纠纷事故处理预案》 《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》 医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程 医疗纠纷案例教育计划及记录 《新闻发言人制度》 《医疗纠纷处理流程图》 2.7.1.2 《医疗纠纷责任分析流程图》 《医疗纠纷事故处理预案》 《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》 《医疗纠纷处理流程图》、《医疗纠纷责任分析流程图》 2.7.2 《医疗纠纷处理登记本》 《住院患者告知书》 《医疗纠纷事故处理预案》 《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及投诉电话 建立健全投诉档案 完善的投诉登记 医患沟通培训 2.7.4 JCI医疗安全培训 《门诊接诊、导诊、咨询管理规定》 2.8.1 《保护患者隐私规定》 2.8.4 《禁烟管理规定》 2.8.5 第三章、患者安全 标准条款 制度与要求 《正确识别患者制度》 3.1.1 2.1.2? 《三查八对制度》 《正确识别患者制度》 《保证医务人员口头、电话准确沟通措施》 《医疗工作电话沟通记录管理规定》 《口头医嘱管理规定》 《准确识别患者制度》 3.1.3 重点部门(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室)患者识别措施 《转科交接登记制度》 《正确识别患者制度》 3.1.4 重症医学病房、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份规定 《医嘱制度》 3.2.1 《保证医务人员口头、电话准确沟通措施》 3.2.2 《口头医嘱管理规定》 《医疗工作电话沟通记录管理规定》 《科室电话沟通记录工作流程》 《危急值(危急结果)报告制度》 3.2.3 危急值(危急结果)报告流程 《临床实验室危急值报告管理规定》 《围手术期管理规定》 3.3.1 《手术患者术前准备管理制度》 《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》 3.3.2 手术部位识别标示制度与流程 3.3.3? 《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》 《手术安全核对制度》 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 《手术管理规定》 《手术(有创操作)分级管理制度》 《手术及高风险有创操作确定制度》 《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》 《医师完成手术/高风险诊疗操作授权流程》 《术前病例讨论制度》 《围手术期管理制度》 《医务人员手卫生规范》 3.4.1 3.4.2? 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程 医务人员手卫生培训记录 《高危药物管理制度》 3.5.1 《相似药品管理制度》 《麻醉药品及精神药品管理制度》 《第二类精神药品管理制度》 《放射性药品管理制度》 《药物不良反应咨询与管理制度》 《处方管理制度》 3.5.2 《合理用药审核检测制度》 用药不良事件报告及记录 《危急值(危急结果)报告制度》 3.6.1.1 检验科危急值项目表 3.6.2.2? 《危急值(危急结果)报告流程图》 “危急值”报告制度的有效评估及改进(年度) “危急值”管理信息系统 《医技科室危急值项目报告表》 《临床实验室危急值报告管理制度》 《护理评估管理规定》 3.7.1.1 《跌倒评估管理规定》 《患者跌倒风险管理规定》 《跌倒评估管理要求》 《使用约束带患者的医疗服务规定》 《跌倒高危患者与跌倒事件防范预案》 3.7.2 患者跌倒、坠床等意外事件报告制度 患者跌倒、坠床等意外事件处理预案 患者跌倒、坠床等意外事件管理流程 坠床、跌倒的质量监控指标收集分析与改进制度 《皮肤压疮管理制度》 3.8.1 《压疮风险评估制度》 《压疮报告制度》 预防压疮的有效护理措施 2.8.2 压疮质量监控指标收集分析与改进制度 3.9.1? 《医务事务请示报告管理规定》 《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》 《药物不良反应报告制度》 《输血不良反应报告制度》 《医疗差错、医疗事故防范与处理规定》 《医院不良事件报告程序》 《警讯事件定义与范围》 《差错临界差错的定义与范围》 对员工进行不良事件报告制度的教育和培训计划与记录 院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库 3.9.2? 《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》(报告制度) 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》 《不良事件呈报激励措施》 《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》(处理要点) 3.9.3 对重大不安全事件根本原因分析例案 医疗安全信息统计分析与改进(报告) 《保护患者和家属合法权利工作规范》 3.10.1 《医院依法维护患者权利制度》 为患者及其近亲家属提供健康知识教育目录 《医院人员告知与患者知情同意制度》 3.10.2 邀请患者参与医疗安全(十项)活动 第四章、医疗质量 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 与持续改进 标准条款 制度与要求 《医院质量管理三级组织》 4.1.1 《医院各委员会及职责》 《医院质量改进与安全管理实施方案》 医院质量管理组织架构图 医院质量与安全管理委员会计划与总结 医院质量与安全委员会工作记录 质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料 科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理工作计划及各项工作记录 科室质量与安全指标进行资料分析与改进 医院质量管理三级组织 4.1.2 医院各委员会及职责 《医院质量改进与安全管理实施方案》 《质量改进项目监管流程》 《病种质量管理流程》 《临床路径管理实施办法》 《流程的设计与改进管理》 《单病种质量管理标准》 各个委员会工作会议及记录 各个委员会工作会议工作计划与总结报告 《医院质量改进与安全管理实施方案》 4.2.1 医疗质量管理考核体系和管理流程 医疗质量关键环节管理标准与措施 危急重患者管理标准与措施 围手术期管理标准与措施 输血与药物管理标准与措施 有创诊疗操作管理标准与措施 落实医疗质量管理核心制度措施 4.2.2 《临床技术操作规范》 《临床诊疗指南》 “三基”培训及考核制度 4.2.3 《医疗事务请示报告管理规定》 4.2.4 《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》 《医疗风险管理方案》 《医院质量与安全管理控制项目》 4.2.5 跨部门的医疗风险管理协调与讨论机制 实施“患者安全目标”措施 防范医疗风险的相关教育与培训方案 4.2.6 患者安全典型例案分析会 医院领导与职能部门管理人员全面质量管理培训与教育方案 科室质量管理小组人员质量管理培训方案 全员医疗质量管理和安全教育方案 院科两级质量与安全教育培训计划与记录 《医院质量改进与安全控制要点》 4.2.7 《医院统计分析报告、评价与管理制度》 医疗质量控制、安全管理信息数据库 合理使用抗生素和其他药品分析 合理使用血液和血制品分析 围手术期管理与手术分级管理分析 各类手术与介入操作及并发症分析 麻醉管理分析 医院感染管理分析 病历质量分析 急危重症管理分析 医疗护理缺陷与纠纷分析 患者满意度分析 职能部门运用数据库开展质量管理活动记录 《医院执业证书》 4.3.1 医院诊疗科目范围 医疗技术管理资料 医疗伦理审核的回避程序 诊疗技术分级分类管理制度 4.3.2 二、三类医疗技术临床应用年度报告 高风险诊疗技术目录 医疗技术管理档案资料 《医疗技术风险预警机制》 4.3.3 《医疗技术损害处置预案》 新技术、新项目准入管理制度 新技术、新项目追踪管理与随访 新技术、新项目阶段总结 《伦理委员会成员管理制度》 4.3.4 《伦理委员会会议审查程序》 《伦理委员会办公室文件与档案管理》 临床科研项目使用医疗技术管理制度与审批程序 临床科研项目中使用医疗技术医学伦理审批制度 《手术(有创操作)分级管理制度》 4.3.5 《手术后及高风险有创操作确定分级程序》 4.3.5.1? 《手术/高风险操作授权流程》 《医师进行手术/高风险操作的资格许可授权制度》 《医师完成手术/高风险操作授权流程》 《专业技术人员资质认证管理规定》 《医务人员授权管理规定》 高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库 《员工考核管理制度》 4.3.5.2 《职称工作管理规定》 诊疗技术资格许可授权考评组织 资格许可授权诊疗项目考评与标准 《病种质量管理制度》 4.4.1 《临床路径管理实施方案》 《流程的设计与改进管理》 《临床诊疗规范(临床实践指南)》 设立临床路径管理委员会及小组 临床路径开发与实施的规划和制度 临床路径、单病种管理实施病种目录 4.4.2 临床路径文本 《单病种质量管理标准》 临床路径与单病种质量管理信息平台 4.4.3 多学科临床路径管理联席会议制度 《医院统计分析报告、评价与管理制度》 4.4.4 临床路径统计工作制度 临床路径与单病种质量管理指标统计分析与报告 病种疗效、费用及成本卫生经济学分析评估 4.4.5 《医院统计分析报告、评价与管理制度》 4.4.6 单病种质量指标信息台账 单病种质量信息上报制度 《评估管理制度》 4.5.1 《评估项目与内容》 《医疗护理服务规定》 《住院患者评估管理人员》 《对住院患者评估数据、信息的分析和整合流程》 《ACC—AHA AMI诊断与治疗指南》 4.5.2 《ACC—AHA HF诊断与治疗指南》 《ACC—AHA CABG诊断与治疗指南》 《卫生部单病种质量控制标准》 《临床路径管理实施办法》 《医师告知、患者知情同意制度》 《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应指导原则》 《抗菌药物分级管理目录》 《关于使用特殊抗菌药物的规定》 《医院处方点评制度》 《急性心肌梗死规范诊治手册》 《心力衰竭规范诊治手册》 《冠状动脉旁路移植术规范诊治手册》 医院临床诊疗指南 医院疾病诊疗规范 医院药物临床应用指南 大型设备检查阳性率的定期分析及评价 抗菌药物临床应用检测与评估制度 医院信息系统支持抗菌药物管理 肠道外营养疗法的规范 对肠道外营养疗法使用实施分级管理制度 激素类药物使用指南 血液制剂使用指南 激素类药物使用实施分级管理制度 血液制剂使用实施分级管理 肿瘤化学治疗使用指南 肿瘤化学治疗使用实施分级管理制度 《主诊医师负责制度》 4.5.3 《三级医师查房制度》 《医疗护理服务规定》 《病历书写规范要求》 《出院规定》 《围手术期管理规定》 《病例书写管理规定》 《住院诊疗活动质量管理制度》 《重点病种质量控制制度》 单病种过程质量等质控指标统计分析 《会诊制度》 4.5.4 《病例讨论制度》 《医师外出会诊和邀请院外医师会诊管理规定》 住院患者评估及适宜诊疗计划管理 院内会诊管理制度与流程 医师外出会诊管理制度与流程 《出院规定》 4.5.5 《评估管理规定》 《评估项目及内容表》 《出院患者随访制度》 《病例书写管理规定》 患者的出院指导与随访制度 随访有效性总结分析与评估制度 《医疗事务请示报告管理规定》 4.5.6 《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》 安全管理小组工作职责、工作计划及工作记录 科室质量与安全指标 病历书写基本规范 住院病历质量监控管理规定 住院病历质量监控与评价的信息化系统 4.5.6.4? 《临床路径管理实施方案》 《医院统计分析报告、评价与管理制度》 《住院规定》 临床科室出院患者平均费用、住院日指标标准 4.5.6.5? 《医院统计分析报告、评价与管理制度》 《诊疗过程等待。延迟主要项目处理程序》 住院超过时间30天的患者进行管理与评价制度 新生儿病室建设与管理规范 4.5.7 新生儿病室医护人员配备及人员梯队结构表 新生儿室感染管理规范 《手术管理规定》 4.6.1 《医师进行手术/高风险诊疗操作资格许可授权制度》 《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《手术/高风险操作授权流程》 《手术(有创操作)分级管理制度》 《心血管外科手术分级》 手术医师资格准入制度 手术分级授权管理制度 手术医师分级授权管理制度与持续 手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料 手术医师权限公布及更新制度 《评估管理制度》 4.6.2 《评估重点项目表》 《术前小结》 《术前讨论》 《对住院患者评估流程》 《术前病例讨论制度》 《接患者陆手术室工作流程》 《手术工作流程》 《病历书写管理规定》 《高危险性、高难度操作项目》 《医师告知、患者知情同意制度》 4.6.3 《急危重患者抢救及报告制度》 4.6.4 《重大手术报告审批制度》 急诊手术管理措施 报告审批的手术目录 急诊手术管理制度与流程 急诊手术绿色通道的保障措施与协调机制 《抗菌药物分级管理制度》 4.6.5 《抗菌药物临床应用指导原则》 《泰达国际心血管病医院抗菌药物分级管理目录》 手术预防性抗菌药物临床应用的制度 《病历中医疗文件完成时限规定》 4.6.6 《病历书写管理规定》 落实手术记录与术后首次病程记录措施 手术后标本病理学检查规定与流程 术后患者管理制度与流程 4.6.8 术后医疗、护理、转送等多部门协调制度 《围手术期管理规定》 4.6.8 《医院统计分析报告、评估与管理制度》 手术后并发症的风险评估和预防措施 将手术并发症的预防措施与控制指标 重大手术并发症的案例分析报告 安全管理小组岗位职责 科室质量管理及持续性改进资料 4.6.8.2? 《医院统计分析报告、评价与管理制度》 《手术管理规定》 《评估项目与内容表》 《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《术前病例讨论制度》 《手术工作流程》 《围手术期管理制度》 手术质量管理数据库 手术科室质量与安全指标 4.6.8.3? 《医院医院统计分析报告、评价与管理制度》 《医院质量改进与安全管理要点》 “非计划再次手术”管理制度与流程 “非计划再次手术”监测及原因分析报告制度 麻醉组织和管理 4.7.1 《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《手术/高风险操作授权流程》 《手术(有创操作)分级管理制度》 《麻醉医师资格分级授权管理制度》 《麻醉医师专业理论及技能培训制度》 《手术麻醉人员配置规定》 《评估管理制度》 4.7.2 《评估重点项目表》 《麻醉前评估技能、麻醉后随访管理》 《麻醉诱导前评估》 《术前病例讨论制度》 《麻醉计划表》 《中-深度镇静前风险评估管理规定》 具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划 《医师告知、患者知情同意制度》 4.7.3 《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》 《手术知情同意书模板同意书》 《麻醉知情同意制度》 《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》 4.7.4 《手术安全核查制度》 《危急重患者抢救及报告制度》 《中深度镇静检查/治疗管理规定》 《常用镇静药物使用及注意事项》 《患儿检查前使用水合氯醛管理规定. 《麻醉组织和管理》 4.7.5 《麻醉前评估记录、麻醉后随访 麻醉全过程病历/麻醉记录单 《麻醉过程中意外与并发症处理规定》 《麻醉效果评价的规范与流程》 4.7.5.1? 麻醉前评估记录、麻醉后随访 《中深度镇静检查/治疗管理规定》 《中-深度镇静前风险评估管理规定》 麻醉后复苏室管理措施 麻醉后复苏室合理配置管理规定 麻醉复苏室的医护人员定期培训与考核制度 4.7.5.2? 《麻醉组织和管理》 《中深度镇静检查/治疗管理规定》 《中-深度镇静前风险评估管理规定》 麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程 《疼痛管理规定》 4.7.6 《控制疼痛管理规范要求》 慢性疼痛镇痛治疗管理的规范与流程 《输血规定》 4.7.7 《临床用血工作流程》 《评估项目与内容表》 《自体输血管理规定》 手术中用血制度流程 手术用血前评估和用血疗效评估制度 术中用血情况总结分析与改进制度 《评估管理制度》 4.7.8 《评估重点项目表》 《手术安全核查制度》 《麻醉药品及精神药品管理制度》 麻醉质量评价制度 质量与安全管理小组工作职责 质量与安全管理小组工作计划与工作记录 科室质量与安全培训计划 手术安全核查与手术风险评估制度 麻醉质量数据库 麻醉质量与安全指标 年度麻醉质量安全报告 《急诊科建设与管理规范》 2.3.1 急诊科人力资源配备规划 急诊医护人员全部经过急诊专业培训计划 急诊监护室固定医师与医护人员专业培训考核规定 急诊(含抢救)服务流程 急诊科室职责分工 《急诊抢救工作监督评价制度》 《急诊患者评估流程》 2.3.2 《急诊患者诊疗流程》 《首诊负责制》 《门诊、急诊入院流程》 《患者优先优置规定》 与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度与流程 急诊信息网络支持系统 重大突发事件医疗抢救预案 重大突发事件医疗抢救记录 重大突发事件医疗抢救演练 《患者优先优置的规定》 2.3.3 《急诊科患者危重分类及诊疗规定》 《急诊患者评估流程》 《高风险患者医疗服务流程》 《急诊患者诊疗流程》 急诊留观管理制度与流程 急诊留观制度监管与评价制度 急诊抢救患者优先住院制度 急危重症患者流向分析制度 收住科室无床位时应急管理办法 《急诊科接诊范围》 2.3.4 《急诊科患者危重分类及诊疗规定》 《绿色通道规定》 《患者得到连续医疗服务程序》 《入院评估优选流程》 《主诊医师负责制制度》 急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 急性心肌梗死急诊服务流程 急性心力衰竭急诊服务流程 2.3.4.3? 《急诊科接诊范围》 《急诊科患者危重分类及诊疗规定》 《患者优先优置规定》 《急诊抢救制度》 《急诊会诊制度》 急救技术操作规程全员培训考核上岗制度 2.3.5 高级心肺复苏技能培训规定 质量与安全工作小组及工作的记录 2.3.6 指证急诊质量与安全指标 科室质量与安全指标统计与分析，评价记录 急诊创伤患者“严重程度评估”制度 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置规范 4.8.1 4.8.1.1? 重症医学床位设置与人力资源配置规范 重症医学科工作制度与岗位职责 《评估管理制度》 4.8.2 《ICU收治转出标准》 《ICU转入转出标准》 《抗菌药物分级管理规定》 《手术/高风险操作授权流程》 《手术(有创操作)分级管理制度》 重症医学科技术规范 4.8..2.1? 《ICU收治转出标准》 《ICU转入转出标准》 《评估管理制度》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《泰心医院抗菌药物分级管理目录》 《药品管理和使用原则》 《三级医师查房制度》 《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《生命支持治疗流程》 《急危重患者抢救及报告制度》 《心肺复苏患者医疗护理规定》 《心肺复苏抢救及报告制度》 《昏迷患者医疗护理流程》 《高风险患者医疗服务流程》 《会诊制度》 《临终关怀服务规范要求》 重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程 重症医学科人员资格准入及授权管理制度与程序 4.8.3 重症医学专业理论和技能培训制度 重症医学专业高风险技术操作授权、评估和再授权制度 落实核心制度的措施 有多科学协作与支持机制 《医院感染管理规定》 4.8.4 医务人员及相关人员遵循手卫生规范 科室抗菌药物使用情况分析 科室医院感染管理分析 科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录 4.8.5 重症医学科防范意外伤害事件的措施 重症医学科处置突发事件应急预案 重症医学科质量与安全指标 医院感染管理组织及职责 4.9.1 《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》 《常见传染病潜伏期、隔离期和观察期》 《常见传染病传染源、传播途径及隔离预防》 《终末消毒制度》 《卫生洁具消毒规定》 《一般诊疗用品消毒》 《物流桶清洁消毒制度》 《病房感染控制制度》 《传染病登记、转诊制度》 4.9.2 医院感染防护用品的使用规定 4.9.3 《医院感染防护管理制度》 《血源性病原体的职业暴露管理制度》 《医院废弃物管理制度》 《传染病管理与报告制度》 4.9.4 《传染病管理与报告制度》 4.9.5 按照中医管理要求制定 4.10.1 《疼痛管理规定》 4.12.1 《控制疼痛管理规范》 疼痛评估、疗效评估与追踪随访制度 4.12.2 疼痛治疗病历档案 疼痛知识教育、履行知情同意手续 4.12.3 疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序 4.12.4 疼痛治疗风险防范与处置预案 科室质量与安全管理小组及职责 4.12.5 质量与安全管理制度 质量与安全质量控制指标分析改进 按照精神科疾病管理要求制度 4.13.1 《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》 1.14.1 《药物管理和使用制度》 《临床用药管理制度》 《<医院药品目录>制定与修订制度》 《药剂科主任岗位职责》 《药剂科各级药师岗位职责》 《病区备药管理制度》 《药事管理制度》 药事管理与药物治疗学委员会活动记录资料 医院“药品处方集” 医院“基本用药供应目录” 《血液制剂临床应用管理办法》 《生物制剂及高危药品临床使用管理办法》 药学专业技术人员配备及岗位职责 药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定 《新药采购申请制度》 4.12.2 《急救药品采购制度》 《断药管理制度》 《药品质量监控制度》 《病区备药管理制度》 《药品购进、储存和养护制度》 《药品有效管理制度》 《高危药品管理制度》 《麻醉药品及精神药品管理制度》 《第二类精神药品管理规定》 《合理用药审核监测制度》 《处方管理制度》 《调剂工作管理制度》 《静脉用药调配质量管理制度》 《静脉配置人员管理制度》 《全静脉营养液管理》 《药品召回制度》 《非临床科室储备药品管理制度》 《药品报损制度》 《退药管理制度》 《药物存放安全管理制度》 有药品质量监测网络 药品储存基本设施与设备规范 药品采购、储存、供应信息系统 制剂的配制规定 肠外营养液和危害药物的静脉用药调配规定 药品管理信息系统 《临床用药管理制度》 4.14.3 《处方管理制度》 《医嘱管理制度》 《处方权限管理制度》 《医院处方点评制度》 《给药人员权限管理制度》 《处方管理制度》 《查对制度》 《住院病人自备药品制度》 《调剂工作管理制度》 《门、急诊西药处方调配流程》 《药品差错和接近失误管理制度》 《PRN医嘱管理》 《儿科用药管理制度》 《出院带药管理规定》 《重点药物观察制度及程序》 《胰岛素使用规定》 临床用药监控和超常预警体系 临床合理用药持续改进措施 专项药物临床应用评价制度 《抗菌药物分级管理规定》 4.14.5 《抗菌药物临床应用指导原则》 《抗菌药物分级管理目录》 抗菌药物管理小组会议制度 医务人员抗菌药物合理应用培养方案 医院抗菌药物临床应用监测与评价分析报告 参加卫生行政机构抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网 《关于使用抗菌药物的规定》 医院“药品处方集” 1.14.4 医院“基本用药供应目录” 《血液制剂临床使用管理办法》 《生物制剂及高危药品临床应用使用管理办法》 统计医院用药《国家基本药物目录》品种使用率规定 4.14.5.1? 《抗菌药物临床应用指导规定》 医院感染管理委员会及职责 医院药事管理委员会及职责 《药事管理制度》 4.14.5.3? 《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物分级管理目录》 《抗菌药物临床应用抗菌药物管理规定》 《临床用药管理目录》 检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告 4.14.5.5? 《抗菌药物临床合理应用管理规范》 《围手术期管理制度》 《围术期预防性应用抗菌药物管理规定》 围术期抗菌药物使用监控管理 4.14.5.4? 《新药采购申请制度》 《病区备药管理制度》 《非临床科室备药管理制度》 《处方管理制度》 抗菌药物采购目录 抗菌药物够用管理 突发事件药事管理应急预案 4.14.6 《药事安全性监测管理制度》 4.14.6.1? 《不良反应重点监测情况表》 《药物不良反应报告和监测制度》 药物不良反应报告和监测流程 鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施 严重用药错误报告分析及整改措施 药品不良事件报告信息平台 4.14.6.2? 《药事管理应急预案》 《高危药品管理制度》 《急救车管理制度》 《药剂科制度制度》 《药剂科主任岗位职责》 突发事件药事应急预案 突发事件医疗救治药品目录 突发事件药事管理应急预案培训制度 重大突发事件、大规模调集应急药品的保障方案 《临床药师参与临床药物治疗制度》 4.14.7 《药物临床应用评价制度》 《临床药师参与临床路径与单病种质控工作制度》 《临床专职药师配置规定》 临床药师工作职责及任务规划 科室质量与安全管理小组及职责 4.14.8 科室质量与安全控制指标 科室开展药事质量与安全评价活动制度 科室季度质量与安全控制指标分析、评价与改进 临床检验项目目录 4.15.1 微生物检验项目支持院内感染控制及合理用药制度 《临床科室通报细菌耐药情况制度》 《急诊检验项目报告时间管理制度》 《危急值报告制度》 危急值报告登记资料 检验项目、设备、试剂管理制度 新项目审批及实施流程 《生物安全手册》 4.15.2 《实验室安全及生物安全管理程序》 保存完整的安全记录 安全制度与流程管理培训制度 实验室安全防护设施配置规范 实验室消防安预案 《易燃、易爆物品储存使用制度》 实验室针对传染病、职业暴露后的应急措施 职业暴露的培训及演练 实验室消防措施 实验室废弃物、废水的处理方案 实验室废弃物、废水处理登记方案 实验室微生物菌种、毒株的管理规定 《化学危险品管理制度》 《临床检验专业技术人员资质授权管理制度》 4.15.3 临床检验专业技术人员上岗、轮岗、定期培训及考核制度 检验结果报告程序 4.15.4 《检验报告单签发审核制度》 《检验结果报告时间规定》 《检验标本采集与接收管理规程》 《室内质控与室间质评制度》 《检验报告双签制度》 《检验结果报告时间管理要求》 《检验报告单书写管理制度》 外部服务和供应管理程序 4.15.5 《检验试剂与校准品制度》 《检验试剂使用登记制度》 室内、室间质控管理程序 4.15.6 科室人员岗位职责、床旁检验管理制度 实验室质量与安全管理小组职责 实验室质量体系文件 实验室质量与安全管理计划及总结 实验室质量控制指标 实验室质量与安全管理资料 标本采集运输质量 检验结果回报事件(TAT)控制规定 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录 失控原因分析及预防措施 室内质控记录与室间质评计划 临床检验项目标准操作规程 检验仪器操作、维护规程 POCT项目室内质控、参加室间质评制度 实验室信息管理系统 自助取化验报告单系统 标本使用条形码管理 实验室数据保留制度 按照病理管理要求制度 1.46.1 医疗机构执业诊疗科目许可登记 4.17.1 《放射诊疗许可证》 各类影像检查统一编码制度 医师、技术人员和护士配备规划 科室紧急意外抢救预案 紧急意外抢救用药器材清单 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 科室应急管理及演练规定 影像质量控制项目 4.17.2 医学影像科室规章制度与技术操作规范 医学影像科室有各级各类人员岗位职责 医学影像科室质量控制指标 《放射疑难病例讨论制度》 4.17.3 《超声疑难病例讨论制度》 《放射读片制度》 《超声读片制度》 放射诊疗设备校正和维护规定 图像质量评价小组及评价制度 诊断报告书写规范、审核制度与流程 重点病例随访与反馈制度 疑难病例分析与读片会制度 《放射科防护规范》 4.17.4 《核医学危险品管理》 《医学影像设备定期检测制度》 《放射安全管理制度》 放射废物处理的相关规定 放射设备、场所检测报告资料 放射废物处理登记和监管资料 放射废物处理登记和监管记录 医学影像科环境评估报告 员工定期放射安全防护培训证书或资料 放射人员放射防护档案与健康档案 放射安全事件应急预案 辐射损伤的具体处置流程和规范 放射安全事件应急预案综合演练 科室质量与安全管理小组 4.17.5 科室质量与安全管理工作方案、教育、培训计划 科室质量控制相关制度 科室岗位职责 科室技术规范及操作常规 医疗安全(不良)事件报告 医疗差错事故的防护措施与报告 《临床输血管理制度》及实施细则 4.18.1 输血管理委员会及职责 输血管理委员会工作会议制度 血库规章制度与标准作业程序 输血同意书 输血管理总结分析报告与改进 临床输血技术规范 医疗机构临床用血计划 医疗机构临床用血申请分级管理制度 临床科室和医师临床用血评价级公示制度 科室设24小时值班、血制品来自塘沽中心血站 4.18.2 输血科工作制度与岗位职责 输血科技术规范与操作规程 设立输血科质量管理小组 疑难病输血病例诊断、会诊与治疗制度 输血不良反应调查制度 输血科人员结构、房屋设施和仪器设备规范 输血科理论和实践技能的培训和考核制度 输血管理信息系统 临床用血储备计划 供血单位签订供血协议 特殊用血(如稀有血型)应急协调机制 血液库存预警机制 《临床输血管理制度》 4.18.3 临床医师输血知识教育与培训制度 输血治疗知情同意书 临床用血前评估和用血后效果评价制度 自体血回输管理制度 围手术期血液保护等输血技术管理规定 输血治疗病程记录规范 输血治疗病程记录质量督导检查和改进措施 输血申请审核登记和用血报批登记制度 4.18.4 紧急用血必须履行补办报批制度 输血管理信息系统 《血液库存管理制度》 4.18.4.3? 《临床输血管理制度》 《输血规定》 《临床输血流程》 标本采集手册 《临床输血技术操作规范》 4.18.5 一次性输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程 应急用血预案 《控制输血严重危害(SHOT)方案》 输血传染性疾病管理措施和上报制度 4.18.5.1? 《血液贮存质量监测与信息反馈制度》 《成分输血指南》 血液存放环境要求 血袋保存、销毁规定及记录 4.18.5.3? 《关于输血相关文件的质量要求》 输血室内质量控制流程 输血相容性检测室间质评制度 4.18.5.4? 《控制输血严重危害(SHOT)方案》 《输血相容性检测实验室管理制度》 4.18.6 《紧急抢救配合性输血管理制度》 医院感染管理委员会 4.19.1 医院感染管理科职责 医院感染控制小组职责 降低医院感染管理措施 医院感染管理流程 医院感染风险管理流程 医院感染相关部门与人员职责 医院感染兼职医师职责 医务人员医院感染管理职责 感染控制在职教育培训制度 4.19.2 医院感染防控知识培训与教育制度 医院感染监测记录与分析报告 感染监测重点环节，重点人群与高危因素 4.19.3 4.19.3.2? 《手术部位感染预防与控制标准操作流程》 《免疫力低下患者管理制度》 医院感染病例重点监测项目的诊断标准 《医院感染综合性监测流程》 《医院感染目标性监测流程》 《留置导尿管预防尿路感染标准操作流程》 《院内肺炎预防与控制标准操作流程》 《静脉留置导尿管置管后预防血流感染标准操作流程》 医院感染病例重点监测项目诊断标准 医院感染监测与质控标准 《发热情况日报制度》 《液体化学药液、消毒剂管理规范》 《食物感染性疾病报告制度》 《医院感染报告制度》 降低医院感染管理措施 重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 高风险的科室与感染控制风险评估及管理 医院感染暴发报告和处置预案 医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施 医院感染暴发事件上报流程及处置预案 《医务人员手卫生规范》 4.19.4 手卫生知识与技能的培训及记录 《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》 4.19.5 《多重耐药菌医院感染管理办法》 4.19.5.1? 《医院感染病例重点监测项目诊断标准》 《多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序》 《多重耐药菌控制落实的有效措施》 多重耐药菌医院感染的监督检查 4.19.5.2? 《ICU感染病历重点监测项目诊断标准》 《CCU感染控制管理制度》 《检验科医院感染控制管理制度》 《血库感染控制管理制度》 《手术室控制感染管理制度》 《麻醉科感染控制管理制度》 《介入中心感染控制管理制度》 多部门公共参与的多事耐药菌管理合作机制 4.19.5.3? 《感染控制在职管理制度》 《医务人员手卫生规范》 《医院感染防护管理制度》 《病房感染控制制度》 《供应室灭菌技术操作规程》 《内镜消毒与灭菌管理规程》 《灭菌器灭菌效果监测规程》 《消毒隔离制度》 预防多重耐药菌感染措施培训制度 《抗菌药物合理使用管理组织与制度》 4.19.6 抗菌药物分级管理制度及具体措施 抗菌药物合理使用相关知识培训和考核制度 抗菌药物合理使用信息化管理措施 细菌耐药监测及预警制度 细菌耐药监测变化趋势图 《围手术期抗菌药物的预防性使用规定》 《I类手术预防性抗菌药物使用规范》 手术预防性抗菌药物选用符合规范 围手术期抗菌药物预防性使用联合干预措施 消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理 4.19.7 《供应室器械清洗技术操作规程》 《供应室灭菌技术操作规程》 《灭菌器灭菌技术操作规程》 《内镜消毒与灭菌管理制度》 《洗衣房医院感染管理制度》 《手术室监测制度》 《餐具消毒制度》 《灭菌器灭菌效果效果监测规程》 《消毒隔离制度》 《治疗室、处置室、换药室感染控制管理制度》 《终末消毒制度》 《无菌物品管理制度》 《被服管理制度》 《医用手套使用规定》 医务人员防护用品的使用 营养食堂有关制度 《医院职工预防保健工作制度》 《家属等候区管理制度》 设备设施施工感染管理要求 医院感染管理委员会及职责 4.19.8 医院感染管理科职责 《医院感染报告制度》 每季度一次简报 每季度一次医院病原菌统计 医院感染监测指标体系上报感染监测信息 血液透析室设置符合规范 4.20.1 医、护、技岗位设置规范 保障岗位配置和人员培训的管理措施 分区布局、设施设备符合相关规定 《血液透析患者登记及病历管理制度》 4.20.2 《设备的操作规范与设备维护制度》 紧急意外情况与并发症紧急处理预案 应急预案与处理流程演练 《不良事件无责报告制度》 医院感染管理相关规定 4.20.3 传染病患者隔离制度与具体措施 医院感染紧急情况的处理预案及演练 患者血液净化前血液传播性疾病检测制度 《医疗废物管理规定》 《血液透析机与水处理设备规范》 4.20.4 《用水处理设备管理规范》 各种透析器材管理规定 透析液和透析用水质量监测制度与执行流程 4.20.5 水质量监测记录 《透析液配制规定》 透析器复用管理制度和流程 4.20.6 透析器复用知情同意规定 复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯 从事血液透析器复用人员的资质规定 可是质量管理小组制度 4.20.7 医疗质量和安全管理小组工作计划与记录 血液透析室运行数据收集流程 建立与完善运行中的数据库及实时记录 按照医用氧舱管理要求制度 4.21.1 按照相关特殊诊疗管理要求制定 4.22.1 《病历书写管理规定》 4.23.1 《病案管理规定》 《病历中相关文件完成时限标准》 病案人员岗位职责 病案工作流程 参加病案专业继续教育的记录 病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查 病案管理人员均接受规范培训记录 《病历书写基本规范》 4.23.2 《病案首页填写规范》 住院患者病案保存规定 保持病案的可获得性制度 《病案保管制度》 4.23.3 《病案信息沟通及保密机制》 保护病案及信息安全制度和应急预案 病案库管理规定 病历书写质量评估制度 4.23.4 病历质量控制与评价组织 病历质量检查、分析、评价及整改规定 出院后病历排列次序 4.23.5 住院患者病历排序表 4.23.5.1? 出院病案采用疾病分类ICD-10分类编码 出院病案手术操作分类ICD-CM-3分类编码 4.23.5.2? 出院病案信息查询系统 病案首页全部资料信息录入查询系统 五年内完整病案首页信息 《病案复制、复印制度》 4.23.6 《病案信息沟通及保密制度》 《借阅、复印或复制病历资料制度》 《病案服务管理制度》 回避与保护患者隐私规范与措施 电子病历临床信息系统(CIS) 4.23.7 医院病案基本信息采集、医疗质量指标数据的统计与分析制度 第五章、护理管理与质量持续改进 1.护理组织管理目标方案 5.1.1.1 2.按照国家标准配置制定配置方案(包括护理管理人员和护理人员)和岗位职责 3.建立考核制度并实施 4.护理管理记录 1.3~5年长期规划及年度计划 5.1.1.2 2.规划及计划有落实方案及总结 3.有追踪分析和持续改进 1.有护理垂直管理体系的工作方案，实行三级护理管理 5.1.2.1 2.三级护理管理组织体系完善病有记录 3.与其他科室的联席会议制度与记录 1.按照《护士条例》规定，有相关制度，实施护理管理 5.1.2.2 2.执行护理人员准入管理 3.主管部门对《护士条例》的执行及落实情况有检查记录 4.对《护士条例》的落实情况有追踪记录和成效评价。有持续改进记录 1.有护理人员分级管理岗位职责 5.1.3.1 2.护理人员知晓本部门及岗位职责 3.统一管理护理人员分级管理档案 4.执行护理工作规范 5.有科室定期自查、分析、整改记录 6.有主管部门定期检查记录 7.分级管理落实有效 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施 5.1.4.1 2.相关人员知晓并履行职责 3.科护士长按目录实施本科护理管理 4.主管部门有定期检查、评价、分析、反馈及整改措施的记录 5.有追踪和成效评价记录 1.有护理常规、操作规范 5.1.4.2 2.有对护理核心制度和岗位职责的培训和考核制度 3.相关人员掌握并执行上述内容 4.护理单元有自查、分析、分工及整改的记录 5.主管部门有定期检查、分析、反馈的记录 6.有按照《临床护理实践质量》的检查记录 1.各护理单元有专科护理常规 5.1.4.3 2.护理人员掌握并执行本专业护理常规 3.在实施过程中不断补充、修改与完善 4.落实专科护理 5.及时对新项目、新技术等护理常规补充与完善 1.有修改制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.4 2.修订后的文件，有执行—修订—批准—培训—执行的程序，有修订标识 3.相关护理管理人员知晓修改规定与程序 4.护理人员知晓修改后的相关制度 5.有对修订后的制度执行情况的追踪与评价记录 1.有护理管理制度培训与计划及落实记录 5.1.4.5 2.护理人员掌握相关护理管理制度 3.主管部门有对培训情况的检查记录 4.有对培训后效果情况的追踪、评价及改进记录 1.有护理人员管理规定、岗位职责和工作标准 5.2.1.1 2.相关人员知晓本部门的管理对的 3.各护理岗位人员符合岗位职责和工作标准的要求 4.有主管部门对护理人员进行绩效考核记录 5.有对护理人员管理工作的追踪、评价和改进记录 1.有对护理人员资质的管理制度 5.2.1.2 2.相关人员知晓资质的审核规定和要求 3.相关人员符合相关执业资质的要求 4.主管部门有监督和执行记录 5.有资质审核中问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的追踪、评价和改进记录 1.有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求 5.2.1.3 2.有薪酬的管理制度 3.聘用的护理人员知晓本岗位资质与要求 4.有相关职能部门及用人科室公共管理的用人机制 5.聘任护理人员符合要求 6.有聘用护理人员对薪酬的满意度调查记录 1.有人力管理制度 5.2.1.4 2.落实不同用工形式的护理人员人力管理制度 3.护理人员对薪酬和福利待遇的满意度记录 4.护理人员每年离职率?5% 1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务管理 5.2.1.5 2.有保障上述制度的落实 3.有制度落实情况记录 1.按照医院规模合理配置护理人员 5.2.2.1 2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能力水平 3.每位护士平均负责病人数?8人，体现能力相符原则 4.能够依据护理人员能力、专业特点合理配置护理人力资源 1.有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案 5.2.2.2 2.相关护理管理人员知晓管理规定和流程 3.有护理人员储备，可供紧急调配 4.有对储备人员的培训和考核记录 5.有紧急调配护理人员的演练记录 1.护理人员人力资源配备与医院功能、任务及规模一致 5.2.3.1 2.有护理岗位说明书 3.护理人员专业技术职称聘任符合聘任制度 4.基于护理工作量配置护理人员 5.能依据专业特点合理配置护理人力资源 1.有护理人员储备记录 5.2.3.2 2.有保障实施弹性人力资源的实施方案和实施效果记录 3.根据收住患者特点，在部分科室实施弹性人力资源调配 4.护理人员由护理部门同意调配 1.有绩效考核方案 5.2.4.1 2.绩效考核方案制定征求护理人员意见 3.护理人员查询绩效考核方案的知晓率?80% 4.有绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩记录 5.绩效考核方案调动了护理人员积极性 1.有培训和考评制定 5.2.5.1 2.有计划、有专部门、专人负责落实 3.有培训经费、设备设施等资源保障 4.培训和考评结合临床需要 5.常规培训经费列入年度预算 6.有落实记录 1.有培养专科护理人员的计划 5.2.5.2 2.有开展专科护理人员训练的师资、设备设施 3.有本院专科护理人员的培训方案和培养计划 4.有培训效果追踪和评价制度 5.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地 6.根据评价效果，持续改进培训工作 1.有分级护理制度 5.3.1.1 2.护理人员掌握分级护理内容 3.有护理级别标识，护理级别与病情相符 4.科室定期检查，及时整改 5.主管部门定期检查分级护理落实情况 6.对分级护理落实情况有追踪、评价、改进记录 1.有优质护理服务规划、目标及实施方案 5.3.3.1 2.有推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率?80%，护理人员知晓率100% 4.有细化的优质护理服务目标和落实措施 5.有定期听取患者及医护人员等多方意见和建议的记录 6.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合 7.优质护理服务病房覆盖率?50% 8.患者与医护人员满意度高 5.3.4.1? 1.有责任制整体护理的实施方案 2.有患者的护理计划 3.有个性化护理计划 4.有科室定期检查记录 5.有主管部门对落实情况的定期检查记录 6.有对科室落实情况的追踪、评价记录 5.3.5.1 1.有护理人员应具备的技术能力方案 2.有危重患者护理理论和技术培训并考核的记录 3.有危重患者的风险评估和安全防范措施 4.护理人员掌握上述理论与技能的记录 5.护理危重患者的人员技术能力 6.有主管部门的培训、考核评价制度 7.有对危重 患者护理工作的持续改进记录 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 5.3.5.2 2.有危重患者的风险评估、安全护理制度和措施 3.护理人员知晓相关制度和流程 4.有专科特点的质量监测指标及记录 5.有主管部门对落实情况的检查记录 6.有持续改进危重患者护理质量的记录 1.有围手术期护理常规、评估制度与处理流程 5.3.6.1 2.有对患者及家属的术前宣教记录 3.有执行以上相关制度的记录 4.由主管部门定期检查记录 5.有落实围手术期护理工作的相关评价 1.有医嘱核对与处理流程 5.3.7.1 2.有查对制度，有提供符相关操作规范的护理服务记录 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 4.护理人员知晓上述制度与流程 5.有主管部门的检查记录 6.有监督与评价机制，有分析、改进措施、相关记录完整 1.有输血的相关制度 5.3.8.1 2.能按照输血技术操作规范进行操作，有输血过程记录 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程 4.有临床输血过程的质量管理监控与效果评价、改进记录 5.有对输血质量管理监控与效果评价、改进记录 1.有仪器的管理制度 5.3.9.1 2.护理人员知晓使用制度与操作流程 3.护理人员按照使用制度与操作流程熟练使用各种常用仪器和抢救设备 4.有使用过程中的应急预案及处理措施 5.对各科室落实情况的追踪、评价记录 6.有意外情况的处理及措施，符合要求 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料 5.3.10.1 2.护理人员知晓主要内容 3.通过多种方式将上述内容提供给患者 4.能对指导内容及时更新 5.能根据患者需求提供适宜内容和方式 6.有对指导效果分析、评价记录 7.有对指导效果的调查结果 1.有护理文件书写标准及质量考核标准 5.3.12.1 2.有审核护理记录签字 3.护理人员掌握《病例书写基础规定》 4.有主管部门对运行的护理文件进行质量评价级考核记录 5.有对护理文件书写质量的追踪、评价与改进记录 1.有护理查房、病例讨论制度 5.3.13.1 2.有护理会诊制度 3.有护理查房、病例讨论和护理会诊记录 4.有对护理会诊人员的资质要求 5.以上情况落实有效 1.医院设有护理质量与安全管理委员会，有组织机构，人员构成合理，职责明确 5.4.1.1 2.有年度护理质量工作计划 3.护理质量与安全管理委员会定期召开会议 4.护理质量工作计划落实到位 5.设有专职人员负责护理质量管理，且有考核记录 6.对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施 1.有护理安全不良事件报告制度，对主动报告的护士非惩罚，且有激励制度 5.4.3.2 2.有护理人员主动报告护理安全不良事件的教育和培训 3.有多种途径便于护理人员报告护理安全不良事件 4.有护理人员不良事件与医疗安全不良事件统一报告网络 5.护理人员对护理安全不良事件报告制度知晓率100% 6.护理安全不良事件报告系统具有敏感性 1.各科室对护理护理安全不良事件有成因分析和讨论 5.4.3.1 2.定期对护理人员进行安全警示教育 3.能应用护理安全不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训 4.对修订后的工作制度或流程执行情况有监督 5.对各科室落实的成效，有评价与持续改进 按照第三章患者安全目标的评价要求执行 5.4.4 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南 5.4.5.1 1.有重点环节应急管理制度 5.4.6.1 2.有紧急意外情况应急预案及演练 1.手术室布局合理，各区域之间有明确标识、污洁分离 5.5.1.1 2.各工作区域功能及实际工作内容保持一致 3.护理人员知晓各工作区域功能并能够有效执行 4.有主管部门(护理部及院感科)定期检查的记录，对存在问题及时反馈，并提出整改意见 5.持续改进有效 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 5.5.1.2 2.有手术室各级各类人员的相关培训记录 3.手术室护理人员及手术间之比不低于3:1，并配备辅助工作人员及设备技术人员 4.有各级人员资质及岗位技术能力要求的书面文件 5.手术室工作经历2年以内的护理人员占总数?20%，手术室护士长具备主管护师以上专业技术资格和5年以上手术室工作经验 6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责 7.有手术室护理人员培训方案和培训计划 8.手术室护理队伍稳定，手术室工作经历2年以内护士占护士总数?10% 9.新入职手术室护士有考核记录，手术室护士培训能体现内容和资质要求先符合 10.有培训效果的追踪和评价制度 11.是省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地 12.能根据评级结果，持续改进培训工作，效果良好 1.有手术患者交接制度并在交接过程中有效执行 5.5.1.3 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者身份、手术部位、术式和用物等相关信息的核查及签字 3.有术中安全用药制度，有麻醉和精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，保存条件符合要求，有清点和使用登记，账册和数目相符合 4.有手术患者标本管理制度，标本有专门位置存放，有标本的保存、登记、送检等流程， 有标本登记本，送检本人及接受人有签名 5.护士执行术前和术中用药有医嘱(含使用预防性抗生素) 6.有手术物品清单制度，物品清点符合要求，物品清点记录单存入病历 7.有突发事件应急预案，有演练记录 8.护理人员知晓手术室安全管理制度，流程、预案和履职要求 9有手术室突发事件应急预案培训和演练记录 10、有保证医护人员相互监督的相关制度能够实际落实的措施 11.主管部门对手术对手术安全核查制度的执行情况有督导检查记录，有分析、有反馈、有整改意见 12对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价，有持续改进的具体措施 13.择期手术《安全核查制度》实际执行率100%。 1.有手术室感染预防管理制度及质量控制标准，有对工作人员进行培训、考核及监督的5.5.1.4 记录 2.有定期对感染、空气质量、环境监测的记录 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定 4.手术室自行灭菌的手术器械及物品应有灭菌标识及有效日期，使用人员知道含义 5.手术室工作区域每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术结束后，对手术间及时进行清洁、消毒处理 6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度 7.有医务人员职业卫生安全防护制度，配备必要的防护用品 8.护理人员知晓手术室感染预防管理相关知识和履职要求 9.实际查看，医务人员手卫生执行率达100%，对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题和缺陷 10.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录 11.认真执行职业防护制度，处理相关物品和器械时，穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位 12有定期对消毒及感控工作的监测和评价记录 13.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好 1.消毒供应室相对独立，周围 环境清洁，无污染源 5.5.2.1 2.内部环境清洁，通风，采光良好，分区明确并有间隔 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据岗位配备个人防护用品 4.污染物品不交叉、不逆流，有污物通道和清洁通道 5.护理人员知晓供应室流程规定与履职要求 6.有辅助区域和工作区域 7.根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置消毒设备和配套设施 8.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员处理缓冲间。缓冲间设洗手设施，无菌物品存放区内不设洗手池 9.有对上述感染控制制度与措施的监管记录 10.有对科室落实感染控制制度的成效评价与改进措施 11.感染控制制度与措施的执行率100% 1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护理护士长负责 5.5.2.2 2.采取集中管理方式，对所有消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供 应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应 3.有工作人员业务技能培训记录 4.有相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常的制度和流程 5.在相关职能部门的领导下开展工作 6.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理完成 7.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求 8.相关职能部门对制度的执行有评价、监督与持续改进记录 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案 5.5.2.3 2.有与临床科室联系的相关制度 3.以上资料健全、有专科特色 4.工作流程符合规范要求 5.有定期征求临床意见并改进工作的记录 6.以上资料及时修订、完善、体现持续改进 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度及记录 5.5.2.4 2.有专人负责质量监测工作 3.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测要求，质量控制过程的记录符合追溯要求 4.有对工作质量进行日常和定期监测的记录 5.由相关职能部门对科室落实情况检查记录 1.有体现消毒供应工作特点的岗位培训计划 5.5.2.5 2.有岗位培训的考核记录 3.有对培训计划落实情况的评价、监督记录 1.有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规 5.5.3.1 2.有突发事件的应急预案或流程 1.新生儿室护理人员配备合理 5.5.3.2 2.护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格 3.实施责任制护理 1.有护理专项质量管理 5.5.3.3 2.分级护理措施到位 3.患儿安全制度落实到位 1.有医务人员手卫生培训记录，提高依从性 5.5.3.4 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范 3.有传染病患儿隔离措施 第六章、医院管理 医疗机构执业许可证 6.1.1 医疗技术准入及监督管理制度 《医疗机构管理条例》 6.1.2 《医疗机构管理条例实施细则》 《执业医师法》 《护理管理条例》 6.1.2.1? 开展法律法规培训计划、课程安排及资料 新员工经卫生法律法规培训制度 卫生技术人员执业资格管理 6.1.3 实习生、研究生、进修生执业管理 《卫生技术人力资源管理制度》 6.1.3.1 《专业技术人力资质认证管理规定》 《职称工作管理规定》 医疗机构定期校验管理 6.1.4 医疗信息、医疗广告审核制度 《医院制度汇编》 6.1.5 《岗位职责》 《文件控制程序》 《应急预案》 《危重疾病诊断要点》 《临床诊疗操作技术规范》 《介入检查治疗操作技术规范》 《心血管常见疾病诊断、疗效评估及出院标准》 《医疗设备操作常规、临床保养常规、注意事项及应急措施》 《医院管理经营体制》 6.2.1 《工会会员代表大会条例》 《会议管理制度》 《“三重一大”管理制度》 《工会会员代表大会条例》 6.2.1.2 《会议管理制度》 《医院管理经营体制》 《医院治理结构管理模式框架图》 《医院治理结构管理模式构架图》 6.2.2 医院管理组织机构设置 各部门职能划分及分层管理制度 《文件控制程序》 6.2.3 医院目标管理责任制 目标考核奖惩措施 医院内、间信息传达和沟通协调办法 医院管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训计划及记录 6.2.4 医院管理论文、专著发表目录 医院宗旨、愿景与目标 6.3.1 医院中长期(三年、五年)发展规划 医院年度计划 医院总体发展建设规划 《医院发展规划》 6.3.2 《医院经营体制》 《医院发展规划》 6.3.3 建设项目档案 医院建筑通过国家消防部门验收 《卫生技术人力资源管理制度》 6.4.1 《招聘与聘用管理制度》 《各级各类岗位工作人员基本标准》 《劳动合同/劳动协议管理办法》 《岗位及薪酬管理制度》 《员工福利制度》 《职称工作管理规定》 《离职管理规定》 《员工礼仪规范》 《员工卡管理办法》 《第三方人员管理办法》 《临时聘用员工管理规定》 《专业技术人员资质认证管理规定》 6.4.2 《医务人员授权管理规定》 《员工培训管理制度》 《员工考核管理办法》 《院级人事档案管理办法》 人力资源发展规划 人才梯队建设计划 人力资源配置原则与工作岗位设置方案 各级各类卫生技术人员配比方案 人力资源配置调整方案与调整程序 医院专业技术人员具备相应岗位的任职资格 医院专业技术人员任职资格审核程序 专业技术人员任职资格档案 院科两级人员紧急情况替代程序与替代方案 卫生专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系 卫生专业技术人员专业技术档案 高危操作项目(含手术与介入)授权制度与程序 卫生专业技术人员履职考核记录与评价 外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序 国内、外来访者直接从事临床诊疗工作的资质管理制度 国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理 国内、外来访者直接从事病人临床各项有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意制度 《员工培训管理制度》 6.4.3 卫生专业技术人员轮岗、转岗上岗培训制度 岗前培训大纲、教学计划 完整的岗前培训资料 住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 卫生专业技术人员继续教育制度 继续医院教育信息库 临床重点专科建设发展规划 6.4.4 学科带头人选拔与激励机制 重点专科学科带头人培养制度 临床重点专科培育与支持措施 人才培养计划和人才梯队建设 《感染控制在职教育培训制度》 6.4.5 《员工保健服务条款》 职业安全防护应急预案 员工职业暴露损害紧急处理程序和措施 职业安全防护的教育培训制度 职业安全监测制度 员工个人健康档案 高危岗位个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案 主管职能部门监管记录，职业损害根本原因分析、职业安全评价和改进措施 院级信息化领导机构及负责信息管理专职机构 6.5.1 信息使用与信息管理部门沟通协调机制 医院信息化建设中长期规划 医院信息化建设年度工作计划 保障信息系统建设规章制度 信息部工作制度 医院信息系统(HIS) 6.5.2 医院资源管理信息系统(HRP) 办公信息管理、患者咨询服务、自动服务信息系统决策支持系统(DSS) 临床信息系统(CIS) 电子病历(EMR) 医嘱处理系统、病人床边系统、医院工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统 支持临床文档架构(CDA) 门诊预约挂号系统 临床路径管理系统 信息部业务流程 《医院信息安全等级保护制度》 6.5.3 《医院信息系统操作权限分级管理》 《医院网络信息安全和保护患者隐私制度》 医院信息安全监管记录 《医院信息安全分析制度》 《信息设备管理制度》 《网络使用、维护管理制度》 《信息设备在科使用管理制度》 《信息耗材管理制度》 《信息耗材及设备库房管理制度》 《网络终端使用管理制度》 《网络机房管理制度》 《医院信息处理安全预警制度》 6.5.4 《医院信息系统变更、发布、配置管理制度》 《医院信息值班、交接班制度》 医院信息系统日常运维、值班及处置记录 医院信息系统运行事件(如系统瘫痪)应急预案 《信息数据保密制度》 《网络使用、维护管理制度》 《信息系统账号及权限管理制度》 医院信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录 医院信息安全应急演练 医院信息系统建设、维护和经费规划 6.5.5 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训规划 信息系统培训制度 《医学图书馆信息服务制度》 6.5.7 《网络版医学文献数据库检索服务制度》 图书馆主管职责 图书馆工作制度 图书馆网站建设相关制度 文献管理制度 著录等事项补充条例 期刊管理制度 报纸及资料管理制度 文献资料外借管理的办法 电子阅览室使用须知及管理制度 图书馆文献检索及全文索取管理办法 图书馆工作流程 文献采购业务流程 图书验收管理流程 图书编目流程 图书馆编目业务流程 文献注销流程 连续出版物管理业务流程 报纸、资料管理业务流程 文献检索工作流程 全文文献申请工作流程 图书馆院内网站建设工作流程 财务管理体制和机构设置 6.6.1 财务管理人员配置及岗位职责 《流动资产管理办法》 《经济合同管理制度》 《付款报销审批制度》 《票据管理制度》 《档案管理制度》 《内部控制制度》 《收费管理制度》 《住院处收费工作制度》 《住院处退费制度》 财务管理总结分析报告 财务管理制度培训与教育制度 经济活动决策机制与程序 6.6.2 《“三重一大”管理制度》 总会计师负责制 《收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度》 6.6.3 《医院成本核算管理制度》 《固定资产管理办法》 实物资产保管经济责任制 《资产损坏丢失赔偿制度》 《医院物价管理制度》 6.6.4 价格管理工作流程 《医院内部医药价格监督自查与管理制度》 《医院收费复核制度与监管措施》 《医药价格数据库信息维护制度》 《价格投诉处置机制和处理程序》 《药品及高值耗材采购制度》 6.6.5 《药品及高值耗材采购流程》 《医院内部审计制度》 6.6.6 年度审计计划 医院年度财务报告 医院设立审计科负责内部审计工作 《预算管理制度》 6.6.7 预算执行情况分析报告和改进措施 《绩效工资管理制度》 6.6.8 《医德医风管理制度》 6.7.1 《医德医风八大承诺》 《医德医风目标责任制》 医德医风管理组织体系 医德考评档案 《医德医风量化与指标考评方案》 6.7.2 《医务人员医德考评实施细则》 岗位职责与行为规范的教育培训计划及记录 医疗核心制度与规范要求实施与检查 《廉洁自律工作规范》 6.7.3 重点岗位、重点人员轮岗机制 医院文化建设方案或计划 6.7.4 《后勤保障部制度》 6.8.1 《后勤保障部科室手册》 《后勤保障部岗位职责》 《物业各部门岗位职责》 《保洁部、工程部、保安部、生活服务部作业指导书》 医院管理满意度调查 6.8.2.1? 《医用气体管理制度》 《基础设施管理规定》 《行政固定资产管理制度》 《医护服装及医用棉织品使用、配备管理制度》 《办公用品、杂品及印刷品使用、配备管理制度》 《后勤库房管理制度》 《医用电池领用管理制度》 《VIP病房服务用品使用管理规定》 《行政物资采购管理规定》 请购单、材料入库单、材料出库单、盘点表 《行政物资及低值易耗品报废制度》 《行政物资损坏丢失赔偿制度》 《洗衣房移动家具洗涤管理规定》 《不间断电源操作保养指导书》 《二次供水作业指导书》 《发电机操作作业指导书》 《配电设备保养作业指导书》 《配电室日常作业指导书》 《污水处理作业指导书》 《氧气充瓶作业指导书》 《蒸汽管理制度》 《后勤保障突发事件应急处理总预案》 《能源管控方案》 《物资下送科室管理制度》 水、电、气等后勤保障应急演练报告 物流供应系统管理规定 应急物资采购预案 物资采购计划 各项工作运行记录、巡检记录 《订餐、送餐管理规定》 6.8.3 《业务招待餐管理规定》 《营养膳食管理制度》 《食品卫生安全管理制度和岗位责任制》 《膳食服务外包管理规定》 《食品原料采购、仓储和食品加工规范》 《食品留样制度》 突发食品安全事件应急预案 食品安全事件应急演练、记录、总结和改进措施 《医院危险品管理规程》 6.8.4 《化学品、燃油、酒精、清洁剂、消杀用药防泄露应急处理预案》 《废弃物处理控制程序》 《医疗废物管理规定》 《医疗废物交接管理规定》 医疗废物和污水处理人员岗位职责 《污水处理作业指导书》 《污水处理应急预案》 《污水处理流程图》 《国家机构水污染物排放标准》与监测报告 《核废物管理制度》 医疗垃圾消毒作业指导 医疗垃圾接收、转出记录 污水日常巡视记录 污水处理监测报告 《废弃物处理控制程序》 《废电池回收管理规定》 危险废弃物(电池、放射性物质、一次性医疗器具等)流失应急处理预案 医疗垃圾消毒作业指导书 化学品、燃油、酒精、清洁剂、消杀用药防泄露应急处理预案 《工作人员安全防护管理规定》 安全防护监管资料 《院内物品出门申请单管理制度》 6.8.5 《保险箱管理规定》 《车辆及车队管理制度》 《停车场管理制度》 《职工停车场管理规定》 《禁止吸烟管理制度》 《失物招领制度》 《指纹锁管理制度》 《机房管理制度》 《清洁卫生管理制度》 《高层宿舍管理制度》 《倒班宿舍管理制度》 《专家公寓管理制度》 《订餐、送餐管理制度》 《业务招待餐管理规定》 《门禁卡管理规定》 《二楼家属等候区管理制度》 《自行车停放管理规定》 《红外线报警装置使用制度》 《太平间管理制度》 医院安全保卫部署方案和管理制度 医院保卫人员配备结构和岗位职责 医院安全保卫应急预案 医院安全保卫应急预案演练 医院安全保卫设备设施配置方案 《设施设备年度保养计划》 6.8.6 《全院监控摄像头区域表》 《全院红外线区域表》 《监控中心作业指导书》 《红外线报警装置使用制度》 视频监控资源使用制度与程序 视频监控隐私保护规定 视频监控资源使用权限管理规定 监管记录和维护记录监管记录和维护记录 6.8.7.1? 《消防安全例会制度》 《消防三级责任书》 《禁止吸烟管理制度》 《火灾应急预案》 《消防应急处理操作规程》 《消防设施检查作业规程、消防演练方案》 《应急准备及响应控制程序》 火灾事件处理和疏散预案 消防应急预案及演练方案 消防年检及报告 禁烟作业指导书 消防水泵操作保养作业指导书 全院消防栓分布区域表 工程部各岗位、职责、时间表 设施设备分布区域表 禁烟流程图 物业合同 后勤监控项目表 安全与保卫项目表 后勤项目表 后勤科室手册 《医院危险品管理规程》 《危险品管理程序》 《化学品、燃油、酒精、清洁剂、消杀用药防泄露应急处理预案》 《后勤保障突发事件处理应急总预案》 《医疗废物管理规定》 消防安全教育纳入新员工培训考核 消防安全检查指导 消防安全重点部门、重要部位防范与监管记录 消防演练 科室消防安全职责制 工程部作业指导书 6.8.8 岗位职责 各工种培训记录 月考核表 物业合同 《禁烟管理制度》 6.8.9 《禁烟作业指导书》 保洁部——环境绿化作业指导书 爱国卫生运动委员会 《后勤科室手册及岗位职责》 6.8.10 《后勤项目表》 后勤相关技术人员持证上岗规定 外包业务管理制度 外包业务服务内容标准 各类分包合同及奖惩条例 外包业务项目评估和审核制度与程序 外包业务监督考核机制 年度外包业务管理质量安全评估报告 年度外包业务管理内部审计报告 改进外包业务质量机制与案例 《中华人民共和国政府采购法》 6.9.1 《中华人民共和国招标投标法》 《中华人民共和国计量法》 《中华人民共和国进出商品检验法》 《中华人民共和国环境保护法》 《中华人民共和国审计法》 《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和国反不正当竞争法》 《医疗器械监督管理条例》 《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》 《医疗器械标准管理办法》 《医疗器械分类规则》 医疗装备管理和使用三级管理制度 设备管理委员会及职责 《科室工作手册》 6.9.2 《医用设备管理规划》 《医用物资及设备验收制度》 《医用计量器具管理制度》 《医用设备使用评价制度》 《医用物资及设备在科保管、使用及维护保养制度》 《高危险性医疗仪器的使用及应急预案》 《医疗设备维修管理制度》 《医疗设备维修安全操作制度》 《医用物资及设备申请、计划、审批制度》 《医用物资及设备采购管理制度》 《医用物资及设备院内招标评标管理制度》 《医用物资及设备库房管理制度》 《医用物资二级库管理办法》 《医用物资及设备退库、掉拔、移交制度》 《医用物资及设备转让与出售制度》 《医用物资及设备报废与赔偿制度》 《医用物资及设备财务管理制度》 《医用设备及耐用品账、卡管理制度》 《医疗设备部档案、资料、信息管理制度》 《医疗设备目录清单》 《设备管理委员会会议纪要报表》 《借用、试用医疗器械设备使用管理办法》 医学装备管理部门岗位职责与监管考核机制 《医疗设备管理规定》 6.9.3 《医疗设备使用评价制度》 《医用物资及设备申请、计划、审批制度》 《医用物资及设备采购管理制度》 《医用物资及设备财务管理制度》 《高危险性医疗仪器的使用及应急指南》 《医疗设备操作和维修培训制度》 《医用物资及设备在科保管、使用及维护保养制度》 《大型设备使用情况月报表》 《设备与物资管理委员会会议纪要》 大型医用设备配置与使用管理办法 常规与大型医学装备配置方案 《医疗器械不良事件监测与召回管理办法》 6.9.4 《医用设备质量控制管理制度》 《医用物资及设备在科保管、使用及维护保养制度》 《医疗设备维修管理制度》 《医疗设备操作和维修培训制度》 《高危险性医疗仪器的使用及应急指南》 《年度医疗设备周期性保养计划表》 《医疗器械不良事件统计月报表》 《安全质量控制工作计划表》 《年度医疗设备计量计划表》 《医疗设备保养表》 《年度医疗设备业务知识培训计划表》 《医疗设备业务知识培训考核记录表》 《医疗设备科内业务学习计划安排表》 《工程师工单统计月报表》 《医疗设备质量管理考评表》 卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码 医疗装备分类、分户电子账目 医疗装备信息化管理 医学装备档案管理制度与完整的档案资料 医学装备使用评价制度 《高危险性医疗仪器的使用及应急指南》 6.9.5 《医用物资及设备在科保管、使用及维护保养制度》 《医疗设备的保养常规》 《医疗设备的操作常规》 《年度与医疗设备业务知识培训计划表》 《医疗设备质量管理考评表》 大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理 医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度 《医用物资与设备在科保管、使用及维护保养制度》 6.9.6 《医疗设备操作和维修培训制度》 《医疗设备维修管理制度》 《医疗设备维修安全操作制度》 《医疗设备质量控制管理制度》 《年度医疗设备周期性保养计划表》 《安全质量控制工作计划表》 《年度医疗设备计量计划表》 《医疗设备保养表》 《医疗设备的保养常规》 《医疗设备的操作常规》 《年度与医疗设备业务知识培训计划表》 《医疗设备业务知识培训考核记录表》 《医院设备科内业务学习计划安排表》 生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医疗设备等医学装备临床使用安 全监测与报告制度 医学装计(剂)量备及性能指标 放射与放疗装备相关机房环境安全符合要求 特殊装备(如高压容器放射装置等)具有生产、安装合格证明和许可证明 特殊装备操作人员经过培训，具有上岗资格 特殊装备定期自查和监测，自查和监测资料完整 计量设备监测管理制度 检测、维修记录 经检测的计量器具有计量检测合格标志 医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序 医疗设备操作人员经过相应设备操作培训 设备操作人员考核记录 对全院设备操作和维护情况分析报告 医疗装备故障维护情况分析报告 急救类、生命支持类医学装备应急预案 医疗装备故障时紧急替代流程 医学装备意外应急调配演练和监管制度 6.9.6.2? 《医用设备管理规划》 《医用设备维修管理制度》 急救、生命支持类设备应急预案 急救、生命支持装备故障处理流程图 《医用物资及设备申请、计划、审批制度》 6.9.7 《医用物资及设备采购管理制度》 《医用物资及设备院内招标评标管理制度》 《医用物资及设备验收制度》 《医用物资与设备在科保管、使用及维护保养制度》 《医用物资及设备库房管理制度》 《医用物资二级库管理办法》 《医用耗材管理制度》 《医疗设备部档案、资料、信息管理制度》 《医疗器械不良事件监测与召回管理办法》 (附《医疗器械不良事件统计月报表》 《科室工作手册》 6.9.8 《医用设备管理规划》 《医用物资及设备采购管理制度》 《医用物资及设备院内招标评标管理制度》 《医用物资及设备验收制度》 《医用物资及设备在科保管、使用及维护保养制度》 《高危险性医疗仪器的使用及应急指南》 《医疗设备操作和维修培训制度》 《医疗设备维修管理制度》 《医疗设备维修安全操作制度》 《医疗设备质量控制管理制度》 《医用计量器具管理制度》 《医疗器械不良事件监测与召回管理办法》 《安全质量控制工作计划表》 《年度医疗设备周期性保养计划表》 《医疗设备保养表》 《医疗设备科内业务学习计划安排表》 《年度与医疗设备业务知识培训计划表》 《医疗设备业务知识培训考核记录表》 《年度医疗设备计量计划表》 《设备管理委员会会议纪要报表》 《医疗设备的保养常规》 《医疗设备的操作常规》 《医疗器械不良事件统计月报表》 医疗装备人员岗位职责与继续教育制度 医疗装备部门质量与安全指标 医疗装备、器械临床使用安全与风险管理监测记录 临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施 《院务公开暂行规定》 6.10.1 《新闻发言人制度》 院务公开领导小组 院务公开考评资料和改进措施 向社会公开主要方式、内容目录 6.10.2 向患者提供查询服务或提供费用清单目录 鼓励职工监督院务公开工作制度 6.10.3 《信访工作制度》 6.11.1 《患者满意度调查实施办法》 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议制度 医院建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动规定 6.11.2 建立社会评价的质量控制体系域数据库 6.11.3 开展第三方社会调查与评价制度 下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可 以下载后编辑删除～～～谢谢～～～ 荷塘月色 作者: 朱自清 这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了;妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。 我悄悄地披了大衫，带上门出去。 沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路;白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名字的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的。 路上只我一个人，背着手踱着。这一片天地好像是我的;我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热闹，也爱冷静;爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事，一定要说的话，现在都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。 曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的;正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色;而叶子却更见风致了。 月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样;又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照;但我以为这恰是到了好处——酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般;弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀;但光与影有着和谐的旋律，如梵婀玲上奏着的名曲。 荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住;只在小路一旁，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾;但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光，没精打采的，是渴睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声;但热闹是它们的，我什么也没有。 忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛;从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节，也是一个风流的季节。梁元帝《采莲赋》里说得好: 于是妖童媛女，荡舟心许;鷁首徐回，兼传羽杯;欋 将移而藻挂，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁延顾步; 夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。 可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们 现在早已无福消受了。 于是又记起《西洲曲》里的句子: 采莲南塘秋，莲花过人头;低头弄莲子，莲子清如水。 今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了;只不 见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。 ——这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前;轻轻地 推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。 在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常，诚然算不得好日子;但要说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。 于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。 这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部《十七史》，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起《我的南方》的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里，喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧:今天吃了午饭，偶然抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州，在上海，杭州，宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出，这却指引我一条路，虽然只是“一条”路而已。 ---------------朱自清《一封信》 燕子去了，有再来的时候;杨柳枯了，有再青的时候;桃花谢了，有再开的时候。但是，聪明的，你告诉我，我们的日子为什么一去不复返呢?——是有人偷了他们罢:那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢:现在又到了哪里呢? 我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着，八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里，我的日子滴在时间的流里，没有声音，也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。 --载自《匆匆》 这时我们都有了不足之感，而我的更其浓厚。我们却只不愿回去，于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下，微微嘈杂的人声，才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里，都大开了窗户，里面亮着晃晃的电灯，电灯的光射到水上，蜿蜒曲折，闪闪不息，正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样，倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物，只觉像蚂蚁一般，更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前，我们看见傍岸的空船上一星两星的，枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了，我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。 --载自《桨声灯影里的秦淮河》 近几年来，父亲和我都是东奔西走，家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生，独力支持，做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀，自然情不能自已。情郁于中，自然要 发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见，他终于忘却我的不好，只是惦记着我，惦记着我的儿子。我北来后，他写了一信给我，信中说道，“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便，大约大去之期不远矣。”我读到此处，在晶莹的泪光中，又看见那肥胖的，青布棉袍，黑布马褂的背影。唉!我不知何时