激光光凝后曲张大隐静脉的组织病理学变化

激光光凝后曲张大隐静脉的组织病理学变化 激光光凝后曲张大隐静脉的组织病理学变 化 中国激光医学杂志2005年6月第14卷第3期ChinJLaserMedSurg,June2005,Vol14,No.3 激光光凝后曲张大隐静脉的组织病理学变化 韩丽娜王春喜顾瑛h ? 论着? 摘要 目的探讨激光光凝后曲张大隐静脉的组织病理学变化. 方法采用810am波长激光器,功率为12w,暴光时间1s,血管内光凝治疗曲张大隐静脉9例,光凝后3h取血管行组织病理 学检查,观察光凝后血管结构变化.以正常静脉和治疗前曲张静脉作为对照. 结果正常静脉分3层,内膜为单层血管内皮细胞,中膜为平滑肌细胞,弹力纤维和胶原纤维等,外膜为一疏松排列的结缔组 织.曲张静脉组织学检查见内膜不完整,内皮细胞之间连接疏松,中膜平滑肌细胞增生,肥厚或萎缩,弹力纤维减少,胶原纤 维增多.光凝后管腔内可见大量血细胞,血小板扁平,伸出伪足,贴附于胶原 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面;血管内皮细胞和靠近管腔部位的平滑肌细 胞结构破坏,细胞浆外溢,和细胞外基质融合;靠近血管腔部位的弹力纤维和胶原纤维断裂,部分脱落于管腔;靠近外膜部位 的弹力纤维和胶原纤维和外膜结构没有改变. 结论激光光凝治疗曲张静脉的内膜和部分中膜结构破坏,大量血细胞聚集于管腔,促进血小板附着于血管壁. 关键词激光;静脉曲张;组织病理学 中图分类号:R543.6;TN249文献标识码:A文章编号:1003—9430(2005)03—0173—04 UltrastructuralChangeofVaricoseGreatSaphenousVeinafterLaserPhotoco— agulation HANLi-Re,WANGChun-xi,GUYingh J.DepartmentofLaserMedicine,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China2.DepartmentofGeneral Surgery,ChinesePLAGeneralHospital ABSTRACT ObjectiveToinvestigatetheuhrastructuralchangeofthevaricosisofgreatsaphenousveinafterphotoeoagulafion. MethadsThevaricosisofthegreatsaphenousveinwastreatedbyendovenousphotoeoagulationwith810nanometerwavelengthlaser, 12Wpowerand1secondirradiationandthephotocoagulatedveinswereremoved3hoursaftertreatmenttodeterminetheuhrastrutural changecomparedwiththenormalveinsandthevaricoseveinbeforetreatment. Resu/tsThestructureofthenormalveinhasthreelayers.TheinnerlayerisVascula/"endothehalcell,themiddlelayeriscomposedof smoothmusclecell,elasticfiberandcollagenfiber,andtheouterlayerisconnectivetissue.Invaricosevein, theintimalmenlb~e b~3alllethickerorunintact.Inthemiddlemembrane,tllenumberofthevascularsmoothmuscleceHsincreased.buttheirmorphology appearedeitherwiltorflump,andthequantityofelasticfiberdecreasedwhilethecollagenfiberincreased.Afterthephotocoagulation, 作者簟位:解放军总医院(北京市,100853)1.激光医学科2.普外科 作者筒介:韩丽娜(1973一),女,吉林长春人,主治医师,医学博士,主要从事激光临床 应用及基础研究工作. ?通讯作者 ? 173? 2005年6月第14卷第3期ChinJLaserMedSurg,June2005,Vol14,No.3 tIIestructureoftheendothelialcellandthesmoothmusclecellsneartthevascularlumenwered estroyed,SOthecytoplasmWasexosmot- ic,mersingwithextracellularmatrix.Theelasticfiberandcollagensplittedthinnerorevendis solved.Invascularlumen,therewere splitsofbloodcellandthemorphologyofplateletwasflatwithsomepseudopodsattachingtot hecollagenfiber.Thestructureofthe rniddlelayerclosedtotheouterlayerandtheouterlayerlookedunchanged. ConclusionsItisthevascularepithelialcellsandpartofthesmoothmusclecellsthataredestro yedduringendovenousphotocoagula- tion.whichattractedtheplatelettosticktothevascularWal1. KeywordsLasers;Varicosevein;Histopathology 激光光凝治疗大隐静脉曲张因切口少,损伤小, 恢复快,美观等优点,逐渐被医生和患者接受. 作者利用血管内光凝方法治疗静脉曲张性疾病9 例,并观察光凝后血管的超微结构改变,以期探讨光 凝后静脉的组织病理学改变. 材料与方法 一 ,一 般资料 大隐静脉曲张患者9例,男性5例,女性4例; 年龄45,68岁,平均52.1岁.病程6,18年.单 纯左下肢5例,单纯右下肢3例,双下肢1例,共1O 条肢体.术前均经深静脉造影检查. 二,方法 1.激光光凝内踝上切口,长约1am,显露大 隐静脉,断扎远心端,向近心端插入导管和光纤至卵 圆窝处.用波长810nm的激光照射,光纤直径为 400m,功率为12w,曝光时间1S,间隔时间1s. 边照射边后退光纤和导管,照射时适当用力按压照 射部位的皮肤.如有中段静脉曲张严重,导管和光 纤不能插入腹股沟区大隐静脉高位结扎处,可在腹 股沟处行大隐静脉高位结扎,并向大隐静脉远侧插 入导管和光纤,以便通过激光光凝使整条血管腔闭 塞.对明显纡曲扩张的大隐静脉侧支浅静脉,使用 局部光凝或电凝方法破坏血管及周围组织.电凝方 法是将18G穿刺针穿刺人分支内,撤出针芯,插入 金属导丝,仅尖端暴露.尖端压迫驱血后,针尾接高 频电刀,边电凝边退针.对无法通过光凝和电凝达 到治疗目的的小侧支,采用局部注射硬化剂的方法. 手术结束后,患者即可行走.2d后拆开绷带,更换 敷料,预防感染. 2.组织学检查手术过程中切取未行光凝的静 脉,光凝后3h取出部分踝部大隐静脉以及取自自 体静脉移植患者的正常大隐静脉各2am,分别等分 为2份,1份经常规福尔马林固定,脱水,透明,浸蜡 ? 174? 包埋,连续切片,HE和Masson染色.另1份剪成4 , 5块,每块大小1.0mm×1.0mm×2.0mm,3%戊 二醛及1%四氧化锇双重固定,乙醇和丙酮逐级脱 水,EPO812环氧树脂包埋,LKB型切片机作超薄切 片,醋酸铀和柠檬酸铅双重染色,JEM-1230型透射 电镜检查. 结果 一 ,正常静脉组织学特点 正常静脉组织共分3层,内膜为一薄层内皮细 胞,中膜为平滑肌细胞,弹力纤维和胶原纤维,外膜 为疏松排列的结缔组织.血管内皮细胞为单层扁平 细胞,细胞骨架包括微丝,微管和中等纤维,靠细胞 质膜下的致密周围带微丝同质膜上的粘连蛋白结 合.内皮细胞间存在紧密连接,内皮细胞靠纤维粘 连蛋白与其下的胶原组织相连.平滑肌细胞呈收缩 表型,细胞呈长梭形,细胞质中有细肌丝,粗肌丝和 二者之间的中间丝,细胞质内高尔基体,粗面内质网 和游离核糖体很少.弹性纤维交织成网状,主要含 弹力纤维和微丝.胶原纤维由胶原分子构成,由胶 原原纤维组成. 二,曲张静脉组织学改变 1O条曲张的大隐静脉在光镜下内膜均不完整, 内皮细胞部分消失,内皮细胞排列不紧密.失去极 性,胞饮小泡消失.部分平滑肌细胞增生,肥厚,部 分呈萎缩状态,其中3条大隐静脉中膜的平滑肌细 胞变性坏死.电镜下肥厚的平滑肌细胞粗面内质网 和游离核糖体增多.胶原纤维与弹力纤维交织排 列.其中8条大隐静脉胶原纤维与弹力纤维基本完 整,但可观察到弹力纤维变薄;2条大隐静脉弹力纤 维断裂,胶原纤维明显增生,排列紊乱,有粗细不均 的纤维形成,弹力纤维变薄,细胞质内微丝明显变 细.有的管腔狭窄,有的扩张,部分标本见管腔内血 栓形成. 辛激光医学杂志2005年6JJ第14卷第3崩ChinJs…Md ,光凝后静脉嫂变 光镜F光凝后的曲张静脉内皮细胞和靠近内膜 的平滑肌细胞结构不清.失去正常形态,细胞质和细 胞外基质成分融合,有的脱落于血管腔内靠近外 膜的弹力纤维和胶原纤维和外膜结构未见改变( 罔1)电镜r在赫露的血管壁.有血小板聚集,附 着血小板扁平,细胞质巾见n颗粒.致密核心颗 粒,糖原和滑面膜小泡.并仲伪足.平铺于胶原纤 维表面.在管腔内,坏死组织和部分中膜司见大量 帆蛐胞.暴露于管腔部位的半滑肌细胞肿胀,旱椭 周形,细胞膜完整性破坏,基板破坏或消失,密斑和 密体碎裂,细胞浆内的胶原纤维断裂.间隙变大,肌 浆网扩张呈空泡状,线粒体肿胀或皱缩.细胞核浓 缩.表现为深染变小弹力纤维内肌丝疏松甚至完 全消失,溶酶体增多,出现髓样小体(见图2). 图1激光光凝后3h的太隐静脉,管腔太节血细胞聚 集,部分【管中脱组织脱落r管腔内=M心ot?染色×100 Fig.IThreehafterthel…photucoagulation—v bloodc~llsaggregaleintothelump,?ndpart【Jrmiddh-Vlssue intoth…tllarlumenMass~staltfirlgx100 大隐静脉曲张因血液长期淤积在静脉内,血管 壁长期受到高压力的负倚,发生动脉化改变.以适应 液动力学的改变内皮细胞表现为营养良. 呈萎缩状态,甚至脱落,不能顺畅进行血管内外物质 交换.同时降低了对血管中膜组织的营养供应.血 管内皮细胞之间紧密连接疏松,内皮细胞平?其下胶 原组织连接松散,使内出细胞不能沿血流方向呈排 列.淤积的jI【L液释易和暴露的血管内皮下组织结合. 扁动凝系统,内皮细胞分泌抗凝血物质能力下降. 壤终导致部分管腔内形成血栓J中膜平滑肌细 胞增生,但形态异常,或肥厚或萎缩.排列不规则,肌 图2激光光凝后3h的大隐静脉中膜中弹力纤维和 股原纤罐断裂.少黾纤维素样物质出现TEMx6000 Fig.2Theei~ticfiberazLdcull~genhr~plitand 8omefihfin-llke~SSHepI)…TEMx6000 丝和连接的密体密斑形态和数量的改变,损害其正 常收缩信号的传导,导致功能下降,不能维持常血 管形态和舒缩功能弹力纤维萎缩.微丝变薄.甚至 断裂如果位.瓣膜处的掸力纤维断裂,萎缩.往往 引起瓣膜严重关^捌小全,患者表现为重度反流: 胶原纤维增多,使血管的韧性增强.抗拉力增大.因 而血管壁增厚,弹性F降.血管组织病理改变呈 均一现象,因此有的部位管腔扩张.有的部位管腔缩 ,, 由于本研究取材于临床手术患者,手术后时问 分段取材受到很大限制,本实验仅以光凝后3h血 管进行纡【织病理学检查,因为遮时能明显观察到血 管破坏的深度和程度,可以帮助医师判断光凝的强 度是否合适.我们使用的波长810nm激光功率为 l2W,曝)时间为1s,在临床实践观察是比较适 的治疗参数.光凝深度适宜功率过人.损伤重. 周围【E常软组织易形成维痕.限制肢体活动;功率 小,血管不能完全闭塞.术后易复发 光凝治疗大隐静脉曲张,通过热效应.使血管的 内膜,靠近管腔部分的内皮细胞,内膜下和部分平滑 肌细胞蛋白气化或凝同变性,脂质交联.形成创面, 血小板伸出伪足,附着于暴露内皮下或胶原发面,启 动凝血系统,管腔纤维粘连,从而闭塞,达到治疗的 目的组织病理学检奄可见血管腔内膜和部分 中膜捎失.部分特构不清.细胞膜和核膜破裂.细胞 质外滥和断裂的弹力纤维和胶原纤维的残留物质相 融合.形成划侧血管壁之间纤维粘连基础.冈而强 调在术中光凝时须充分挤压光凝部位,使mL管腔尽 75 中国激光医学杂志2005年6月第14卷第3期 ChinJLaserMedSurg,June2005,Vol14,No.3 量空虚,保证血管壁受到充分光凝.另外,术后包扎 弹力绷带,确保对侧血管壁相接近,愈合,利于血栓 形成和纤维化. Weiss测定光凝过程中,光纤末端平均温度可 达729?.与光纤距离不同,相继发生气化,坏死, 凝固和震荡损伤等改变.坏死组织临近的平滑肌细 胞出现损伤性改变,细胞不再呈梭形,细胞膜不完 整,细胞器形态明显改变,呼吸和收缩功能破坏.弹 力纤维和胶原纤维发生断裂,靠近血管外膜的中膜 组织和和外膜形态接近正常. 参考文献 [1]NavarroL,MinRJ,BoneC.Endovenouslaser:anew minimallyinvasivemethodoftreatmentforvaricoseveins— preliminaryobservationsusingan810amdiodelaser[J]. DermatolSurg,2001,27:117—122. [2]ForrestalMD,FronekHS,IsaacsMN,eta1.Endovenous lasertreatment[J].DermatolSurg,2003,29:312-313. [3]GottlobR.Varicoseveins:pathogenesisandtherapy[J]. WienKlinWoehensehr,1978,90:298~04. [4]韩启德,王允镒.血管生物学[M].北京:北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社,1997,24.39. [5]彭正,王春喜,李荣.曲张大隐静脉第一对瓣膜弹性纤 维病理组织学观察[J].解放军医学杂志,2002,27: 836. [6]WeissRA.ComparisonofendovenousradiofrequencytIe泌 810amdiodelaserocclusionoflargeveinsinananimal model[J].DermatolSurg,2002,28:56.-61. [7]黄英,李维敏,陆信武,等.DIOMED激光治疗下肢静脉 曲张的初步报告[J].外科理论与实践,2003,8:237. 239. (收稿日期:2004-03-03) CO2激光在肛周脓肿手术中的应用 张天国姚静 我院从1999,2000年,采用CO激光治疗肛周脓肿246 例,取得满意效果,现服告如下. 资料与方法 临床资料肛周脓肿患者246例,男性184例,女性 1. 62例;年龄1个月至70岁,平均35岁.肛周皮下脓肿142 例,直肠后间隙脓肿42例,高位肛间脓肿19例,直肠黏膜下 浓肿l8例,坐骨直肠间隙脓肿l6例,骨盆直肠间隙脓肿9 例. 2.治疗方法取侧卧位或肘膝臀高位,腰麻或局部麻 醉,常规消毒铺巾.用5IIll注射器,16号针头穿刺脓肿,抽 出脓汁后,调整CO激光输出功率0,30W,波长10.6IJom, 光斑直径1nlln,在脓肿波动最明显处,指向肛缘呈放射状切 开排脓,手指伸入脓腔内分离纤维隔,冲洗脓腔,左手食插入 肛内,右手持探针在脓腔内仔细寻找感染的肛腺内口,将探 针从内口穿出.沿探针切割瘘道直至内口,调整CO:激光输 出功率1O一15w,气化脓肿壁,瘘道壁及内口周围的黏膜组 织0.5cm左右,可清除感染的肛腺组织.用7号线8字缝扎 内口上方的黏膜下组织,以防出血.刮勺反复清理脓腔,生 理盐水冲洗后,切口周围注射美蓝长效麻醉剂,腔内滴入庆 大霉素8万单位,放置碘伏沙布,术后每日换药,甲硝唑液冲 作者单位:吉林省靖宇县人民医院激光肛肠科(靖宇县,135200) ? 176? ? 短篇报道? 洗.He—Ne激光照射创面,每日1次,每次20min,连续 3,5d,隔日换药直至愈合. 结果 本组248例,一次性治愈242例疗程10,35d,平均 22.5d,治愈率97.6%.6例形成肛瘘,其中坐骨直肠间隙5 例,高位肌间隙1例,手术后治愈.术后随访1,4年无一例 脓肿复发. 讨论 肛周脓肿手术的关键是准确探查到被细菌感染的肛腺 内口.CO激光应用于肛周脓肿手术中,除可以气化脓腔壁 坏死组织外,主要是在处理内口时,可破坏周围生长的肛腺, 根除形成脓肿的必要条件.通过激光的烧灼,可使脓肿壁迅 速气化,刺激组织细胞,有利肉芽组织增生.术后结合He. He激光照射可消炎减轻水肿,加速创口愈合,缩短病程,激 光手术后口服用药即可.本组5例坐骨直肠间隙脓肿术后 形成肛瘘,系因脓肿距肛缘较远,炎症重,未能准确探得到内 口,对脓腔壁的坏死组织处理不彻底所致. (收稿日期:2004-.06-28)