[word格式] 解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术140例

[word格式] 解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术140例 解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术 140例 2762实用医学杂志2005年第2l卷第24期 解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术140例 赵伟军吴慧潮章水林郑小英 摘要目的:探讨甲状腺腺叶加峡部切除术中喉返神经损伤的预防措施.方法:于2000年3月至2005年5 月,采用主动解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术,共施术140例.结果:手术基本做到无出血切除腺叶,1例 甲状腺腺瘤出血囊性变压迫喉返神经致麻痹3个月,术后2d发音改善,30d恢复正常;发生喉返神经暂时麻痹2 例,1例拔引流管后5d恢复,1例术后30d恢复;器质性喉返神经损伤1例,损伤率为0.71%,系用米氏钳钝性分离 甲状腺上极后方时分离点过份靠下,接近环甲区,钳夹损伤了喉返神经分支所致,术后5个月发音接近正常.结论: 在行甲状腺腺叶加峡部切除术中,主动解剖喉返神经直视下保护是避免损伤的最可靠措施;在处理上极血管时注意 分离点不宜过份靠下,接近环甲区,以防损伤喉返神经. 关健词甲状腺甲状腺切除术喉返神经损伤 甲状腺腺叶加峡部切除术中,喉返神经损伤是一 种常见且严重的并发症,我们于2000年3月至2005 年5月间共施行该手术140例,采用主动解剖喉返神 经的方法,取得了较理想的结果,现报告如下. 1临床资料 1,1一般资料男32例,女108例,年龄27,78 岁,中位年龄39岁,结节性甲状腺肿72例,甲状腺腺 瘤38例,甲状腺腺癌28例,桥本氏病2例,其中再次 手术6例.所有病例术前均采用间接喉镜检查声带, 术后观察发音,必要时查动态喉镜. 1.2手术方法常规气管插管全麻,颈过伸体位,取 低领状Keoher’s切口,游离腺体前面切断中静脉,游 离侧面,腺体较大者切断胸骨甲状肌上内侧附着部增 加上极显露.不切断颈前带状肌,外牵肌层,直视下探 查甲状腺.紧靠腺体上极处理上极血管,电刀剥离下 极静脉周围筋膜后切断.分离腺体外下侧后方,充分 显露气管食管沟见上方横行隆起的甲状腺下动脉,平 下极处于气管食管沟内食指触摸辨认喉返神经,神经 上下纵向走行,质韧,索条状,左右略能推动.分开颈 内筋膜,显露银白色神经,循神经表面与腺体间间隙 蚊式钳分离,自下向上全程解剖显露神经,切断下动 脉分支,保存主干,保留上下旁腺,甲状腺外侧韧带处 避开神经上蚊式钳.腺体与血管钳间刀片切开后,再 用电刀在气管前分离腺叶,断悬韧带,峡部近对侧叶 处上钳,切下标本.在整个切下标本过程中,喉返神经 始终处于直视保护中. 2结果 术中基本做到无出血切除腺体.1例甲状腺腺瘤 出血囊性变压迫喉返神经致麻痹3个月,术后2d发 音好转,30d恢复正常;出现喉返神经暂时麻痹2例, 1例轻微声音嘶哑,拔引流管后5d恢复,1例较明显 声音嘶哑,术后30d恢复;发生喉返神经器质性损伤 1例,损伤率为0.71%(1/140),系用米氏钳钝性分离 作者单位:312030浙江省绍兴市第四医院普外科 甲状腺上极后方时分离点过份靠近环甲区,钳夹损伤 了喉返神经分支所致,5个月后发音接近正常. 3讨论 甲状腺腺叶加峡部切除术中,喉返神经损伤是一 个常见且严重的并发症.1938年Lahey首次提出了在 甲状腺手术中常规显露喉返神经以降低神经的损伤 率,至今人们对这一看法还争论不休.持反对 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 者 认为主动解剖可能因解剖变异或局部条件困难或外 科医师的疏忽即已造成损伤.据Wanger等n回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 1026例甲状腺手术的患者,发现在腺叶次全切 除手术中,显露喉返神经与不显露喉返神经的麻痹率 相比差异无统计学意义,而在腺叶全切除的患者中, 不显露者术后喉返神经永久性麻痹率从3.8%上升至 7%. 主动解剖喉返神经需非常熟悉神经的解剖:左喉 返神经绕主动脉弓,在动脉韧带外侧向上,经左颈总 动脉内侧沿气管食管沟向上,走向近乎垂直,位置深 在,多经甲状腺下动脉后方,少数经动脉分叉间向上; 右喉返神经绕右锁骨下动脉,经右颈总动脉深面,自 外后斜向内上,多经甲状腺下动脉分叉间,少数经下 动脉前向上,位置浅,走向斜;喉返神经经过甲状腺下 动脉后被甲状腺外侧韧带(Berry韧带)固定在气管及 环状软骨侧方,多开始出现分支,经环甲肌深面,环甲 关节后方人喉,由此可见,喉返神经损伤,右侧多于左 侧,损伤多位于经甲状腺下动脉到人喉点这一段. 解剖喉返神经,有二条路径可供选择:(1)甲状软 骨外下角正下方0.5em处是喉返神经人喉点,位置固 定,离断上极血管,下翻上极,分离上方旁腺后自上而 下解剖神经;(2)在喉返神经三角区内(上底边为甲状 腺下动脉,外边为颈总动脉,内边为气管食管沟,喉返 神经靠近内边上行)平甲状腺下极于内侧气管食管沟 内找出神经,自下而上分离.优选第2条路径,理由: (1)解剖着手点比较,上方点位置深,有旁腺遮挡,术 野显露不及下方点好;(2)上方点大多可见神经分支, 其细小,不易辨认,易损伤,下方点多为主干,粗大易 实用医学杂志2005年第2l卷第24期 辨认,易暴露,不易损伤.当胸骨后甲状腺肿,显 露气管食管沟困难时选用自上向下途径就显得较为 方便. 解剖神经过程中还应注重技巧.喉返神经与腺体 间隔有一层细小间隙,蚊式钳在此间隙分离腺体与神 经,动作轻柔,保持神经外膜完整,不分离双侧面及底 面,防破坏血供;不过度牵拉腺体,不过度触压神经, 禁用干纱布拭血,防神经挫伤.在甲状腺外侧韧带处 神经被固定在气管及环状软骨侧方,离开神经上蚊式 钳,刀片切开腺体,允许保留小片状甲状腺组织在气 管侧方,细针细线缝扎止血,注意避开神经.神经附近 禁用电刀,防热烫伤.放置引流管时不得直接压迫到 神经,保持引流通畅,否则引流管压迫或血肿压迫可 致神经麻痹,远期血肿机化可致神经粘连,麻痹. 本组病例有2例暂时性喉返神经麻痹,1例拔引 流管后好转,5d恢复,估计与引流管压迫到神经有 2763 关,1例术后30d恢复,估计解剖时不慎用纱布拭血, 致神经轻微挫伤,动作稍粗暴,值得注意的是在离断 上极时分离点不可过份靠下,靠近环甲区,否则会造 成喉返神经损伤.本组有1例即属此种情况,喉返神 经器质性损伤率为0.71%(1/140). 我们认为,在行甲状腺腺叶加峡部切除术中,采 用保护解剖区域的方法来保护喉返神经,带有一定的 盲目性,手术若损伤,多为器质性;术者本着高度的责 任心,熟悉解剖,注重技巧,主动解剖喉返神经是安全 可行的,即使发生损伤,因保证了神经结构的完整性, 其损伤多为暂时陛的,且功能影响轻微,我们推崇主 动解剖喉返神经的手术方法. 4参考文献 1WangerHE,SmilerC.SmileroRecurrentlaryngeMnervepMsyafter thyroiddandsurgery.BrJSurg,1994,81(2):226—228 (收稿:2005—07—11) 女性腹膜原发乳头状囊腺癌1例 腹膜原发乳头状囊腺癌是原发于腹 膜,致腹盆腔弥漫性癌变的一种肿瘤,此 病发病率低,现报道1例. 1病例资料 患者女性,62岁,因腹胀半个月,下 腹痛1周,于2004年5月入住我院.查 体:神清,体温,呼吸,脉搏,血压正常,全 腹膨隆,肝脾肋下未及,无压痛,未及包 块,移动性浊音阳性.CT:子宫病变,恶性 可能性大,盆腔左侧囊性病变,来源于卵 巢可能,盆腔积液.肝脏,胰腺未见明显实 质性占位.腹水检查:CA125,11698.48 U/mL,病理涂片见成巢核大异型上皮样 细胞,考虑腺癌.入院诊断:盆腔包块,卵 巢癌.入院后化疗2次:DDP100mg腹腔 内灌注+CTX1000mg静脉滴注,并于2 次化疗后行剖腹探查,子宫次切,双侧附 件切除,双侧卵巢动脉高位结扎,大网膜 切除,阑尾切除术.术中所见:腹腔内少量 腹水,肠管表面种植有少量结节,大网膜 成饼状缩在横结肠下方,子宫萎缩,前壁 与膀胱粘连,反折消失.双侧卵巢萎缩,表 面见结节状转移灶.右输卵管外观无特 殊,左输卵管后系膜可见5cmX4cm大 外科 作者单位:310014浙江省人民医院普 卢惟钦 小囊肿,包膜完整.腹膜及膈面肝脏表面 均可见散在粟粒状结节.术后病理:腹腔 乳头状囊腺癌,累及大网膜,双侧卵巢,左 输卵管,阑尾,考虑腹膜原发性癌,子宫平 滑肌瘤,左输卵管系膜囊肿. 2讨论 女性腹膜癌患者临床表现酷似晚期 卵巢癌,但卵巢正常或仅表浅受累.此病 发病率低,恶性程度高,术前诊断较困 难.过去因对本病缺乏认识,多数病例都 以”卵巢癌腹腔广泛转移”诊断而漏诊.近 年来有了些认识,一般公认腹膜癌占卵巢 浆液性乳头状癌之7%一14%IIl.病人早 期多无明显症状.晚期如卵巢癌体征:大 量腹水,腹内肿块.国内外报道大多为腹 胀,腹水,腹痛,腹块,少数表现为消瘦,乏 力,大便困难,阴道出血等.术前B超, CT,MRI,腹腔穿刺均有助于临床诊断.肿 瘤标记物异常增高,特别是CA125的升 高.术中可见腹水,腹膜表面,内脏表面布 满多发性结节,大网膜受累挛缩呈饼状, 肝脏表面,膈面亦可有结节,但卵巢正常 或浅表受侵犯.根据美国妇科肿瘤学组 (GOG)腹膜癌的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,其与原发于卵 巢的上皮性肿瘤的区别要点如下:(1)两 侧卵巢正常生理大小,或因良性病变而增 大.(2)卵巢外的病灶体积必须大于双侧 卵巢受累病灶.(3)镜下卵巢病变必须有 以下所见之一:卵巢无病变存在;肿瘤仅 限于卵巢表面,无问质浸润;卵巢受累及 间质受累,问质受累必须在5mmX5mm 以内;肿瘤的组织学及细胞学特征必须是 以浆液性为主,与卵巢浆液性腺癌相似或 相同,而分化程度不等.原发于卵巢的肿 瘤则多表现为单侧或双侧卵巢异常增 大.治疗上,对于能手术者,行卵巢癌的肿 瘤细胞减灭术:尽量切除病灶,残余瘤在2 lnln以内,双侧卵巢必须同时切除,以观察 卵巢病变情况.同时术前或(和)术后辅以 DDP为主的化疗Iz].是否采取最佳,最适 合的细胞减灭术是决定此病预后的主要 因素l”.国内有研究表明术后残余瘤大于 5cm,血性腹水及病理为黏液性肿瘤为预 后差的因素l. 3参考文献 1张燮良,包乐纹,刘素香.腹膜癌.中国 肿瘤临床,1998,25(5):383—385 2刘文欣,王珂,刘素香,等.女性原发 性腹膜癌27例临床及病理分析.中国肿 瘤临床,2002,29(4):285—288 3ghabbakhGH,WemessBA,PiverS,eta1. Prognosticfactorsinextrovafianperitoneal carcinoma.GynecdOncd,1998,71(2): 230—239 (收稿:2005—07—30修回:2005—09—16)