隐裂牙根管
大英县中医院口腔科
隐裂牙根管治疗知情同意书
患者姓名:___________ 性别:男 口 女 口 年龄______岁 病历号______________ 通讯地址:___________________________________ 电话:___________
疾病介绍和治疗建议:
医生已告诉我_______患有隐裂并由此引发了牙髓根尖周疾病，需要进行根管治疗和全冠修复保存患牙。
疾病介绍:隐裂牙为一种细微不易发现的牙齿裂缝，多见于恒磨牙，其次为前磨牙。它可引起牙体、牙髓、根尖周和牙周一系列病变。牙齿硬组织发育缺陷，沟裂较深或釉柱间有较大的釉板存在等，是隐裂发生的内因。咬创伤、牙体缺损过多时隐裂发生的外因。
根管治疗是牙髓根尖周疾病最有效，最彻底的治疗方法。它是通过清楚根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。
手术潜在风险和对策:
医生告知我根管治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、 我理解此治疗可能发生的风险及局限性:
1)根管治疗过程中因不同个体，不同牙位，治疗难度不同，效果也不尽相同。常规根
管治疗术中和术后可能会发生的意外和并发症如下(包括但不仅限于):麻醉意外，上
颌窦穿孔，损伤神经，损伤牙齿，术后出血，术后感染，肿痛加重，侧壁穿孔，器械分
离，牙体脆性变大容易折断等;
2)隐裂牙根管治疗过程中及治疗后(包括全冠修复后)具有可能发生患牙牙折(冠折，
根折，冠根折等)，根据不同情况尽可能保存患牙(可能会增加治疗
方案
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，疗程和费用)，
如无法保留则只有拔除;
3)隐裂牙治疗过程中及治疗后均可能一直存在主诉症状:咬合痛，钝痛。即治疗效果
不明显，最终因患者无法忍受而采取拔牙根治。
2、 我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
3、 我理解任何麻醉都存在风险。
4、 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对
措施
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。
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1、我同意进行该隐裂牙根管治疗，在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出
调整。
2、我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。
3、我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
4、我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检
查和医疗废物处理等。
患者签名____________签名日期_______ 年______月______日
如果患者无法签署知情同意书，请其监护人或近亲属或授权的代理人签名_______与患者关系________签名日期____年____月____日
医生陈述
我已经告知患者病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名____________________ 签名日期______ 年_____月_____日
浙公网安备 33021202002483