【word】 右上腹非肝源性巨大肿瘤八例临床分析

【word】 右上腹非肝源性巨大肿瘤八例临床分析 右上腹非肝源性巨大肿瘤八例临床分析 临床误诊误治2011年6月第24卷第6期ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,Vo1.24,No.6,June2011.63. 次钢板固定者断端无萎缩,再次手术时可选用锁定钢 板,不额外增加切口,也无外固定架之累赘,笔者认为 锁钉钢板内固定矫正下肢力线强于交锁髓内针.本组 5例普通钢板内固定后发生断端肥大,下肢力线不良, 取出钢板,清理断端,矫正力线,取自体髂骨植骨并采 用锁定钢板内固定,随访18,48个月,骨折愈合,肢体 基本等长,力线良好. 2.3胫骨骨折的手术注意事项及术后康复训练? 选择恰当手术方法,简单骨折不强行手术;?切口尽量 偏后,宁小勿大,操作熟练者可作有限切开,切开皮下 组织时要尽量少用电刀,少剥离与皮肤相连的筋膜,尽 可能减少对局部血供的破坏;?不强求解剖复位,术中 防止过度剥离,不采用钢丝捆扎;使用钢板固定者钢板 长度要足够,钢板放置位置宁后勿前,置于张力侧,以 减少皮肤张力;?预防切口感染,对肥胖,挫伤严重,糖 尿病患者可采用闭合或小切口复位髓内针固定(克氏 针,斯氏针),糖尿病患者应先控制血糖等;?掌握手术 时机,避免肿胀高峰期手术,这是避免胫骨骨折术后伤 口不愈合的重要措施;?戒烟;?合理规范康复训练. 笔者认为,根据骨折部位,骨质条件及患者全身情况 等,选择恰当治疗方法,可有效降低胫骨骨折术后骨不 连发生率,但指导患者合理进行康复训练是促进骨折 愈合及功能康复的重要环节之一.康复训练计划应根 据x线片,随诊情况及时调整,要由被动到主动,由不 负重到部分负重再到完全负重,循序渐进,同时建议吸 烟患者戒烟,营养不合理患者加强营养支持治疗. [参考文献] [1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民 军医出版社,2005:877. [2]TakamiH,TakahashiS,AndoM.Scaphoidnonuniontrea te,tbyopenreduction,anteriorinlaybonegrafting,andKir— schner—wirefixation[J].ArchOflhopTraumaSurg,2000,120 (3-4):134—138. 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(收稿时间:2011—04—01) 右上腹非肝源性巨大肿瘤八例I分析 梅建民,于聪慧,聂洪峰,王剑飞,孙泊洋 [摘要]目的总结右上腹非肝源性巨大肿瘤的诊疗经验.方法对我院收治的右上腹非肝源性巨大肿瘤8例的临床资 料进行回顾性分析.结果本组6例影像学检查误诊为肝源性肿瘤,2例按右侧肾上腺和右上腹膜后巨大肿瘤行剖腹手术,术中 不排除肝源性肿瘤.8例均行手术治疗,其中肝下下腔静脉侧壁部分切除,右肾脂肪囊完全切除各2例;联合半胃切除,胰十二指 肠并横结肠切除,胰体尾胰管切断后胰肠吻合各1例;另1例病情反复,先后行3次手术,第3次术后1个月死亡.本组手术时间 5.5,11.0h,中位时间6.8h;术中失血400,6000ml,中位失血量 2860ml;术中输血0,5250ml,中位输血量2750ml.切除肿瘤直 径l1,30cm,平均15cm;肿瘤重960,510og,平均2605g.恶性肿瘤7 例,恶性潜能未定性肿瘤1例.1次手术后1年存活率 100.0%,2年存活率50.O%,3年存活率37.5%.1例存活已超过5年, 至今体健.结论右上腹非肝源性巨大肿瘤与肝脏关系密 切,易误诊为巨大肝脏肿瘤,对其影像学表现进行仔细分析并积极手 术治疗,效果满意. [关键词]肿瘤;腹部;误诊;肝肿瘤 [中国图书资料分类号]R73[文献标志码]A[文章编 号]1002—3429(2011)06.0063—03 ClinicalAnalysisof8PatientswithHugeNonhepaticTumorsinRightUpperAbdomen MEIJian—min,YUCong—hui,NIEHong—feng,WANGJian—i,SUNBo —yang(Depa~mentofGeneralSurgery,GeneralHospital ofBeijingMilitary’AreaCommand,Beijing100700,China) [Abstract]ObjectiveTosummarizetheexperienceindiagnosisandtreatmentofhugenonhepatictumorsintherightup— perabdomen.MethodsTheclinicaldataof8patientswithhugenonhepatictumorsintherightupperabdomentreatedinour hospitalwereretrospectivelyanalyzed.Results6patientsweremisdiagnosedashepatictumorsbyimagingexamination,and2pa一 作者单位:100700北京,北京军区总医院肝胆外科 tientswhounderwentceliotomyweremisdiagnosedashuge nonhepatictumorinrightadrenalglandsandfightup ? 64?临床误诊误治2011年6月第24卷第6期 ClinicalMisdia~nosis&MistheraDy,Vo1.24,No.6,June2011 peritoneumrespectively.hepatictumorswerenotexcluded.Alltheeightpatientsunderwentsurgicaltherapy,includingpa~ialre— sectionoflateralmuraliumoftheinfrahepaticvenacavain2,completeremovalofadiposecapsuleinrightkidneyin2,combined hemigastrectomyin1,pancreatoduodenectomyplustransversecolectomyin1,transactionofpancreaticductofbodyandtailofthe pancreasandpancreaticojejunostomyin1.Onepatienthadtumorrelapsepostoperativelyanddiedodemonthafterthethirdopera— tion.Themedianoperativetimewas6.8h(5.5, 11.0h),medianintraoperativebloodlosswas2860ml(4OO,6OO0m1),and medianintraoperativevolumeofbloodtransfusionwas2750rul(0, 5250m1).Theaveragediameteroftheresectedtumorwas 15am(11—30cn1),averagetumorweightwas2605g(960, 5100g).Therewere7malignanttumorsand1malignantpotential undifferentiatedtumor.The1,2,3yearsurvivalratesafterasurgerywere100.0%,50.0%,and37.5%,respectively.Onepa— tienthassurvivedformorethan5years.ConclusionHugenonhepatictumorin therightupperabdomeniscloselyrelatedtothe liverandtendstobeeasilymisdiagnosedashepatictumor.Suchpafien~mayh avesatisfactoryprognosisiftheirimagingfeatures arecarefullyanalyzedandactivesugicaltreatmentisundedaken. [Keywords]Tumor;Abdomen;Misdiagnosis;Hepaticneoplasm 起源于右上腹腹膜后间隙或器官的巨大肿瘤(直径 >10cn1)与肝脏紧邻,关系密切,临床易误诊为肝脏巨大 肿瘤而放弃手术治疗.此类肿瘤手术难度,风险均较肝 脏巨大肿瘤低,临床如能正确诊断,手术切除率高,预后 较好.我院2004年5月,2009年12月共收治右上腹非 肝源性巨大肿瘤8例,皆行手术治疗,现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组8例,男5例,女3例;年龄2l,58 岁,平均38.2岁.发现肿瘤至手术切除时间为1周,3 年,其中1例误诊为肝癌晚期3年….6例外院诊断为 肝脏良,恶性巨大肿瘤转入我院,2例于我院泌尿外科按 右侧肾上腺和右上腹膜后肿瘤行剖腹手术,术中发现肿 瘤与肝脏关系密切,不能排除肝源性肿瘤,我科接诊. 1.2临床表现本组腹痛,腹胀3例,其中伴恶心,呕吐 及发热,贫血各1例;右季肋部胀闷不适,体检时发现包 块各2例;便血1例.8例中3例出现乏力,食欲缺乏和 体重下降.8例各型肝炎标志物检查均阴性,肝功能检 查均为ChildA级;肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP),癌胚抗 原(CEA),癌抗原(CA)19—9皆无明显升高. 1.3影像学检查8例均行B超检查,肿瘤(11.1amx 9.7cm×7.7cm),(20cm×18.7enl×18.3cm)大/J,,诊 断为非肝源性肿物2例,余6例均诊断为肝源性肿物. 本组皆行CT检查,肿瘤最大平面(11.8elTI×8.5am), (28.0cnl×22.0cm),CT值5,60Hu,诊断为非肝源性 肿瘤2例,误诊为肝源性肿瘤6例.行MRI检查5例,肿 瘤(12.9Cffl×10.7cm×13.9cm),(26.0cm×15.7C1TI× 19.0am)大小,未能区分肿瘤来源.行数字减影血管造 影(DSA)3例,其中1例在外院行肝动脉造影,未明确肿 瘤来源,先后2次行经皮肝动脉栓塞化疗;另2例在我院 行腹腔动脉,肝动脉造影,1例右肝动脉未见异常,另1 例肝动脉受压移位,但未发现参与肿瘤血供征象,此2例 均明确肿瘤为非肝源性. 1.4治疗情况本组均行手术治疗,采用上腹部”人”字 切口或反”L”型切口,其中胸腹联合切口1例(肿瘤上突 达右侧胸腔第4,5肋问平面);手术时间5.5,11.0h,中 位时间6.8h;术中失血400,6OO0ml,中位失血量 2860ml;术中输血0,5250ml,中位输血量2750n1l;切除 肿瘤直径11,30cm,平均15CITI;肿瘤重960,5100g,平 均2605g.7例肉眼切净,其中联合肝下下腔静脉侧壁部 分切除,右肾脂肪囊完全切除各2例,半胃切除,胰十二 指肠并横结肠切除,胰体尾胰管切断后胰肠吻合各1例. 另1例术中切除巨大肿瘤(术后病理检查结果示炎性脂 肪肉瘤)后发生低血压,右肾脂肪囊及肝下下腔静脉周围 残留少许肿瘤组织,5个月后复发,肿瘤直径达11cm,且 侵犯胃窦,十二指肠,胰头,横结肠,造成上消化道梗阻, 出血,贫血;1个月后第2次手术行肿瘤,胰十二指肠,横 结肠切除术,术后发生胰漏,保守治疗1个月后痊愈;第2 次术后4个月再次复发,行2次超声引导下射频消融治 疗,1次射线放疗,肿瘤控制尚可,后自行服用中药;3 个月后肿瘤迅速增大,行第3次手术,术中见肿瘤巨大, 侵犯周围组织并与右侧膈肌,肝脏,肾,肠管粘连,分离出 血较多,放弃手术切除,术后1个月死亡.8例中2例术 后1个月内接受瘤床三维适形放疗,大野50Cy/3Of;1 例完整切除肿瘤后,术野放置放射性I粒子50枚口. I.5病理诊断本组病理检查结果示恶性肿瘤7例,其 中脂肪肉瘤3例(含1例炎性脂肪肉瘤和1例多形性脂 肪肉瘤);肾上腺恶性嗜铬细胞瘤2例(1例出血,退变, 坏死,部分区域细胞丰富伴明显多形性,异型性,可见核 分裂,局灶包膜浸润);右肾上腺皮质癌1例,伴出血,退 变,坏死,切除肝下下腔静脉血管壁及包膜可见肿瘤组织 浸润;网膜恶性胃肠问质瘤伴瘤内出血,退变及坏死1 例.恶性潜能未定性肿瘤1例,为胰腺实性一假乳头状 瘤,未见血管及神经浸润,未发现明确核分裂. 1.6随访和预后8例均获随访,7例定期门诊复查,未 见术野及远处复发,转移迹象,其中肾上腺皮质癌1例术 前CT检查结果示右肺中叶类圆形稍高密度影,边缘尚 清晰,直径约1.8am,不除外远处转移,术后3个月复查 腹部和胸部CT术野未见复发,右肺类圆形影未见明显 增大.1例先后行3次手术,第3次手术后1个月死亡, 第1次手术至死亡时间为l4个月.1次手术后存活1年 临床误1年6月第24卷第6期Clil』?i!;(1iagn0si&Mi.nlpy,v01.24,No.6,June2….65. 8例(100.0%);存活2年4例(50,0%);存活3年以上3 例(37.5%),其中1例存活已超过5年,至今体健. 2讨论 1右上腹巨大肿瘤定位诊断困难的原因本组6例 B超,CT,MRI检查均诊断为肝脏巨大肿瘤;2例我科于 术中接诊,虽术前B超,CT,DSA检查诊断为右侧腺上腺 及胰头后方肿瘤,但术中见肿瘤与肝脏下方,第一肝门紧 密相连,不能确定肿瘤是否起源于肝脏,说明右上腹巨大 肿瘤术前和术中定位诊断均较困难.分析原因可能为肾 前,后筋膜与壁腹膜,腰方肌筋膜,膈肌筋膜融合,融合部 位在肾上极与肾中部水平各占一半,造成肾间隙上部开 放,右侧与肝裸区相通,左侧与左膈下腹外间隙相连,故 起源于右上腹腹膜后间隙或器官的巨大肿瘤极易压入肝 后,而肝脏质软,使其与肝脏肿瘤难以鉴别. 互2右上腹非肝源性肿瘤的影像学特征仔细分析本 组8例影像学资料,尤其是CT检查结果,可供鉴别右上 腹巨大肿瘤是否为肝源性的影像学特征如下:@CT值较 低,仅高于液体密度,多见于右上腹巨大脂肪肉瘤.?肿 瘤与肝组织问存在脂肪间隙,多数右上腹非肝源性巨大 肿瘤均具有此特征.?”夹心饼干”征.本组1例巨大 胃肠间质瘤CT三维重建检查结果示胆囊受挤压向右上 移位,位于肝脏与肿瘤间,似”夹心饼干样”,而起源于 肝脏的占位性病变则无此特征.?”鱼腹骨”样强化征. 本组2例右肾上腺恶性嗜铬细胞瘤CT强化扫描呈”鱼 腹骨”样强化,CT诊断为肝血管瘤,但此强化特征完全不 同于血管瘤之早期病灶边缘出现结节状强化逐渐向中央 推进,强度逐渐降低的特征’.?右上腹非肝源性肿瘤 增强CT扫描示肿瘤内动脉血管丰富且血管网完整,不 同于肝癌呈片状或结节状强化,无完整血管影征象. 3右上腹非肝源性肿瘤的治疗虽然本组样本量较 小,但8例中即有3例为脂肪肉瘤,说明右上腹非肝源性 巨大肿瘤中脂肪肉瘤较为常见.脂肪肉瘤术后复发率 高,临床治疗较为困难,故本文重点讨论脂肪肉瘤的治疗 措施.目前临床上脂肪肉瘤最主要的治疗方法仍是手术 切除,但本病术后复发率高.本组死亡1例即为巨大炎 性脂肪肉瘤,起源于右肾脂肪囊,因肿瘤巨大,第1次手 术时切除巨大主瘤体后术中出血较多,患者出现低血压, 未能彻底切除右肾脂肪囊及下腔静脉周围残留肿瘤组 织,术后5个月复发,且侵犯胃窦,十二指肠,胰头,横结 肠等器官,引起消化道阻塞,出血,严重贫血.分析该患 者治疗过程,我们认为脂肪肉瘤治疗时应注意以下几点: ?脂肪肉瘤多为膨胀性生长,尽管巨大,但只要手术显露 好,仍可较为理想地切除;?脂肪肉瘤术后复发与手术是 否彻底密切相关,为避免复发,应完全清除肿瘤起源部的 全部脂肪组织;?脂肪肉瘤多为原位复发,很少有远处转 移,故复发后仍应积极手术;?脂肪肉瘤在复发过程中存 在亚型相互转化的问题,即同一病例在不同层次的复发 过程中组织学亚型不同,恶性程度增加;?脂肪肉瘤切 除后复发率较高.文献报道脂肪肉瘤术后辅以放,化疗, 尤其是局部放疗对防止复发有一定效果.本组1例脂 肪肉瘤切除后术野放置放射性I粒子,门诊复查1年 余,未见复发.因此,我们认为术野放置放射性粒子对防 止或延缓肿瘤复发及控制复发后肿瘤进展有一定作用. 4右上腹非肝源性肿瘤的手术注意事项尽管右上 腹非肝源性巨大肿瘤多为膨胀性生长,有假包膜,与周围 重要脏器常存在脂肪问隙,手术切除难度和风险较肝脏 巨大肿瘤相对较小,但临床完整切除仍存有一定难度和 风险.通过对以上8例的治疗,我们认为其手术时应注 意以下几点:?必须充分显露手术部位,以增强手术的安 全性.巨大肿瘤常采用上腹部”人”字切口,有时需附加 经右侧第7或8肋的胸腹联合切口,切开或切除部分膈 肌.?右上腹非肝源性巨大肿瘤常压迫第一肝门和肝十 二指肠韧带,致肝十二指肠韧带及肿瘤表面布满曲张血 管,处理不当易引起术中大出血,此时需耐心细致地分 离,使用0号丝线结扎肿瘤表面分离的曲张血管,遇出血 者先用纱布压迫,然后用无创血管缝线缝合止血,尽量避 免粗针粗线缝扎肿瘤表面出血处,以防造成出血不止. ?术中力争完整切除肿瘤,做到不残留肿瘤假包膜和组 织,不分破瘤体,避免肿瘤腹腔播散和种植转移.?术前 要做好联合脏器或组织切除的准备.本组术中分别联合 切除半胃,部分下腔静脉,右肾脂肪囊,1例脂肪肉瘤复 发第2次手术时行胰十二指肠及横结肠部分切除,说明 右上腹巨大非肝源性肿瘤常侵犯周围脏器和组织,术中 多需行联合脏器切除术,故术前要做好肠道准备,并评估 双肾功能,准备血管手术器械等.?巨大肿瘤切除失血 较多,移出肿瘤时右上腹腹膜后血管床开放,术中可出现 严重低血压,休克,故术中术者和麻醉师应密切配合,以 预防或即时应对术中出现的严重低血压和休克. 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