护士注册
表格
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附件1
中华人民共和国卫生部制
1
填
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
说 明
1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写～内容真实～字迹清晰。
3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写～第6项由有关医疗卫
生机构填写～第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间～用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历～填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况～填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别～填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称～填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
2
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历
2(拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话
3(是否首次注册
是 ? 否 ?
3
4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别
参加工作时间 年 月 日 工作经历
5(申请人签名
6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
4
7(注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册? 护士执业证书编号:
不准予注册? 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
5
附件2
护士执业注册健康体检表 体检医院名称: 体检日期: 年 月 日 姓名 性别 出生日期
身份证号
近期二寸 工作单位 免冠正面
半身彩色照片 出生地 民族 婚否
既往病史
家族史
(盖体检医院公章) 身高 厘米 体重 千克
裸眼视力 医师意见:
矫正视力 左 右
眼 眼疾 签名:
年 月 日 色觉
听力
医师意见: 耳疾 左 右
耳鼻及鼻窦 鼻
咽 嗅觉 喉 签名:
咽 年 月 日
喉
医师意见: 粘膜
口牙及牙龈 腔 签名:
舌 年 月 日
呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg
医师意见: 发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道 内 科 心脏及血管
签名: 肝、脾、双肾
腹部包块 年 月 日
其他
6
医师意见: 皮肤 淋巴结
头、颈 甲状腺 外 脊柱 四肢 签名: 科 肛门 生殖器
其他 年 月 日
胸透或胸X片 签名: 辅
心电图 签名: 助
检肝功能 签名: 查
附乙肝表面抗原 签名: 报
告血常规 签名: 单 尿常规 签名:
结果(请在以下项目序号前打“?”表示体检结果):
1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 体 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病:?心血管病;?脑血管病;?慢性呼吸系统病;?慢性消化系统病; 检 ?慢性肾炎;?结核病;?糖尿病;?其它慢性病(具体):
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明: 结
果 (体检医院盖章)
主检医师签名: 年 月 日
(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见) 用 人
单
盖 章 位 意 负责人签名: 年 月 日 见
注:1、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
3、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
4、此表用A4纸双面印制。
7
护士执业注册聘用证明
甲方,聘用单位,
甲方名称: 法定代表人,签名,: 职务:
甲方医疗机构登记号:
地 址:
邮政编码:
联系电话:
乙方,受聘护士,
姓名: 性别: 民族:
出生年月:
学历: 专业: 身份证号码: 住 址: 联系电话:
一、 聘用
合同
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期限
(一) 本合同期限为 年或 月～自 年 月 日起～至
年 月 日止。试用期为 个月～自 年 月 日起～至
年 月 日止。
二、聘用岗位
甲方聘用乙方在 科从事 岗位的工作。
甲方,加盖公章,: 乙方签名:
8
鸡西市换发护士执业证书及首次注册提交材料明细表
姓 名 所在单位
行政区 排序编号
换证提交材料:
1、《护士执业注册申请审核表》原件1份?
2、《护理专业技术职称证书》原件?、复印件1份?,
3、护士职称呈报表原件?、复印件1份?,
4、申请人学历证书原件?、复印件1份?;
5、护士执业资格考试成绩合格证明原件?、复印件1份?,
6、申请人身份证明复印件1份(正反面印在一张纸上)?
7、黑龙江省卫生厅颁发的旧版《护士执业证书》
正本原件?; 副本原件?; 复印件1份?;
8、医疗卫生机构执业许可证副本复印件1份?
9、医疗卫生机构聘用的相关材料复印件1份?
10、申请人6个月内的健康体检证明?
11、免冠白底彩色小2寸近照1张?
首次注册需提交:
1、《护士执业注册申请审核表》原件1份?
2、《护理专业技术职称证书》原件?、复印件1份?,
3、申请人学历证书原件?、复印件1份?;(外省毕业证需提交报到证原件及
复印件)
4、专业学习中的8个月以上临床实习证明原件?、复印件1份?,
5、护士执业资格考试成绩合格证明原件?、复印件1份?,
6、申请人身份证明复印件1份(正反面印在一张纸上)?
7、医疗卫生机构执业许可证副本复印件1份?
8、医疗卫生机构聘用的相关材料复印件1份?
9、申请人6个月内的健康体检证明?
10、免冠白底彩色小2寸近照1张?
文件要求提交其它材料:
备注:凡提交的材料需在相应项目上打?。将此表粘贴在档案袋上，内装提交的相关材料。
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浙公网安备 33021202002483