口底蜂窝组织炎致感染性休克1例的护理
金小娟 兰美娟
浙江大学医学院附属第二医院ICU，浙江杭州 310009
口底蜂窝组织炎是发生于颌骨周围肌间隙疏松结缔组织弥漫性化脓性炎症，临床分为化脓性和腐败坏死性两种，是颌面部最严重、治疗最困难的炎症之一，可出现口底肿胀、黏膜充血、语言、进食、吞咽出现不同程度的困难和疼痛，随着病情变化，可死于窒息、败血症、中毒性休克 [1] 。2009年2月，本院ICU收治1例口底蜂窝织炎引发感染性休克患者，经积极治疗和护理，病愈出院，现将护理
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如下。
1 病例介绍
患者，男，50岁，2月前无明显诱因下出现左上后牙阵发疼痛，1周前颈部渐起肿痛，伴吞咽困难，当地医院CT检查诊断为颈部软组织蜂窝组织炎，予抗炎治疗2周，但病情未明显改善，左颌下肿胀向左颏下扩散，张口受限，体温38.5℃左右，出现胸闷气促，呼吸困难，即紧急气管切开后转入本院口腔科，立即予颈部脓肿切开排脓，皮片引流及吸氧、抗感染等治疗，次日患者烦躁，胸闷气促加重伴SPO2下降，体温升至39℃考虑为口底蜂窝组织炎致感染性休克，转入ICU。患者入ICU后，用呼吸机辅助通气，持续心排量监测（Picco）了解心功能，予抗炎、营养支持及纠正水电解质酸碱失衡等治疗，复查胸部CT显示纵隔脓肿、脓胸，给予胸腔穿刺引流；2d后双侧胸腔置管，予0.9%氯化钠冲洗引流，右侧行胸腔闭式引流，左侧胸腔置管接引流袋。1周后病情好转，脱呼吸机改气切口面罩吸氧，，双侧胸腔置管接袋引流，引出液逐渐由混浊变清，CT复查纵隔脓肿基本吸收，双肺感染实变、双侧胸腔积液较前明显吸收减少，生命体征平稳，2周后康复出院。
2 护理
2.1 脓腔引流及胸腔置管引流的护理
2.1.1 脓腔引流护理 脓腔及时切开引流，不仅可以排出脓液，而且可减轻组织压力，防止炎症扩散、软组织坏死及呼吸道梗阻[2]；创口彻底开放可以消除厌氧菌生存和繁殖的环境。本例患者明确诊断后立即实施脓肿切开术，在口底脓肿放置橡胶皮片，使脓液和坏死溶解组织充分引流，采用0.9%氯化钠冲洗脓肿切排创口，保持引流通畅，并及时更换敷料；患者休克症状缓解、病情稳定下，安置患者头低脚高位[3]，以利于脓液引流；鼓励用力咳嗽，促使脓液排出、本例患者经上述护理，脓肿逐渐缩小。
2.1.2 胸腔置管引流护理 本例患者因口底蜂窝组织炎致纵隔脓肿、脓胸，给予左右胸腔各置入2根胸腔导管，上方为冲洗管，采用0.9%氯化钠250ml/h持续冲洗，右下方引流管接胸腔闭式引流，持续小负压吸引，以排尽脓液，减少脓液的吸收，左下方接引流袋，引流袋视病情更换，引流期间，保持引流通畅，观察冲出液的颜色、性质和量，注意患者水、电解质变化与主诉。本例患者经胸腔置管冲洗引流1周，引出液逐渐变清，1周后引流液明显减少，接袋引流。
2.2 及时有效地控制感染 口底蜂窝组织炎常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。需给予全程足量有效的抗生素控制局部脓肿，防止炎症扩散，减少炎症反应。本例患者入科后根据
经验
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给药，爱益0.3g静脉滴注qd，美平1.0g静脉滴注q6h，替考拉宁0.4g微泵静脉维持qd，广谱抗菌，同时对穿刺抽出脓液作需氧菌和厌氧菌药敏试验，以根据药敏结果调整抗生素，结果脓液培养显示咽峡炎链球菌感染，胸水培养检出鲍曼氏不动杆菌，即停爱益、美平，选用舒普深2.0g静脉滴注q8h，并加用呋西地酸，氢化考的松抗炎，短期、适量的糖皮质激素可减轻细菌及坏死毒素影响，解除组织水肿，改善临床症状[4]。用药期间严密观察，注意疗效和有无不良反应。本例患者用药后体温下降，感染性休克症状减轻，胸闷气促症状改善，脓液及胸水减少。
2.3 病情观察 口底蜂窝组织炎因口底肿胀出现呼吸困难，而脓肿向纵隔及胸腔蔓延会引起患者再度呼吸困难、胸闷、心率加快、血氧饱和度降低，并出现中毒性休克症状，颈深部感染的严重并发症为颈动脉鞘感染，可致颈内动脉壁糜烂，向咽部穿破可发生致命性大出血，咽部及外耳道有出血常为大出血的先兆，应高度警惕[5]。本例患者入ICU前,休克症状明显，表现为烦躁、胸闷、气促加重伴SPO2下降，予气管切开口吸氧不能缓解，体温升至39℃。因此患者入ICU后，给予心电监护和Picco监测，密切注意呼吸、体温、血压、脉搏、氧饱和度变化及心功能状况，根据患者脉搏氧饱和度和呼吸状况调整呼吸机参数；做好血常规、血生化及需氧菌和厌氧菌药敏试验的抽血及抽脓液工作，及时送检，及时向医生报告结果，以指导临床用药；记录患者出入量变化，配合医生做好纠正水、电解质和酸碱失衡治疗。本例患者经上述处理，休克症状缓解。
2.4 一般护理 病室保持空气清新，温度和湿度适宜：由于患者中毒症状明显，嘱患者多喝水，以增加尿量，尽快排出体内毒素；给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化的流质饮食；预防口腔、胃肠道、肺部感染及压疮等并发症的发生[6]。
3. 小结
口底蜂窝组织炎致感染性休克病情复杂，治疗难度较大。护理重点为加强颈部脓腔引流及胸腔置管引流的护理，以排出脓液，做好用药护理，及时有效地控制感染，加强病情观察，了解病情变化及治疗效果，同时，做好一般护理，以促进患者康复。
参 考 文 献
[1] 邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：147-148.
[2] 宋小玉.腐败坏死口底蜂窝组织炎15例临床分析[J].中国现代医药应用，2009，1：156.
[3] 徐宏，夏秀娥，郭华. 口底蜂窝组织炎病人的护理[J].吉林医学信息，2000，9：38.
[4] 李静娴.颈深部多间隙脓肿5例报告[J].新医学导刊，2008，7（2）：77-78.
[5] 胡桂荣,张瑞梅.咽部脓肿并发颈深部纵隔脓肿2例护理体会[J].山东医药，2003，43（29），58.
[6] 王丽君.急性坏死性口底蜂窝组织炎合并纵隔脓肿、败血症的护理[J].吉林师范学院学报，1996，17（12）：58-89.
作者：金小娟（1979-），女，本科，主管护师
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