神经介入手术预案
神经介入治疗预案
入院处理:
1, 急诊接诊后立即进行病情评估:是否为SAH,患者HUNT-HESS分
级,生命体征变化,是否需要生命支持;
2, 急诊紧急相关处理:相关检查-CT,(部分患者可以急诊CTA,DSA,)
血常规,凝血功能,心电图等;专科会诊以及入院准备;急诊病情
沟通;
3, 入院以后:进一步明确诊断,病情允许则行DSA,CTA诊断 ;如果
病情危重HUNT-HESS4-5级;沟通后待病情稳定再进一步检查;合
并血肿脑疝病例必要时紧急手术探查减压。
4, 进入介入治疗阶段:
, 介入手术计划:
1, 术前详细沟通治疗的选择
方案
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以及手术风险,并发症,后遗症;需
要特殊支架准备患者,术前需要仔细药物准备。
2, 通知手术室,导管室做好相应准备;
3, 器械师准备完善介入材料;
4, 全身麻醉,并保持血压平稳;
, 导尿 5
6, 植入6F动脉鞘管,6F Guiding导引导管连接高压注射器,无菌水
滴注保持畅通;注意全身肝素化;
7, 导引导管送达相应水平;
8, 三维旋转造影或多体位造影再次观察动脉瘤变化以及瘤颈情况,并
选择工作角度;
9, 微导丝微导管经导引导管送入相应动脉,并路图指示下超选进入
瘤腔(注意释放微管弹力以及阻力,防止瘤壁扎破出血); 10,证实微导管到位后,撤出微导丝,沿微导管送入合适微弹簧圈,证
实到位且稳定,造影证实无误后解脱微弹簧圈;依次送入弹簧圈并
均造影证实栓塞达到相对满意,停止栓塞。撤出微管微丝。 11,拔除导引导管,动脉鞘根据情况决定是否拔除;
12,造影证实栓塞情况;
13, 全麻复苏;
14,CT复查;
15,回病房处理:
16,监测生命体征;注意电解质,肾功能,凝血功能变化;
适当“三高”治疗:适当升高血压,血液稀释,增加血容量;
防止血管痉挛治疗;
右下肢制动,注意穿刺点出血情况以及下肢血运;
进一步沟通病情,告知治疗后风险以及治疗情况。 特殊预案:
一旦遇到介入栓塞微导管不能到位 ,出血危及生命等情况,可以采取手术治疗;
如果病情发展迅速,来不及手术,甚至病人需要生命体征维持,做好抢救准备。并做好家属病情沟通。
如果血管痉挛无法进行介入,则终止介入,择机再行治疗;
支架准备患者严格按照支架植入技术操作,并规范预防血栓处理。
病人治疗过程回顾
在患者完成介入栓塞手术,分析治疗过程,总结其治疗经过, 以及患者治疗过程中危险因素以及成因:
熟练,包括术者和技师。而且出现问
题
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时没有“统1,首先是机器操作是否
一”认识,常规故障不明原因。导致治疗时间延长;
2,“全身肝素化”的观念未统一或意见不一致,险些造成导引导管血凝块冲出致栓塞事件发生;
3,治疗过程中 按照规范 顺序进行;
4,在 “3D”旋转造影失败时,因为反复实验机器,而未及时开放滴注,进行导引导管冲洗,产生致凝现象 ;
5,挑选首枚弹簧圈可以商榷。
6,对病人出血初期的高凝状态估计不足。
针对危险因素有以下想法:
1, 加强术者和技师对机器的熟练掌握,充分利用机器空闲时间训练;
并学会处理,识别常规故障;技师进一步熟悉图像处理过程。 2, 统一对“出血性脑血管病肝素化”的认识,并术中专人记录肝素
化;(后附天坛医院在此类病人肝素化过程处理) 3, 在治疗过程中分工明确,术者助手各司其职,严密注意导管通畅,
灌注,气泡等情况;
4, 严格保持滴注畅通,有利于防止高凝状态下的血栓形成。建议在
常规全脑血管造影过程中严格使用滴注,以形成良好的习惯(这
也是许多神经介入专家的建议);
附:全身肝素化的方法较多,如间断冲洗法:2500IU/500ml生理盐水溶液,每2-3分钟经导管注入3-5ml;持续滴注法:上述盐水溶液持续滴注;常用方法为:45IU/kg首剂(一般2000-3000IU),以后每小时追加1000IU,专人记录并追加量;
天坛医院在处理介入栓塞过程中全身肝素化以及相关用药方法:
出血性疾病的肝素化:
全身肝素化:45IU/kg首剂,以后每小时追加1000IU,专人记录并追加量;
首剂时间:由于是出血性疾病,在导管植入后先以2500IU/500ml生理盐水溶液每2-3分钟经导管注入3-5ml冲洗,在微导管到位或首枚弹簧圈到位后采取:45IU/kg首剂,以后每小时追加1000IU,专人记录并追加量。此种用法其理由是:出血性疾病在微导管未到位前如果首剂肝素应用,有增加出血机会风险。
缺血性疾病的肝素化:比出血性疾病相对用量早而且大。
首剂肝素量45-50IU /kg,在导引导管植入后即给予,以后每小时1000IU追加。
尼莫地平的使用:
尼莫同(进口):栓塞手术时2-3mg/h,常规治疗时1mg-2mg/h持续泵
入,日用量20毫克。而且对于血压影响相对较小。
国产尼莫地平:我们还是按照说明
书
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使用,每小时1mg持续泵入(临床确有病人泵入量稍大时血压下降)。
弹簧圈的选择:
首枚弹簧圈:
类圆形动脉瘤或囊性动脉瘤者:圈的直径=(瘤长+宽)/2,且大于瘤颈直径;偏硬的圈选相对小,SOFT圈选偏大;首圈未必选三维;
长椭圆形或长条形动脉瘤者:圈的直径,(瘤长+宽)/2;可选长圈;采取“蚕食”技术;可以二次编篮;
分叶状动脉瘤:计算两个瘤腔的大小,首选空间分布好的圈:Boston 360度圈或Microvention圈。
次选圈依比首圈减小,封闭瘤颈的弹簧圈不宜过小(易飞圈)。