【doc】有效预防卒中后深部静脉血栓形成：小剂量抗凝还是加压弹力袜？

【doc】有效预防卒中后深部静脉血栓形成：小剂量抗凝还是加压弹力袜？ 有效预防卒中后深部静脉血栓形成:小剂量 抗凝还是加压弹力袜, 国外医学脑血管疾病分册2005年9月第13卷第9期 有效预防卒中后深部静脉血栓形成 小剂量抗凝还是加压弹力袜? 苏克江,高宗恩,王桂敏 ? 713? ? 学术争鸣? 摘要小剂量抗凝和加压弹力袜同为卒中后深部静脉血栓形成的预防 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,一直被临床采用.本文 介绍了目前有关小剂量抗凝是否优于只用弹力袜的不同观点. 关键词深部静脉血栓形成;肺栓塞;卒中;肝素;弹力袜 作为卒中后深部静脉血栓形成(de印venous thrombosis,DVT)的预防措施,小剂量抗凝和加压弹 力袜一直被卒中专业人员所采用.但在有效预防卒 中后DVT方面,对小剂量抗凝是否优于只用弹力袜 目前还存在不同观点. 1观点一:小剂量抗凝优于只用弹力袜 AdamslJ认为,口服抗凝药是DVT长期预防的 标准干预方法,对卒中生存者有效.对那些确认存 在DVT高风险患者,应首选抗凝治疗.抗凝在有效 预防卒中后DVT中的地位已得到其他干预性临床 试验的证实.在不同情况下,包括治疗那些不能移 动的患者,肠道外给予抗凝药预防DVT有效的证据 都是充分的』.来自单个试验和汇总分析的资料 均证实,抗凝预防卒中后DVT有效.Hillbom 等认为,低分子肝素在预防缺血性卒中后静脉血 栓栓塞事件方面可能优于未普通肝素. 但非常实际的问MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714736610954_0是如何给药才能使抗凝治疗 既能有效预防卒中后DVT,又能确保安全.用药安 全在某种程度上与治疗开始的时间有关.而即使是 小剂量抗凝药用于预防DVT同样也可伴发出血. 因此,需要权衡抗凝带来的包括颅内出血在内的出 血风险与预防DVT的益处孰轻孰重.据推测,那些 原发性颅内出血或大的多个脑叶梗死患者不能耐受 早期抗凝.而肠道外给予抗凝药预防DVT的出血 风险始终没有明确.例如,一项小型试验发现,肝素 可在自发性脑出血后2d内安全使用J.遗憾的 是,现有涉及缺血性卒中后应用抗凝药的资料大多 来自以紧急抗凝改善神经功能转归的临床试验. 尽管如此,AdamsJJ依然认为抗凝是卒中患者 辅助治疗的重要组成部分,在经过认真选择后,这些 作者单位:074200河北易县,解放军第66393部队医院(苏克 江,王桂敏);257034山东东营,胜利油田中心医院(高宗恩) 药物依然是预防DVT的最佳疗法.其证据支持程 度远远超过弹力袜或抗血小板药.弹力袜虽然适用 于治疗那些因颅内出血而卧床或有其他抗凝禁忌证 的患者,但资料显示其用于卒中患者时的效果有限. 任何推荐均来是从其他疾病的经验推论做出 的.此外,这些干预不能长期使用,患者在早期 接受加压弹力袜干预后通常依然需要长期抗血栓治 疗….抗凝治疗除了能有效降低卒中患者发生 DVT的风险外,还免除了患者对加压弹力袜或其他 设备的需求,而后两者不仅存在操作上的麻烦,而且 常不能取得患者的良好配合.加压弹力袜或设备或 抗血小板药的益处或许真的与小剂量抗凝药相同, 甚至超过小剂量抗凝药,但还需要更深入地研究才 能证实.目前,这些措施也只能是有保留的用于治 疗那些存在可能因抗凝而发生出血的高风险患 者. 2观点二:小剂量抗凝并不优于只用弹力袜 约5%的住院卒中患者有DVT的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现,2% 为肺栓塞川.然而,前瞻性研究通过全面筛选(如 用加压Doppler超声或磁共振成像)发现,DVT的发 生率高达50%_9J.Dennis12]指出,那些因吸人性肺 炎,肺部感染或心力衰竭而出现呼吸困难的患者,事 实上很可能就是未能诊断出的肺栓塞.尸检常常能 发现未能诊断出的肺栓塞,而后者很可能是患者死 亡的原因.因此,对患者进行有效的预防显得十分 明智. 在Dennis所在的卒中单元,所有缺血性卒中患 者均在48h内开始阿司匹林治疗,因为这不仅已被 证实能改善长期转归,而且在某种程度上可降低静 脉血栓栓塞的风险.此外,他们还尝试确保患者 不脱水和尽早活动.对少数经过仔细筛选的患者依 然保留小剂量肝素皮下注射(5000U,2次/d).对 全部肝素治疗急性缺血I生卒中的随机对照试验进行 ? 714? 的系统评价提示,尽管肝素可显着降低D,,r(至少 在用同位素标记纤维蛋白原的研究中如此)和肺栓 塞,但平均起来并不能促进患者存活或改善其功能 转归.任何静脉血栓栓塞和早期复发脑缺血事件的 减少看来完全被出血并发症(大多数因有症状颅内 出血而停止治疗)的增加所抵消.因此,Dennis只在 经选择确认患者静脉血栓形成的平均风险非常大, 而且出血并发症的平均风险又很低时才使用肝素. 在Dennis的实践中,对那些有静脉血栓形成病史的 卒中后下肢严重无力的肥胖患者,明确为恶性肿瘤 扩散或其他血栓前状态的患者倾向于使用小剂量肝 素;对那些大的脑梗死患者拒绝使用肝素;而对腔隙 性梗死患者则很少顾虑,因为后者发生出血性转化 非常罕见.Dennis12]强调,在缺乏直接证据的今天, 我们很可能会因梯度回波磁共振成像显示微出血而 正确地或是错误地拒绝肝素. 梯度加压弹力袜(graduatedcompressionstock- ings,GCS)预防DVT的证据来自l9项小型随机对 照试验的汇总分析,结果一致提示GCS大约可使 DVT的风险减少2/3_l.然而,在这些试验中,有 17项是在外科手术患者中进行的.手术患者在瘫 痪发生前就可应用GCS,瘫痪通常是短暂性的,并可 迅速恢复活动,这与卒中患者存在本质的不同. DennisJ也承认,GCS用于周围性动脉疾病,糖尿 病和周围神经病(卒中患者较一般的外科手术患者 多见)患者时,最主要的缺点是可导致皮肤坏死,甚 至会因此而截肢.此外,卒中患者,特别是那些有尿 失禁的患者,会因GCS而感到不舒服.在Dennis参 与的CLOTS试验(卒中后下肢血凝血与弹力袜阻止 血栓栓塞试验;是英国医学研究理事会资助的2项 多中心国际随机对照试验)之一,分别对全长型 GCS是否能降低卒中后DVF风险和全长型GCS是 否优于膝以下型GCS进行了探讨.结果发现,通过 常规无创技术进行DV[筛选,可提供隐匿性DVT早 期治疗的机会,部分患者会因此而只用弹力袜而不 用其他方法并从中受益.Dennisu认为这是目前能 提供的最佳处理方法. 3其他观点 毋庸置疑,DVT,尤其是肺栓塞是卒中后死亡的 重要原因,但它们是可以预防的.治疗方法包括早 期活动,使用可调控压力的弹力袜和抗血栓药. Davis等?钊指出,小剂量抗凝的风险,尤其是发生全 身出血性改变的风险相当低,所积累的有关这方面 Cerebrov,~cDisForeignMedSciSeptemher152005一y0l13.No.9 证据也比较强烈.虽然Dennis等?特别提出,使用 弹力袜会给患者带来不适和存在一定的风险,但患 者通常能够耐受.系统评价已明确显示,GCS在降 低住院患者DVT风险方面是有效的,尤其是与抗血 栓药联合应用时,这种效果更为显着?j. 因此,Davis等主张:大多数卒中患者可常规 使用膝以下型弹力袜;移动困难或下肢严重无力的 高风险患者,则以弹力袜与小剂量抗凝联合治疗为 宜.目前,一项比较普通肝素与低分子肝素的研究 正在进行,而凝血酶的直接抑制剂西美加群可能也 会有一定作用,在这种情况,我们在期待更多证据的 同时,支持更为积极的治疗. 参考文献 1Adams珊.Effectiveprophylaxisforde?veinthrombosisafterstroke: low-doseanticoagulationratherthanstockingsalone:for.Stroke.2004. 35:291l一29l2. 2GeertsWHHeitJ人ClagettP,eta1.Preventionofvenousthrornbo— embolism.Chest.2001.1l9:l32S—l75S. 3SandercockP人vandenBeltAGLindleyRIeta1.Antithrombotic therapyinacuteischaemicstroIce:alloverviewofthecompletedr’~l- domizedtrials.JNeurolNeurosurgPsychiatry,l993.56:l7—25. 4AdamsHPJr.Emergentuseofanticoagulationfortreatmentofpa- tientswithischemicstroke.Stroke.2002.33:856—861. 5CoullBM,WilliamsLS,GoldsteinLB.eta1.JointStrokeGuide:line DevelopmentCommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology,A- mericanStrokeAssociation.Anticoagulantsandantiplateletagentsina- cuteischemicstroke:reportoftheJointStrokeGl】idelineDevelop- mentCommitteeoftheAmericanAcademyof~reurologyandtheA- mericanStrokeAssociationfadivisionoftheAmericanHeartAssocia- tion).Stroke.2002.33:l934一l942. 6GubitzG,CourtsellC,SandercockP.eta1.Anticoagulantsforacuteis— chaemicstroke.CochraneDatableSystRe2000,f2):a)o0o024. 7HillbomM,ErilaLSotaniemiK,eta1.Enoxaparinvsheparinforpre— ventionofdeep-veinthrombosisinacuteischaemicstroke:arandom- izeddouble-blindstudy.ActaNeurolSc绷吐2002.1O6:84—92. 8Boeer人V0thE,Henzeeta1.Earlyheparintherapyinpatientswith spontaneousintracerebralhaemorrhage.JNeurolNeurosurgPsychiatry, l991.54:466—467. 9KellyJ,RuddksR,eta1.Venousthromboembolismafteracute stroke.Stroke.2001.32:262—267. 10MazzoneC,ChiodoGrandiF.SandercockP.eta1.Physicalmethods f0rpreventingdeeDveinthrombosisinstroke.CochraneDatabaseSyst Rev-2002(1):CDO0l922. 1lDavenportRJ,DennisMS,WellwoodI.eta1.Complicationsfollowing acutestroke.Strokel996.27:4l5—420. 12DermisMS.EflfectiveprophylaxisfordeeDveinthrombosisafter stroke:low-doseanticoagulationratherthanstockingsalone:against. 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