食管裂孔疝
食道裂孔疝是婴幼儿常见的消化道疾病,据国外统计新生儿发生率为1%。其发病原因主要是食道裂孔增大、食道裂孔周围膈肌软弱、胃自食管裂孔向膈上突出所致。食管裂孔疝常表现为反复呕吐,常为食后呕吐。随年龄增大,症状加重可出现呕吐、便血、贫血、返流性食管炎等症状。
先天性食管裂孔疝是膈疝中最常见的一种,约占48:75%。其主要病理改变是包绕食管的食管后方右膈肌角的左右脚肌纤维薄弱,膈食管裂孔扩大,膈食管韧带松弛,使腹段食管、贲门、胃底,甚至部分结肠,小肠随腹压增高而进入纵隔。常因腹腔段食管过短,下段食管括约肌关闭功能低下而引起胃内容物向食管分流。
临床上主要症状有胸骨后痛、上腹部或剑突下烧灼样痛、腹胀、反酸、嗳气、胸闷、进食不畅等甚至上消化道出血,部分患者并发癌变。食管炎是食管裂孔疝的主要并发症,合并率约为59.6:93.7%。
通常按照Barrett法分为三型,I型滑动疝,II型食管旁疝,III型混合型,亦有将多器官进入食管旁疝囊者称为多器官型IV型。
分型的主要依据是食管胃连接部的位置和疝的特点。滑动疝是食管胃连接部在膈肌上下滑动,平卧位或腹压增高时明显,小型的疝囊不明显。食管旁疝是食管胃连接部均在膈下,而胃底部与胃体疝入纵隔,与体位无明显关系。混合型是除了食管胃连接部通过食管裂孔形成疝外,胃底和胃大弯是疝的主要内容物。后两型往往可找到腹膜形成的疝囊。旁疝在膈疝中较为少见,约占2%:19%。
滑动性食管裂孔疝形成过程,在呕吐动作初,由于屏气胸压升高,齿状线首先下移1:1.5cm,位于齿状线近侧3cm以内食管有不同程度的扩张,呈葫芦状,,随之贲门环被拉开呈环状,His角贴着小弯侧向上滑动直至两侧壁完全打开,接着是His角向食管内突入,此时贲门口由水平改为垂直位,贲门环口朝向后方,随之出现贲门管和齿状线上移,但各壁上移速度不一,主要是His角侧,形成的疝囊呈拳头状。随呕吐动作停止,吸气时疝又沿食管滑下回到胃腔内。上述疝形成过程过慢、过快等因素不同,可造成上述演变在某刻的缺如。
返流类型,断续型、倾倒型、抽吸型和混合型。廓清方式分主动、被动、延迟和交替廓清。主动廓清指食管蠕动廓清,近端食管不扩张,被动廓清指钡剂达一定量时食管被动扩张而蠕动廓清的方式,延迟廓清指返流钡时间延长,>1min),无收缩波,常见非蠕动性收缩波,第3收缩波,,交替廓清指返流与回流动作交替,钡剂在食管内的累计时间较长。
X线表现,直接征象包括1.膈上显示疝囊,2.食管下括约肌环,A环,升高和收缩,3.疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影,4.食管胃环,B环,的出现。间接征象包括1.膈食管裂孔增宽>2cm,2.钡剂返流入膈上疝囊,3.食管胃角变顿,4.胃食管前庭部呈尖幕状。
内镜表现,1.齿状线上移,2.食管裂孔压迹松弛、宽大。胃底U形倒镜观察时多
见到双环,即下面的裂孔压迹环和上面的贲门环,这是因为膈食管膜和食管周围韧带常松弛,食管裂孔增宽,逐渐失去了固定食管下段和贲门的作用。3.内镜下可见疝囊。在正常情况下,卧位时齿状线就在食管裂孔压迹处或其水平之下,当有裂孔疝时,随呼吸运动而开闭的食管裂孔压迹仍在原位,而齿状线位置则上移,这两者之间形成一袋状的疝囊。测量食管裂孔压迹处至齿状线的间距也就是疝囊长度,这是一绝对值,不受任何因素影响,是食管裂孔疝的可靠依据。间距越长,内镜下疝囊越明显。4.内镜下胃底黏膜松弛、变浅或消失,提示His角变钝或拉直。患者出现恶心症状时腹压增加,可见桔红色的胃底黏膜疝入食管内,此为内镜诊断裂孔疝的确凿证据。5.返流性食管炎的表现。多为黏膜粗糙,重者可见条形黏膜糜烂,甚至溃疡形成及食管狭窄。
内镜下应与逆行性胃黏膜脱垂相鉴别,后者内镜下特点为,1.齿状线无移位。2.贲门部松弛,但无疝囊可见。3.当患者干呕或做腹压增加的动作时胃黏膜突入食管腔,当患者腹压减轻胃黏膜自行返回至胃腔。4.可有返流性食管炎。两者鉴别的关键是注意有无齿状线上移。
返流性食管炎诊断
标准
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,1996年洛杉矶分级标准,,A级黏膜皱襞表面黏膜破损,但破损直径<5mm。B级黏膜皱襞表面黏膜破损直径>5mm,但破损间无融合。C级黏膜破损相互融合,但尚未环绕食管壁四周。D级黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁75%。
食管裂孔疝中滑动疝多见,但大多数人无临床症状,仅约5%合并病理性返流,所以在婴幼儿期可先行非手术治疗,采用直立位或30º半卧位,适当给予黏稠饮食,服用胃动力药和一些抑酸药物,加强胃排空及防止食管炎的发生。如经3个月保守治疗症状无改善应考虑手术治疗。对无返流的滑动疝虽无症状也应定期复查。II型患儿虽无返流,但随病程的延续,疝入胸腔的胃增多,贲门被膈食管膜部分固定,但胃可发生旋转、扭转、狭窄、嵌顿,胸胃扩张破裂可导致死亡。故即使食管旁疝和混合疝无症状也应早期手术。
手术指征,1.有顽固性的胃食管返流症状,经保守治疗无效。2.严重返流性食管炎或合并食管狭窄者。3.对心肺有压迫症状者。4.II型或III型、IV型患儿。5.并发出血、扭转、嵌顿、穿孔等。
手术方式,目前认为解剖上异常和裂孔大小与返流无明显关系,因为裂孔疝发生率远高于返流的发生,而下段食管括约肌功能不全和长度不足才是其抗返流功能低于正常的原因。所以理想的手术应是修补薄弱、松弛的食管裂孔,延长膈下食管段建立抗返流
机制
综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图
,对食管裂孔旁疝手术RiKic认为如没有食管炎只需切除缝合疝囊,无须行抗返流手术。
胃底折叠术,Nissen胃底360º包绕固定食管贲门处,Toupet270º,Hill法180度胃后固定术。Belsey术,胃底270度包绕固定食管贲门处。
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