并发症――姑息养“奸”的后果
并发症――姑息养“奸”的后果
编者按:
当我们第一次把想在杂志内开设典型病例分享的想法跟北京市糖尿病会诊中心主任杨金奎教授提起的时候，杨教授二话没说，就非常爽快地答应下来，并
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示大力支持，因为这项工作对广大糖尿病患者具有积极的借鉴意义。之后，杨教授在繁忙的工作之余，为我们精心挑选、组织病例，我们深受感动，并代表广大患者表示感谢。
北京市糖尿病会诊中心设在北京同仁医院，是北京市政府批准成立的糖尿病防治机构。会诊中心汇集了北京市对糖尿病并发症治疗具有权威性的各学科专家，在糖尿病慢性并发症治疗方面处于国内先进水平。
本期病例分享，让我们一起来看看徐女士并发症的进展过程。我们从中可以得到一些警示，积极地自我监测与管理是防控并发症的关键。
听之任之，姑息养“奸”
徐女士由糖尿病到并发症可以说是听之任之，用徐女士自己的话说就是“没理会”。今年54岁的徐女士，身高1米7，体重60公斤，20年前没什么明显的原因，出现了口干、多饮、多食、多尿伴随体重下降，这些糖尿病比较典型的“三多一少”症状。在当地医院一查血糖升高，被确诊为“糖尿病”。自打那以后，徐女士开始间断口服糖适平，达美康，二甲双胍，拜糖苹，却一直既未控制饮食，也未监测血糖。虽说是“三多一少”的症状有所缓解，但药物治疗是时断时续，更未进行系统治疗。
2年前，徐女士自己感到手脚麻木，象针刺样疼痛，但徐女士对这些不适未加理会。半年前，徐女士出现视力下降，还是没到医院看病。2个月前徐女士的小腿开始浮肿，左脚皮肤开始发红、肿痛，表面还出现水疱，小便中也有很多泡沫，此时的徐女士仍然没有到医院就诊。直到20天前，徐女士的病情加重，左脚红肿疼痛越来越明显，局部还出现破溃，渗出一些淡黄色的液体，但徐女士只是自己上了点紫药水，处理了一下。几天下来，破溃地方的表面逐渐愈合、结痂，但肿痛未消。1天前，徐女士左脚红肿加重，并伴有畏寒的症状，这才来同仁医院内科就诊。
医生查体:
医生详细查看了徐女士的情况，将其收入院。在全面的查体中，徐女士的体温38.6?，说明体内依然有感染和炎症存在;血压130,70 mmHg。
左下肢浮肿，左足皮肤红肿至足踝处，压痛阳性，触及局部皮肤温度偏高。左足可见三处皮肤破溃已结痂。
化验室检查徐女士的空腹血糖14.7mmol/L，糖化血红蛋白11.1%(正常,,,)。尿白蛋白排泄率475μg/分钟(正常值<20μg/分钟)，24小时尿蛋白定量1731.8mg (正常值是20~141mg/24小时)。医生又给徐女士做了双下肢,超，见到动脉硬化伴斑点;左足正斜位X光片，骨质未见异常。散瞳查眼底见到出血及渗出。
四大科室齐上阵，共同应对并发症
内分泌科:
徐女士在得病初期有典型的多饮、多尿、多食及体重下降表现，查空腹血糖大于7mmol/L，糖尿病诊断应该是明确的，目前的血糖控制非常差。同时，糖尿病病史已有20多年了，根据入院后眼底检查和尿蛋白的结果，现在除已合并糖尿病肾病、视网膜病变外，患者还有手足麻木、针刺样疼痛等糖尿病末梢神经病变的表现，并且合并有糖尿病最严重的并发症――糖尿病足。而糖尿病神经病变和下肢动脉硬化是糖尿病足发病的主要因素。
应对措施:由于已合并糖尿病并发症，必须严格控制血糖，并将空腹血糖控制在6mmol/L以下，餐后血糖控制在8mmol/L，同时糖化血红蛋白在6.5%以下，(糖化血红蛋白是反映人体近3个月血糖的水平，该数值升高反映了近期血糖控制不理想)。
控制血糖首先应以调整生活方式为基础，少食多餐，控制热量摄入，减轻体重。
关于降糖药的使用，对于已合并糖尿病并发症的人群，首选胰岛素治疗，主要是因为病史比较长，同时，已经出现多种慢性并发症。这有利于病情控制和并发症的治疗。可以选择4次注射，目标便是将血糖控制达标。
眼科
徐女士的糖尿病诊断明确，且糖尿病史超过10年，应该说大部分患者会出现不同程度的视网膜病变。有些患者可以出现明显的视力下降，而有些患者自己没有明显的感觉。徐女士的眼底并发症通过散瞳查眼底，目前已处于糖尿病眼底病变的?期。
首先，应该积极将血糖控制达标，这样可以显著延缓病变的进展。其次，要做眼底荧光造影，来决定是否需要进行激光治疗。同时，可口服改善微循环的药物如羟苯磺酸钙胶囊，银杏叶片及丹参颗粒辅助治疗。另外还要控制血压和血脂，每2~3个月到眼科门诊复查眼底。
肾内科
根据分级标准，如果尿蛋白测定小于20μg/分钟为正常，小于200μg/分钟为微量蛋白尿期，该期的病变通过积极控制血糖，血压，减少蛋白摄入是可以逆转并恢复正常的。如果尿微量蛋白测定已大于200μg/分钟，24小时尿蛋白定量大于300mg/24小时，就已经处于糖尿病肾病?期了(徐女士的病情已处于该期了)，即我们常说的临床肾病期，该期已属于肾脏病变的不可逆转期。此时应该积极治疗以防止向终末期肾病，即我们大家所知道的尿毒症期发展。
对于糖尿病肾病首先要从饮食上调节:低盐饮食;同时还应采取低蛋白饮食，以减少肾脏的负担，每日蛋白在0.6,0.8/kg体重之间，尽量不要吃豆制品等植物蛋白，可以适当增加鱼、蛋、奶等优质蛋白以保证身体的需要。
同时还要积极控制血糖，糖化血红蛋白控制在6.5%以下。
推荐应用ACEI类(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB类(血管紧张素II受体拮抗剂)降压药物。该类药物可以减少尿蛋白的漏出，但应用时要注意监测电解质水平，以免出现水，电解质紊乱，失衡等。另外要注意监测血压。同时定期复查肾功能，尿蛋白定量等。
糖尿病足:骨科会诊意见
1.积极控制血糖，同意进行胰岛素治疗。
2.应用抗生素控制局部感染。
3.加强对糖尿病足局部的清创换药。针对徐女士的情况，局部破溃的皮肤表面虽已结痂，但目前体温升高，仍有发热症状，局部穿刺后发现痂下积脓很多。这是由于皮肤的再生、愈合速度比皮下组织和肌肉快，因而出现局部皮肤虽然愈合但皮下的病变仍未愈合甚至进一步的加重。故下一步的治疗是在全身应用抗生素的前提下，去除痂皮，清除坏死组织及脓液，彻底清创，以利感染的愈合，使治疗更彻底。如果病情仍然得不到控制，下一步要考虑截肢。
杨教授一句话点评:
严重的慢性并发症让患者、亲属痛心，更让医生痛心。不重视糖尿病防治让患者付出了
沉重的代价，我们希望通过糖尿病教育，使这种“反面教材”越来越少。
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