冠状动脉微血管病变的研究进展

冠状动脉微血管病变的研究进展 滨州医学院2010午12月第33卷第6翅旦!:兰曼 冠状动脉微血管病变的研究进展 张玉传李宗清张贝 滨州医学院附属医院心血管内科滨州市256603 【关键词】微血管病变;微血管重构;x心脏综合征;慢血流现象 【中图分类号】11543.3【文献标识码】A【文章编号】1001-9510(2010)06-0459-04 近年来,冠状动脉造影技术的广泛应用和经皮 冠状动脉介入治疗(PCI)的深入研究,使冠状动脉 粥样硬化性心脏病得以正确,及时的诊断和治疗. 但临床上有些患者有心肌缺血(心绞痛)甚至心肌 梗死的表现,而冠状动脉造影血管正常.近年来研 究认为这些患者主要是由冠状动脉微血管发生病变 而导致心肌缺血所致.该类患者可分为两类,其一 为冠状动脉微血管发生功能性改变,尚未出现明显 重构,包括X心脏综合征和冠脉内慢血流现象…; 其二为冠状动脉微血管发生明显重构改变,在许多 疾病中,如高血压,冠心病,糖尿病及心肌病等患者 中,都存在明显的冠状动脉微血管重构.近年 来,心脏冠状动脉微血管病变与重构已逐渐被重视. 冠状动脉循环被认为是一种二级结构,第一级 指心外膜下的冠状动脉,因为它不对血流形成阻力 而被认为是一种输送性的血管;第二级指直径<400 m的微血管,在心外膜下的冠状动脉没有固定狭 窄的情况下,负责调节心肌的灌注血流.冠状动脉 微血管在心肌的血供中起着重要作用,冠状动脉微 循环对冠心病的发生,发展,疗效及预后具有重要影 响而备受人们重视. 1X心脏综合征(亦称为冠状微血管性心绞痛) 1973年Kemp首先将临床上具有典型劳累性心 绞痛,心电图运动试验呈阳性而冠状动脉造影正常 的患者称之为冠状动脉造影正常的心绞痛综合征. 1983年Opherk等认为,它是一个具有自身特点的 疾病,病变可能在冠状动脉的心肌内分支并命名为 "x心脏综合征".1991年Cannon经多年研究和观 察提出心脏综合征的主要特点是冠状动脉微血管痉 . 459? ? 综述? 挛所致,并建议命名为冠状微血管性心绞痛. 1.1临床特点冠状微血管性心绞痛多见于年轻 或中年女性患者,常无冠心病危险因素.临床上主 要依据具有典型或不典型劳累性心绞痛,心电图运 动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠 状动脉造影正常者则予以诊断.应与非心源性胸 痛,如胸膜炎,反流性食管炎,肋间神经痛及心脏神 经官能症等疾病相鉴别.此外也应与其他心血管疾 病引起的胸痛如主动脉夹层及肥厚型心肌病等进行 鉴别. 1.2发生机制研究表明在运动,心房调搏和使用 血管扩张剂(如潘生丁,硝酸甘油或罂粟碱)后,正 常人冠状动脉血流量增加,而x心脏综合征患者尽 管心外膜下冠状动脉无狭窄,但冠状动脉血流量却 未发现相应增加,说明冠状动脉血流储备力(即冠 状动脉最大的血流量与基础血流量之比)下降J, 这是x心脏综合征的一个重要特点.此外x心脏 综合征患者冠状动脉微血管收缩可导致心肌缺血. 其病变部位在目前冠状动脉造影技术不能显影的冠 状前小动脉,它是调节心肌灌注的主要功能部位,当 冠状前小动脉由于局部神经及体液因素使调节机制 失衡或出现片状分布的血管异常收缩,远端的局部 心肌缺血导致腺苷释放增多,直接刺激心肌和血管 内皮的腺苷受体,通过传人神经而引起胸痛.有人 认为心理和精神因素在微血管性心绞痛发生中具有 重要影响. 1.3治疗本病治疗尚无特异方法,药物治疗以缓 解心绞痛和改善冠脉微循环为主.硝酸酯类能改善 部分患者症状,但不能提高运动耐量.钙拮抗剂可 ? 460?宾州医学院2010年12月第33卷第6期BMUJournal,Dec.2010,Vo1.33,No.6 扩张冠脉,增加心肌血流量,减慢心率,改善心肌氧 的供需,并提高运动耐量,但疗效不恒定,可使x心 脏综合征缺血发作次数减少15%,30%.X心脏 综合征患者心肌缺血发作与交感神经活性增高有 关,因而13受体阻滞剂应为治疗X心脏综合征的第 一 线药物,通过阻断B受体使心率减慢,心肌张力 降低,心肌耗氧量降低,冠脉储备力提高,从而控制 临床症状.静脉滴注氨茶碱由于其对抗腺苷的作 用,对改善症状和缺血性sT.T改变有效,从而使胸 痛缓解.绝经后妇女用雌激素治疗可减弱正常冠脉 血管对乙酰胆碱的作用,增加冠状动脉血流量,增加 内皮相关的血管扩张作用J,尽管在理论上雌激素 可治疗绝经后妇女x心脏综合征,但其临床效果还 有待证实.还应对患者进行必要的心理治疗,使患 者减轻不必要的思想负担,必要时可使用抗焦虑药 物. 1.4预后本病病理基础是冠脉微血管痉挛而非 硬化和其他器质性病变,故近/远期预后均良好. 2慢血流现象(亦称Y心脏综合征) 冠状动脉慢血流现象(coronaryslowflowphe- nomenon,CSFP)是指除外严重的冠脉狭窄,痉挛,气 体栓塞,溶栓治疗后,冠状动脉成形术后等,在冠状 动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变,而远 端血流灌注延迟的现象.随着冠状动脉造影的 普及,这种现象逐渐引起了人们的重视,有Y心脏 综合征之称. 2.1临床特点有慢血流现象的患者大多为男性, 多数有吸烟的历史,这与x心脏综合征有明显区 别.临床研究发现,此类患者可因反复胸闷,胸痛等 类似急性冠脉综合征表现而就诊,生活质量下降,长 期预后较差,心电图可表现为类似急性心肌梗死样 的改变,运动平板试验可阳性,单光子发射计算机断 层心肌显像可发现可逆性心肌缺血,严重的有急性 心肌梗死,心室颤动,甚至猝死. 2.2发生机制慢血流现象的主要原因传统上被 认为是微血管功能失调,它的证据来源于心肌组 织病理活检.1996年Mangieri等对慢血流患者的 心肌活检进行了研究后发现细胞水肿,毛细血管损 伤和微血管管腔变小,电子显微镜下发现存在细胞 核形态不规则,核浆固缩等现象.他们推测以上改 变使调节冠状动脉舒缩的神经紧张性升高导致远端 血流阻力增加从而使血流减慢.有研究表明,血管 内超声和测量血流储备分数(fractionalflowreserve, FFR)证实慢血流可能是由于血管内散在粥样斑块 使心内膜下冠状动脉的血管阻力增加所导致的.有 学者认为慢血流也许是冠状动脉粥样硬化的早期阶 段的特征?.Sezgin等?研究表明,内皮功能失调 也可能是导致慢血流的原因之一.虽然目前已经对 慢血流现象的发生机制提出了多种假说,但对于真 正的原因目前还缺乏更详细的研究. 2.3治疗对于慢血流现象目前还没有明确的治 疗方法,一般的抗心绞痛治疗对慢血流患者治疗效 果不明显.与心外膜下的大血管不同,由于微小血 管内缺乏硝酸盐类转化成有效代谢物质所必需的 酶,所以硝酸酯类药物对慢血流患者的治疗无效. 相反,双嘧达莫对于管腔直径<200m的小血管的 管壁有良好的扩张作用,它可能对慢血流有效.传 统的钙离子拮抗剂(维拉帕米等)对于缓解慢血流 症状没有太大的帮助,这可能是由于微血管上缺乏 L型电压门控钙离子通道,微血管张力主要依赖于 其他类型的钙离子通道如T型.但该类药物在投 放市场后不久,就因为临床相关的多种药物相互反 应被药厂主动撤回.Behrame等?研究表明T型 钙离子通道可以改善冠状动脉的慢血流现象.樊瑛 等?副研究认为,他汀类药物(如阿托伐他汀)可通过 调节微血管活性和内皮功能而达到改善冠状动脉慢 血流患者的冠状动脉血流储备,改善其临床症状. 总之,慢血流现象可能是多种病理机制共同参 与的结果,包括动脉粥样硬化,内皮功能失调,微血 管病变,炎性反应等?.慢血流现象与心肌缺血存 在着密切的关系,但与动脉粥样硬化不同,慢血流现 象可能是一种缺血性心脏病新的发病机制.它既代 表了动脉粥样硬化和内皮功能失调的早期阶段,同 时也提示微血管功能失调.它的发生机制不是单一 的,目前也没有肯定有效的治疗方法,还需要在发生 机制与临床症状的关系以及治疗方法方面做进一步 的研究. 3心血管疾病与冠状动脉微血管重构 既往对冠状动脉研究的焦点大多集中在心外膜 的冠状动脉上,而对心肌壁内冠状动脉微血管的研 究常被忽视.许多疾病,如高血压,冠心病,糖尿病 及心肌病等,存在心肌缺血(心绞痛)甚至心肌梗死 滨州医学院2010年12月第33卷第6期BMUJournal,Dec.2010.Vo1.33,No.6 的临床表现,但冠状动脉血管造影正常,研究发现这 类患者均存在明显的冠状动脉微血管重构. 3.1高血压病早期的研究表明,高血压病时,由 于血流动力学因素及非血流动力学因素(神经体液 因素,胰岛素抵抗等),可发生左心室肥厚,同时可 引起心肌间质纤维化及冠状动脉微血管结构和功能 的改变,壁应力增加,引起血液流变学改变(如血液 粘度增加).Rizzoni等通过组织病理及血管内 超声等方法对高血压患者的冠状动脉微循环研究表 明,高血压时冠状动脉微循环有明显的重构发生,包 括血管腔缩小,中膜厚度增加,并引起蔻状动脉循环 阻力增大,血流贮备及冠状动脉舒张能力降低.冠 状动脉血流量的异常可使高血压患者发生心衰,心 肌梗死,猝死等多种并发症.高血压病时因压力负 荷过重而发生左心室肥厚时,心肌灌注不足而引起 了冠状动脉微血管床的生长不足,使单位心肌内微 血管数量和总横截面积减少,而密度下降,血管中膜 发生肥厚,管腔直径变小,血管外周纤维化?. 冠状动脉微血管重构可引起冠状动脉微小动脉 舒缩功能障碍,使血管舒张容量下降,冠状动脉自身 调节受损,反应性充血减弱和血流贮备能力下降;同 时重构的微血管内皮功能明显异常,表现为内皮依 赖性舒张作用减弱,对血管活性物质的反应性增强, 在应激状态时易发生痉挛收缩,而导致冠状动脉灌 注量大大减少,发生有或元症状性心肌缺血. 3.2冠心病单纯冠心病时,仅可见到微冠状动脉 密度轻度增加,中膜无增厚,管腔无狭窄.但在高血 压合并冠心病时,却发生类似于高血压病时的改变, 包括血管腔面积下降,血管壁厚度增加,血管外周纤 维化等特征性结构改变.血管重构可进一步降 低心肌血流量,影响缺血心肌的再灌注,降低冠状动 脉血流量和已受损的冠状动脉流量贮备,并加剧心 肌纤维化和心功能恶化,这可能是冠心病血管重建 术后某些患者心功能无法完全甚至不能恢复的原因 之一. 3.3糖尿病糖尿病时,冠状动脉微血管的结构改 变包括微动脉壁增厚,血管外周纤维化,毛细血管瘤 及微动脉增生和毛细血管密度降低.这些病理变化 可引起小冠状血管阻力增加,最大冠状动脉血流贮 备量下降和代谢性冠状动脉血流量下降,这些是糖 尿病心肌病变的重要病理基础….在糖尿病早期 ? 461? 微血管病变发展过程中,微血管重构的严重性与冠 状动脉循环功能恶化程度直接相关. 3.4心肌病心肌病患者伴有广泛的心肌及血管 损害.扩张型心肌病时微血管直径变小,胶原产生 增加,而肥厚型心肌病时血管重构明显.Schwartz? kopff等研究发现,肥厚型心肌病患者心肌壁内 平均直径300瑚的微动脉发生了节段性重构,包 括血管壁的增厚和管腔面积的减少,而且这种重构 多见于室问隔部位;随着疾病的发展,血管腔进一步 变小,这表明肥厚型心肌病患者心肌壁内微动脉重 构具有重要的预后意义;同时心肌细胞肥大与微动 脉密度呈负相关,心内膜下微动脉密度下降可进一 步引起微动脉总横截面积下降.这些变化使冠状动 脉血流量下降而引起心绞痛和缺血性心脏病事件的 发生. 4结语 与心外膜冠状动脉研究比较,目前对心内膜小 冠状动脉的研究很少且被忽视.但越来越多的证据 表明冠状动脉微血管在心肌的血供中起着重要作 用.因此,在继续积极研究心外膜冠状动脉病变的 同时,冠状动脉微血管结构和功能的改变亦是重要 的研究领域.但目前对冠状动脉微血管的研究相对 滞后.进一步加强对冠状动脉微血管重构机制以及 药物干预的研究,必将提高我们对冠状动脉微血管 功能和重构的认识,对心血管疾病的防治策略的制 定从而减少心血管事件的发生有着重要的意义. 参考文献 [1]田骆冰,夏岳.微血管病变与缺血性心脏病[J].心血管病学进 展,2009,30(6):954-956. 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(收稿日期:2010-10-05) 关于计量单位的使用 我国的法定计量单位包括:?国际单位制的基本单位,如长度(m),质量(kg),时间(S) 等;?国际单位 制的辅助单位;?国际单位制中具有专门名称的导出单位,如频率(Hz),压力(Pa),能量(J);?国家选定 的非国际单位制单位,如时间(rain,h,d),转速(r/min);?由以上单位构成的组合形式单位,如速度(m/s), 浓度(mol/L);?由词头和以上单位所构成的倍数和分数单位,如m,kPa,ml等.在医学写作时必须严格执 行国务院的命令和有关的国家 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 . 各种单位除在无数值的叙述性文字中和科普读物中可使用中文名称或中文符号外,均应使用符号.单 位符号都是正体拉丁和希腊字母,无复数形式,符号上不得附加任何其他标记或符号.一般单位符号为小写 体,来源于人名的单位,例如:Pa,Gy,W等以及10.以上的词头,例如:M,G,T等的首字母大写以外均为小 写,体积单位"升"的符号推荐采用大写(L).组合单位符号中的斜线"/"不能多于1条;当分母有2个以上 单位时,分母应加圆括号,例如:mg/(kg?d).单位符号应写在全部数值之后,不得插在数值中间.数值 与单位符号之间,单位符号与相邻的其他符号(例如:化学元素符号)之间应留半个阿拉伯数字空隙,词头与 其所组合的单位符号之间不需空隙.词头不能单独使用,也不能重叠使用(例如:"mlxm"应为"nm"). 本刊编辑部