重症哮喘
一：定义：哮喘是指由于器官对各种刺激反映性增高，导致支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、腺体分泌亢进而导致支气管阻塞的疾病。重症哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化、或暴发性发作，短时间进入危重状态、发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症，危及生命。
二：病因及诱因
· 呼吸道感染
· 过敏源，特别是接触猫
· 运动
· 气候：寒冷和干燥、天气变化
· 空气污染
· 精神因素
· 停药
· 服用阿司匹林
· 某些黄色染料
· 围月经期妇女
· 接触有机颗粒：棉花、去污剂、
化学刺激物
三：临床特点
喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位
哮鸣音的响亮程度
提示哮喘的严重程度
症状：
可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷
· 症状：休息时喘促，端坐呼吸，讲话时上能说单字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模糊，大汗淋漓。
· 体征：呼吸>30次/分，呼吸时辅助呼吸肌活动，有三凹体征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，甚至减弱，消失，脉率>120次/分,甚至减慢呈缓脉。
诊断与鉴别诊断
辅助检查
实验室检查 ：1）血液检查
（2）脉搏氧饱和度
（3）动脉血气分析
PaO2<60mmHg，
PaCO2>45mmHg ，
PH<7.30
胸 片 ：常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象
可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时
治疗原则
· 吸O2
· 解除支气管痉挛
· 控制感染
· 维持水电解质酸碱平衡
· 应用辅助呼吸。
· 危重型哮喘一般需转入ICU治疗。
· 生命体征，神志，心电，血氧饱合度监护
· 出入量监测
· 相关检查的复查
氧疗：为尽快改善患者的缺氧状态，立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气（4～6L/min）。但病情危重，已出现二氧化碳潴留的患者则应按照Ⅱ型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。哮喘患者气道反应性增高，因此，吸入的氧气应温暖、湿润，以免加重气道痉挛。
· 补液：重症哮喘发作时患者张口呼吸，过度通气，呼吸道水分蒸发量增多，加上出汗，饮水困难及氨茶碱利尿的应用等，机体失水明显，脱水使呼吸道黏膜干燥，痰液粘稠，导致支气管管腔狭窄，甚至形成痰栓堵塞小气道，更增加了通气障碍，影响呼吸功能。因此，积极补液对于纠正脱水，改善循环，湿化气道，促进排痰，增加通气，减轻缺氧有着至关重要的作用。
· 但这时病人合并心功能不全，应限制水的进入，以免加重心脏的负荷，这时补液应如何进行？？
治 疗
糖皮质激素：糖皮质激素的使用原则是早期、足量、短程、静脉用药或配合雾化吸入。全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢化可的松400～1000mg/d；甲基强的松龙80～160mg/d，静脉注射或静脉滴注； 。
· 氨茶碱静脉给药：
· 氨茶碱加入葡萄糖溶液中
· 缓慢静脉注射或静脉滴注
· 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人
· β2受体激动剂：最初为持续治疗,然后按需间断治疗
· 对于危及生命的哮喘患者，可采用每60min予沙丁胺醇持续雾化吸入联合异丙托溴铵雾化吸入。
· 对于重症哮喘患者，需增加给药次数，最好措施为β受体激动剂持续雾化吸入
纠正酸碱失衡
若呼吸性酸中毒时pH＜7.20，或出现代谢性酸中毒，即为补碱指征，可用碳酸氢钠静脉滴注，以后复查血气再酌情给予。
机械通气治疗
· 经氧疗及全身应用激素、雾化吸入β2激动剂等药物治疗后，病情仍持续恶化，出现：神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg需考虑机械辅助通气。可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予气管插管机械辅助通气。。
护理措施
· (一)病情观察：
· 病情观察是护理最为基础也是最为重要的部分，全面细致并具有预见性的观察能够为患者提供宝贵的救治时间。
· 1：密切观察患者生命体征以及神志和尿量等情况，以掌握病情进展情况。
2：观察药物作用和副作用
· 3：了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。
4：密切观察患者有无自发性气胸、脱水、酸中毒、电解质紊乱、肺不张等并发症或伴发症
· (二)对症护理：
· 1.采取舒适的体位，让患者取坐位，，缓解呼吸困难症状。
·
2.根据血气分析结果，给予鼻导管或面罩吸氧。氧流量1-3L/min，为避 免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。
·
3.促进排痰，痰液黏稠必然影响通气，因此咳嗽咳痰的护理很重要。①要保证患者的液体入量，根据心脏和脱水情况，②要给予患者拍背排痰。
· 一般护理
1：病室应保持空气清新、流通，尽量避免室内存在有可能诱发哮喘发作的物质。
2：保持室内空气温暖，防止哮喘患者因对冷空气过敏而导致哮喘发作或加重。
3：室内应备齐必需的药物和抢救设施。
4：有条件尽量安排在重症监护室。
1 茶碱类：氨茶碱0.25g加25%葡萄糖注射液100ml静滴，总量不宜超过1.5g。
2 维持水电解质平衡纠正酸中毒：避免严重的酸中毒，PH值<7.20时应适量补碱。
3 抗生素
4 经氧疗及全身应用激素、雾化吸入β2激动剂等药物治疗后，病情仍持续恶化，出现：神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg需考虑机械辅助通气。可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予气管插管机械辅助通气。
护理措施：
(一)病情观察：
病情观察是护理最为基础也是最为重要的部分，全面细致并具有预见性的观察能够为患者提供宝贵的救治时间。
1. 密切观察患者生命体征以及神志和尿量等情况，以掌握病情进展情况。
2. 观察药物作用和副作用
3. 了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。
4. 密切观察患者有无自发性气胸、脱水、酸中毒、电解质紊乱、肺不张等并发症或伴发症。
(二)对症护理：
1.采取舒适的体位，让患者取坐位，，缓解呼吸困难症状。
2.根据血气分析结果，给予鼻导管或面罩吸氧。氧流量1-3L/min，为避 免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。
3.促进排痰，痰液黏稠必然影响通气，因此咳嗽咳痰的护理很重要。①要保证患者的液体入量，根据心脏和脱水情况，②要给予患者拍背排痰。
三)一般护理
1.病室的安排
1)病室应保持空气清新、流通，尽量避免室内存在有可能诱发哮喘发作的物质。
2)保持室内空气温暖，防止哮喘患者因对冷空气过敏而导致哮喘发作或加重。
3)室内应备齐必需的药物和抢救设施。
4)有条件尽量安排在重症监护室。
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