【word】 EB病毒相关性噬血淋巴组织细胞增生症死亡危险因素
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
EB病毒相关性噬血淋巴组织细胞增生症死
亡危险因素分析
重庆医学2011年10月第4O卷第29期
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(收稿日期:201卜O4—20修回日期:201106—04)
EB病毒相关性噬血淋巴组织细胞增生症死亡危险因素分析
范碌,张耀东.,谭利娜,胡群,刘双又,刘爱国,王冠玲,孙燕,熊昊
(1.湖北省武汉市儿童医院430016;2.河南省郑州市儿童医院450052;
3.华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科,武汉430030)
摘要:目的探讨影响EB病毒相关性噬血淋巴组织细胞增生症(EBVHLH)死亡危险因素,以指导EBV-HLH患儿的治
疗,降低病死率.方法对1999,2008年在本院收治的29例EBV-HLH患儿,根据预后分为生存组和死亡组.对两组患儿性
别,年龄,临床表现,实验室检查,治疗情况进行单因素分析和多因素非条件Logistic回归分析.结果29例中,死亡11例,病死
率为37.93.单因素分析结果显示,影响EBV-HLH死亡的因素包括年龄,肺部感染,血清铁蛋白(SF),乳酸脱氢酶(LDH),骨
髓增生程度,c_反应蛋白(CRP),采用噬血细胞综合征一2004(HLH-04)
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
.多因素非条件Logistic回归分析,肺部感染,血清铁
蛋白,年龄,采用HLH一04方案有统计学意义,其中采用HLH一04方案是死亡的保护因素,而年龄,肺部感染,血清铁蛋白升高是
死亡的危险因素.结论有肺部感染,SF水平越高,年龄越小,未采用HLH一04方案的EBV—HLH患儿死亡的危险度较高,因
此,在临床上,应考虑以上因素,确诊后尽快采用HLH一04方案治疗,以提高患儿的生存率.
关键词:死亡;回归分析;儿童;EB病毒相关性噬血淋巴组织细胞增生症
doi:10.3969/j.issn.1671—8348.201l_29.033文献标识码:B文章编号:1671—8348(2011)29—2993—03
儿童EB病毒相关性噬血淋巴组织细胞增生症(EBV-
HLH)是一种由EB病毒感染引起的继发性噬血细胞综合征
(HPS),其临床重症病例多,临床上多呈暴发性过程,若不及时
诊治,病死率极高[.近几年国内陆续有个案报道,目前尚无
明确而有效的治疗方案,而本病临床表现常使治疗
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
集中于
强有力的抗感染,因而延误治疗_2].因此正确认识该病的临床
特点,实验室检查,干预措施是抢救成功的关键.本文应用多
因素非条件Logistic回归分析法,探讨影响EBV-HIH预后的
关键因素,以便指导临床治疗,从而减少并发症,提高治愈率,
改善预后.
1资料与方法
1.1一般资料为1999,2008年在华中科技大学同济医学
院附属同济医院儿科收治的29例EBV-HLH患儿.根据预
后将研究对象分为生存组和死亡组.存活组18例,男lo例,
女8例,年龄(3.16?0.97)岁;死亡组11例,男5例,女6例,
年龄(2.O8?1.23)岁.其诊断均符合HLH一04诊断标准_3],
并且具有EBV感染证据,确诊EBV-HLH.以下8条中符合5
条诊断HLH成立:(1)发热超过1周,热峰大于38.5?;(2)
脾大(肋下大于或等于3cm);(3)两或三系血细胞减少(非骨
通讯作者,E—mail:pediatrics@126.corn.
髓增生低下引起的外周血两系或三系细胞减少),包括血红蛋
白小于9og/L,血小板小于100X10./L,中性粒细胞绝对值小
于1.0×10/L;(4)血三酰甘油增高(禁食后大于或等于2.0
retool/L)和(或)纤维蛋白原下降(?1.5g/L);(5)血清铁蛋
白升高(?500/,g/L);(6)血浆可溶性CD25(可溶性IL-2受
体)升高(?2400U/mL);(7)自然杀伤性细胞(NK细胞)活
性下降或缺乏;(8)组织病理学证据:骨髓,脾脏,脑脊液或淋巴
结中发现噬血细胞现象,未见恶性肿瘤细胞.
1.2观察指标记录入选患儿的性别,年龄(岁),有无肺部感
染,有无中枢系统症状,外周血中性粒细胞绝对值计数(N),血
红蛋白(Hb),血小板(PLT),肝功能谷丙转氨酶(ALT),谷草
转氨酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH),C-反应蛋白(CRP),血清铁
蛋白(sF),三酰甘油(TG),骨髓增生程度,是否采用HLH一04
方案.对其中计量资料按其具体数值计算,对计数及等级资料
均按统一标准予以量化,见表1.
1.3统计学处理先单因素分析,计数资料比较用Y检验,
计量资料用?S表示,两组间比较用t检验.然后对单因素
分析有显着性差异的因素再行多因素非条件Logistic回归分
析.所有数据用SPSS16.0统计软件进行分析.P<0.05为
2994
差异有统计学意义,均为双侧检验.
2结果
2.1单因素分析结果两组年龄,肺部感染,SF,LDH,CRP,
骨髓增生程度,采用HIH—o4方案差异均具有统计学意义
(P<O.05),而两组性别,中枢系统症,外周血N,Hb,PLT,肝
功能(AIT和AST),TG均无统计学意义(P>0.05).
2.2多因素非条件Logistic回归分析以死亡与否(否一0,
是一1)为因变量,单因素分析提示有统计学差异的指标为自
变量,进行多因素非条件Logistic回归分析,结果显示年龄,肺
部感染,血清铁蛋白,采用HIH一04方案为EBV—HIH患儿的
死亡的独立危险因素.结果见表l.
表1多因素非条件Logistic回归分析的结果
3讨论
HLH亦称HPS,被认为是一组反应性组织细胞增生伴吞
噬细胞增多并引起一系列临床病理改变的疾病j.根据病因
不同,HPS可分为原发性(遗传性)和继发性(反应性)两种【.
继发性HPS病因多种多样,其中常见的有感染,肿瘤,风湿免
疫.早年报道的病例多与病毒感染相关,其中病毒中7O以
为EB病毒】.文献表明,全球人群9O以上曾有EBV感
染史?,多数个体以无症状的亚临床状态存在.对于儿童,最
常引起传染性单核细胞增多症,少数可累及全身多个系统,出
现严重并发症,如溶血性贫血,血小板减少性紫癜,再生障碍性
贫血,但引起EBV,HLH较为罕见【,但临床重症发病者以亚
洲地区为多见.].其临床特征为发热,肝脾肿大,全血细胞减
少,其他还有淋巴结肿大,肺部浸润,皮疹,多数患者转氨酶,胆
红素及碱性磷酸酶增高,同时可伴有凝血功能的异常和低纤维
蛋白原血症,骨髓和淋巴结活检可见组织细胞吞噬红细胞,血
小板及有核细胞.目前认为发病机制:(1)存在免疫调节障碍
或免疫失衡;(2)免疫调节失衡使T细胞和单核吞噬细胞过度
分泌淋巴细胞因子,单核细胞因子”.EB病毒主要感染
CD8T细胞,也可感染NK细胞,引起这些细胞增殖,细胞因
子大量释放,引起组织细胞增生并吞噬自身细胞.预后凶险,
病死率极高,应引起重视.本文29例中死亡】1例,病死率
为37.93,与文献E8]报道基本一致.
本文通过单因素分析提示年龄,肺部感染,SF,LDH,
CRP,臂髓增生程度,采用HlHo4方案与EBV—HLH患儿死
亡有关,同时采用多因素非条件Logistic回归分析,结果提示
年龄,肺部感染,SF,采用HIH一04方案是EBVHLH患儿死
亡的危险因素.其危险度由大到小顺序为肺部感染,SF,年龄
小于或等于1岁,采用HLH—o4方案.提示肺部感染越严重,
SF水平越高,未采用HIH一04方案,年龄越小,其死亡的危险
性越高.日本文献表明EBV感染与FHI和年龄小于1岁的
婴儿共同构成了日本儿童HLH3个重要的不良预后因素[“j.
可能与年龄小,机体防御能力差,易累及多个系统.同时菌群
失调,粒细胞缺乏,机会致病菌感染多.而高SF水平反映了
疾病的严重程度,常作为疾病活动期标志.Imashuku等报
道伴有明显的中枢神经症状是影响HIH患儿预后的高危因
重庆医学2011年l0月第4O卷第29期
素,但本文研究未得出相同结论,可能与本文的例数较少有关.
对于EBV—HLH的治疗,2005年前无固定方案,多采用地塞米
松,大剂量丙种球蛋白及干扰素等治疗,2005年后采用HLH—
O4方案.有文献表明HIH一04方案治疗是非常有益的一-,其
原因为HIH04治疗方案的主要药物为大剂量丙种球蛋白,
地塞米松,VP16和环孢霉素A.大剂量丙种球蛋白能降低辅
助性T细胞的活性,增加抑制性T细胞的激活,降低炎症介质
分泌,同时阻断组织细胞Fc受体而减弱其噬血活性;肾上腺皮
质激素抑制炎症因子的产生,抑制巨噬细胞的吞噬,是控制病
情进展的关键措施;VP16的机制为可以抑制细胞因子的产
生,减少急性期的死亡率,还能抑制EB病毒核心抗原决定簇
的合成,有抗EB病毒的作用.有报道早期与地塞米松合用可
减少本病急性期病死率;环孢霉素A能有效地抑制免疫系统,
特别是T细胞产生因子,抑制Thl细胞,纠正Thl/Th2失衡.
综上所述,EBVHLH患儿死亡的发生是多种因素,多种
机制共同作用的结果.在其相关的多种危险因素中,既有患儿
本身的因素,也有治疗的因素.对于低龄(?1岁)的EBV
HLH患儿,应密切检测SF变化,预防肺部感染,尽可能使用
HLH,o4方案治疗,对改善EBV—HLH患儿的转归有重要
意义.
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94immunochemotherapyandbonemarrowtransplanta
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(收稿日期:2011—04—09修回日期:2011-{0529)
带桡动脉深支虎口背侧游离皮瓣在复合组织缺损断指再植中的应
用
周健辉,王夫平,李世民,李国强,冷树立,金日浩,丘日升
(南方医科大学附属小榄人民医院手外科,广东中山528415)
摘要:目的探讨带桡动脉深支的虎口背侧游离皮瓣在合并复合组织
缺损的断指再植中的临床疗效.方法13例断指患
者应用带桡动脉深支虎口背侧游离皮瓣,行复合组织的断指再植术.
结果术后皮瓣及断指血运良好,平均随访6个月,拇指活
动无异常,虎口无挛缩,再植指体及皮瓣均有感觉恢复.结论带桡动脉深支游离虎口背侧皮瓣在断指再植中的应用,手术方法
可靠,术后效果理想.为合并复合组织缺损的断指再植提供新方法.
关键词:桡动脉;外科皮瓣;修复外科手术;复合组织缺损;桥接;断指再植
doi:10.3969/j.issn.16718348.201i.29.034文献标识码:B文章编号:1671-8348(2011)29—2995—02
在断指再植中常遇到指骨,肌腱无明显缺损,但合并皮肤,
血管,神经缺损的情况.以往采用多种手术挽救伤指的
办法
鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载企业年金办法下载企业年金办法下载
都
不尽如人意,自2008年3月以来本科室应用了带桡动脉深支
虎口背侧游离皮瓣,在修复皮肤缺损的同时利用包含的血管,
神经进行桥接修复,使上述难以再植的断指再植成功,取得良
好的效果,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料本组共13例断指患者,男9例,女4例,年龄
2,51岁.均为外伤所致的单指指体离断,并发皮肤,血管,神
经复合组织缺损,其中掌侧组织缺损1o例,掌,背侧组织缺损
5例.皮肤缺损面积1.8cm×2.0cm,4.6cm×6.5cm,动脉
缺损长度1.5,32cm.
1.2手术方法臂丛麻醉下进行手术:(1)手术区准备:常规
清洗消毒患肢,清创,修复组织(骨,肌腱),量取皮肤缺损的面
积及血管,神经缺损的长度.(2)皮瓣切取:以鼻咽窝中点至虎
中点连线作为皮瓣轴线,根据受区创面的大小形状用龙胆紫标
出.先在皮瓣近端鼻咽窝区切开皮肤,显露鼻咽窝区的头静
脉,然后沿头静脉方向,向前臂以近切开皮肤,在预计所需的长
度处结扎并离断头静脉,保护好备用.同前方法暴露桡神经浅
支并离断备用.继续向深层分离,显露桡动脉深支,离桡动脉
深支发出点2,3mm处切断近断端结扎,远断端保护备用.
先切开皮瓣桡侧缘仔细分离出较表浅的拇长伸肌腱,于鼻咽窝
处切断拇长伸肌腱,然后从远端抽出肌腱,紧贴骨间背侧肌表
面继续向桡动脉深支处细心分离,发现桡动脉深支后停止].
然后切开皮瓣尺侧,同样紧贴骨间肌向桡动脉深支处细心分
离,确保动脉分支包含于皮瓣当中,直至发现桡动脉后停止.
切开皮瓣远端,保留皮瓣远端直径较粗的皮下筋脉,显露桡神
经浅支,桡动脉,根据预计动脉,神经缺损的长度切断,并结扎
动脉远断端.此时整个桡动脉深支已完全显露,沿其深面完整
切取皮瓣.(3)伤指创面修复:皮瓣按血管方向顺行放置,桡动
脉两断端与优势侧指动脉两断端吻合,结扎另一侧指动脉,桡
神经浅支与指固有神经两断端吻合,将皮瓣远端的皮下静脉与
远断端指背静脉吻合,选择手背尺侧直径最大的静脉离断,结
扎远断端,然后作皮下隧道至创面,经隧道将皮瓣近端的头静
脉与手背静脉吻合.(4)皮瓣供区创面的修复:创面彻底止血,
修复拇长伸肌腱,周围良好组织覆盖,拉拢皮肤缝合伤口,如缺
损过多可植皮修复.
经典病例见封4图1,6.
2结果
术后13例断指及皮瓣全部成活,其中女1例出现血管危
象,经探查后皮瓣及断指均成活,其中男2例皮瓣肿胀严重,出
现回流障碍,经拆线处理后好转.术后随访3,9个月.
2.1伤指情况皮瓣质地柔软,外观满意,无明显臃肿,颜色
与周围皮肤相近,皮肤弹性良好,指腹血运良好,红润,饱满.
本组皮瓣,指端感觉恢复至s34例,s3+5例,s43例,1例因
年龄过小无法测量.两点辨别觉达6,10mm,平均8mm.
2.2供区情况创面直接缝合4例,植皮修复9例.植皮区
无明显凹陷,轻度色素沉着,感觉欠佳,虎口无挛缩,各指(伤指
除外)活动,感觉,血运均未见明显异常.
3讨论
3.1常用方法的局限性在断指再植中常遇到指骨,肌腱无
明显缺损,但神经,血管,皮肤有复合缺损的情况,当缺损面积
较小时可用指骨短缩或静脉皮瓣桥接修复的办法进行断指再
植_2].但当组织缺损过大时,以上方法存在局限性,如短缩指
骨过多后,再植指体外形及功能均不理想;如利用静脉皮瓣桥
接修复,术后皮瓣变硬而收缩大,不利于功能和外观的恢复,并
且成活不可靠_3].所以常用的方法难以解决这个问题,甚至往
往因此而放弃再植治疗.
3.2皮瓣应用的适应证该皮瓣适用于(1)单指离断,合并复
合组织缺损;(2)虎口区组织无损伤,能保证皮瓣血管系统的完
整性;(3)尺动脉供血良好,保证桡动脉深支损伤后有足够能力
代偿l4;(4)伤指缺损面积在皮瓣允许范围内,以免对手背部造
成巨大伤害,得不偿失.
3.3皮瓣的优缺点
3.3.1优点(1)该皮瓣解剖恒定,因为虎口背侧皮瓣的最终
血供来源于桡动脉深支,只要能完整带上桡动脉深支,皮瓣血