肾 结 石
肾结石的病因复杂,如特殊饮食习惯可诱发形成肾结石,尿路感染,肾脏疾患:如肾囊肿和代谢性疾病(如甲状旁腺功能亢进)等也和肾结石的形成有关。肾小管性酸中毒患者中70%以上患有肾结石,胱氨酸尿、高草酸尿、高尿酸尿、高钙尿都可导致结石的形成。
钙质结石病因:
钙质结石病因:钙质结石不伴高钙尿:见于高尿酸尿或高尿酸盐尿
钙质结石伴高钙尿:见于原发性甲状旁腺功能亢进,维生素D中毒等
肠切除、回肠-小肠旁路手术:见于低枸橼酸尿
尿酸结石病因:
a) 特发性尿酸结石
b) 痛风
c) 恶性肿瘤
d) 腹泻、肠炎等肠道疾病
磷酸镁铵结石(鸟粪石)病因:见于长期卧床,尿路畸形,反复感染。
胱氨酸结石病因:见于小肠上皮,肾小管细胞氨基酸转运异常。
发病机制:
尿中的草酸钙或其他化学物质析出形成结晶并粘合在一起,附着于肾脏的内
表
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面形成肾结石。正常情况下,尿液中含有防止生成肾结石的物质。
病理:
肾结石成分各异,其中草酸钙结石占70%---80%,磷酸钙结石占5%---10%,尿酸结石占5---10%。临床上75%以上的结石为混合性结石。
临床表现:
肾绞痛,镜下或肉眼血尿、尿中排石为泌尿系结石的典型表现。
肾结石患者最常见的首发症状为剧烈绞痛,由结石在尿道中移动时刺激和阻塞尿道所致。疼痛的典型表现为背部、肾区和下腹部锐痛,痉挛痛,伴有恶心和呕吐,疼痛向腹股沟放射。结石进入膀胱,可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。结石在生长和移动过程中,可刺激和损伤尿路黏膜出现血尿。并发感染时尚可出现寒战,发热。
实验室和辅助检查:
1) 尿检可见血尿,尿红细胞位相检查为均一性红细胞尿,合并感染时可出现白细胞尿或脓尿,
2) 服部平片、B超、CT等影像学检查可见结石影。尿酸结石对放射线透光。
明确诊断后应尽可能弄清结石的成因,建议评估一下几方面:
a) 血清检测,如电解质(钠、钾、钙、镁、磷、尿酸、甲状旁腺激素等)。
b) 尿液评估,如尿液分析,尿液PH,尿培养。
24小时尿总量、肌酐、钠、钾、钙、磷、尿酸、草酸盐、枸橼酸盐。
d) 结石分析。
e) 影像学检查,如静脉尿路造影、尿路超声,螺旋CT扫描等。
f) 对于肾绞痛患者,应尽可能以纱布过筛尿液,收集结石进行成分分析。
治疗:
1. 缓解疼痛 肾绞痛发作时可使用解痉药物或镇痛药物对症处理。解痉药有阿托品、黄体酮、山莨菪碱、维生素K等。镇痛药有吲哚美辛,布桂嗪,哌替啶,吗啡等。
2. 去除结石
1) 排石治疗 一般认为小于6mm的结石可以自行排出,在解痉的基础上多饮水,保持每日尿量在2000ml以上有利于结石的排出。
2) 溶石治疗 尿酸结石和胱氨酸结石等可在碱性溶液中变得疏松或部分溶解。可静脉应用碳酸氢钠、枸橼酸制剂等溶石治疗。
3) 体外冲击波碎石 利用体外产生的冲击波穿过皮肤和组织,冲击致密结石,使结石破碎成砂样颗粒并通过尿液排出体外。该技术用于大于2cm的结石,可反复多次应用。
4) 内窥镜下取石碎石术 包括经皮肾镜下取石碎石术和输尿管镜下取石碎石术,这些方法可以做到微创甚至无创,但对术者经验和技术要求较高。
5) 外科手术治疗 其他方法无效时可考虑手术治疗,结石合并感染、阻塞或进行性肾损伤时应及早手术。
3. 对因治疗:
A. 高尿钙症:选择低钙饮食,钙摄入量小于400mg/d;噻嗪类利尿剂,主要用于特发性高尿钙症;纤维性磷酸盐;二磷酸盐。
B. 尿酸结石 宜低嘌呤饮食,少食肉类、动物内脏、海鲜、菌类等。适当限制蛋白质的摄入。药物治疗:碱化尿液,使尿PH维持在6.0—6.5;减少尿酸生成,可用别嘌呤醇100mg,1—3次每天;促进尿酸排泄,可用苯溴马隆50mg/d,最好与碱化尿液同时进行,以防止尿酸结晶形成。
C. 磷酸镁铵结石 使用乙酞氧肪酸,可抑制细菌尿素酶的作用,预防磷酸镁铵结石的形成;积极治疗尿路感染;使用酸化剂,硫酸铵2—3g/d。
D. 胱氨酸结石 增加液体摄入3L/d,可降低尿胱氨酸浓度;碱化尿液,尿PH宜控制在6.5—7.5;使用硫醇类药物,可提高胱氨酸溶解度,常见的药物有乙酰半胱氨酸。
E. 高草酸盐尿症 尿草酸大于40mg/24h者,宜采用低草酸饮食,忌食萝卜、菠菜芹菜等。可使用药物有:考来烯胺,其在肠道与脂肪酸,胆汁及草酸盐结合并通过粪便排出,从而使尿草酸盐减少,4—16g/d,分四次服用;维生素B6,400mg/d,禁用维生素C。
F. 低枸橼酸尿 选择高钾饮食,尤其是水果及蔬菜。口服枸橼酸和碳酸氢盐升高尿液PH值。