欧洲神经病学联盟关于视神经脊髓炎诊治的指南

中国神经免疫学 经 堂苤查 生!旦蔓 !鲞蔓 翅 ! !尘 ! ! ! ! !： !! ： · 383 · 欧洲神经病学联盟关于视神经脊髓炎诊治的指南 EFNS guidelines on diagnosis and_management of neuromyelitis optica Sellner J，Boggild M ，Clanet M，et al 2010年 6月的Eur J Neurol杂志发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 了由欧洲神经病 学联盟 (EFNS)多 发性硬 化 (MS)／脱髓 鞘疾病 专家 组 (EFNS Scientific Panel on Multiple Sclerosis／Demyelinating Disorders)起草并 由 EFNS的科 学委 员会 (Scientific Corn— mittee of the EFNS)通过的视神经脊髓炎(NMO)诊治指 南。专家组在 MEDLINE和 Cochrane数据库检索并复习 了 1965年 1月到 2009年 9月的论著、病例报道和荟萃分 析，并从 EFNS、美国神经病学会(AAN)、美国风湿病学会 (ACR)和英国风湿病学会的数据库中检索相关指南。证据 类别和推荐级别按照 EFNS定义。专家组复习文献后发 现，目前在 NMO尚无充足证据以获得 A--C级推荐，故基 于专家共识给出最佳实践推荐(best practice recommenda— tion)。下面将专家组复习文献得到的结论、结论中未体现 但重要 的研究证据和类别以及推荐意见进行介绍 。 该指南还明确定义了 NMO疾病谱 (NMO specti'um disorders)，指潜在免疫病理机制与 NMO相近但临床受累 局限 ，不完全符 合 NMO 者 ，包 括 ：(1)受 累部 位 局限 的类 型，如长节段横断性脊髓炎(1ongitudinally extensive trans— verse myelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎 (bilateral optic neuritis，BON)；(2)在器官特异性或非器官特异性自 身免疫疾病背景下发生的 NMO；(3)伴有症状性或无症状 性脑 内病灶 的不 典型病 例 ；(4)亚洲 国家 的视 神经 脊髓 型 MS(optic-spinal MS，OSMS)。 1 诊断 1．1 人 口学和疾病特异性临床表现 1．1．1 结论：NM0是与 MS不同的临床实体，可见于全世 界各个种族，但不同种族存在一定差异，与 MS相比，NMO 在欧洲比较 罕见。最 常见 的 NMO 为复发 性病 程 ，主要见 于女性 。 1．1．2 重要证 据 ：单 相性 NMO(视神 经炎 和 LETM 同时 或在 30 d内相继发生，无复发)的男女 比例为 1：l(Ⅳ类证 据 )。单相性 NMO仅 占 1O ～2O ，在复发性 NMO很少 见原发性进展性 或继发性进展性病程(IV类 证据 )。复 发性 病程的危险因素为最初两次发作的间隔较大、发病年龄较 大、女性和脊髓炎所致的运动功能受累较轻(IV类证据)。 1．1．3 最佳实践推荐 ：诊断 NMO应考虑到下列疾病特 点：反复发作的脊髓炎和／或单侧或双侧视神经炎，恢复不 完全，女性较男性多 1O倍。发病年龄为 35～4O岁，大约比 MS的发病年龄晚 1O年 ，但 NMO亦可见于儿童和老年人 。 1．2 临床表现 1．2．1 结论 ：通常表现为急性发病且 复发病程。每次视神 经炎或 LETM 均 比较 严 重。与 MS相 比 ，NMO 患者 的永 久性 功能残疾 与发作 的关 系更密切 。NMO还 可累及 视神 经和脊髓／脑干外的中枢神经系统 。NMO的短期和长期预 后均较 MS差 ，神经 源性 呼吸功 能衰竭 是最 常见 的致死原 因。有关预后因素尚需独立的前瞻性研究来明确。 1．2．2 最佳实践推荐：严重视力下降且另一只眼很快受累 的视神经炎常提示 NMO。NMO所致的视神经萎缩较 MS 严重，可能形成视乳头的空腔。完全横断性脊髓炎是 NMO 的典型表现，而部分横断性脊髓炎提示 MS。脊髓病变可向 上扩展 ，导致脑 干症 状和致死性并发症 。 1．3 影像 学 1．3．1 结论：最具特征性的 MRI表现为T2加权像所见的 长节段脊髓病灶 ，超过 3个椎体节 段 ，累及整个 横断面 ，T1 加权像则常表现为低信号，并可被强化。脑 MRI表现可正 常，亦可发现符合 NMO特点的病灶或显示非特异性白质 病变，但少见符合 Barkhof空间多发性 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的 MS样病灶。 符合 NMO特点的病灶常位于水通道蛋白4(AQP4)表达丰 富的部位 ，包括 脑室 管膜 周 围、丘 脑 和脑 干 。视 神经 上 的 Gd增强病灶是视神经炎发作期最常见的 MRI表现，但在 缓解期视神经有时也可存在增强病灶。有关颅内病灶在 MRI上 的典型特点还需大规模研究证实 。 1．3．2 重要证据：复发早期或后遗症期脊髓可正常或受累 长度在 3个 椎体节段 以 内。“鹰眼 (owl-eye)”或“蛇眼 (snake-eye)”征是脊髓缺血 的常见 表现 ，但亦 可见 于 NM0 早期 (Ⅳ类证 据)。 1．3．3 最佳实践推荐：脊髓病灶的 MRI特点在 NMO的 诊断中起核心作用。脑 MRI也是诊断中的主要依据，可表 现为视神经强化以及症状性或非症状性的脑内病灶。 1．4 脑脊液检查 1．4．1 结论：脑脊液检查有助于支持 NMO的诊断，应该 在急性发作时或稍后进行，其结果很有价值，但敏感性或特 异性均不高。脑脊液中的神经丝蛋白重链(NfH)和胶质细 胞原纤维酸性蛋白(GFAP)测定在 NMO诊断中的价值还 有待进一步研究证实。 ·384· 虫旦韭垒鱼壅堂塑神缝 堂 志2olo生 第17卷第5期 Chin J Neuroi mmunol&Neurol 2010，Vo1．17，No．5 1．4．2 重要证据：寡克隆区带(OCB)在 NMO中的阳性率 为 O～37 ，在 NMO患 者 OCB可短 暂存在 ，而 MS患者 OCB长期存在(IV类证据)。 1．4．3 最佳实践推荐：NMO 的脑脊液 白细胞常>5O× 1O ／L，偶尔可见中性粒细胞／嗜酸性粒细胞，但少见 OCB。 以上特点提示 NMO或 NMO疾病谱，但无特异性。 1．5 电生理检查 视觉诱发 电位 、感觉诱发 电位和脑干听 觉诱发 电位在 NMO均可出现异常 ，而周围神经一般 正常。 暂无推荐意见。 1．6 AQP4 1．6．1 结论 ：NMO—IgG／AQP4抗体阳性支 持 NMO诊 断 ， 而且能提示 NMO疾病谱 中疾病是否属于高危综合征(A 类证据)。血清抗体阴性患者进行脑脊液该抗体检测是否 有助于诊断尚不明确。临床发作前后数年中，该抗体均可 存在。目前最佳检 测方法 尚未 明确，对于高 度怀疑与 AQP4有关 的中枢神经系统 自身免疫病患者需 采用 不同方 法检测该抗体。NMO-IgG／AQP4抗体能否可靠反映疾病 的活动性和疗效有待进一步研究。 1．6．2 最佳实践推荐：检测 NMO-IgG／AQP4抗体是诊断 NMO和 NMO疾病谱的重要依据。通常采用的标本是血 清。对于高度怀疑 NMO或 NMO疾病谱但血清中该抗体 阴性的患者，建议换用其他检测方法，以及检测脑脊液中 AQP4抗体。目前存在多种检测方法，哪种方法最佳尚未 确定。 1．7 诊 断标 准和 NMO疾病谱 比较熟 知的诊 断标准为 修订的Wingerchuk标准(2006)，其敏感性和特异性分别为 87．5 和 83．3 。 2008年 国际 多发 性硬 化协会 (The National Multiple Sclerosis Society，NMSS)工作组在 MS鉴别诊断的专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 报 告中提出的标准 ，包括 ：(1)主要标准 ：1)单眼或双眼 的视神 经炎；2)临床上完全性或不完全性横断性脊髓炎，急性期 T2加权像病灶长度超过 3个椎体节段且 T1加权像为低信 号病灶 ；3)无结节病 、血管炎 、有临床 表现 的系统性红斑狼 疮(SLE)和干燥综合征(SS)，或I临床表现与其类似的其他 疾病的证据。要求具备所有主要标准，但其间可有一定的 时间间隔。(2)次要标准(需要满足其中至少 1项 )：1)脑影 像学正常或不符合 Barkhof的MRI诊断标准，包括：非特异 性 T2病灶 ，不符合 Barkhof标准；延髓 背侧病灶 ，可与脊髓 病灶延续或不延续；下丘脑和／或脑干病灶；脑室周围／胼胝 体的线样异常病灶，但并非卵圆形，也不延伸人大脑半球的 实质中(即不出现 Dawson指)。2)血清或脑脊液的 NMO- IgG／AQP4抗体阳性。 对于 NMO疾病谱 ，NMSS工作 组认 为这些受 累部位 尚不充分符合 NMO 的综合征，即使可检出 NMO-IgG／ AQP4抗体，也不能诊断为 NMO(IV类证据)。因尚无对这 些综合征的诊断标准，故本指南提出下列诊断流程(图 1)。 对于伴有自身免疫疾病或 自身抗体的NMO疾病谱，NMSS 工作组认为 ，在尚无取 得进一步 的证 据前 ，对 有 SLE或 SS 的临床证据者不能诊断 NMO，而对仅有抗核抗体或 SSA／ SSB抗体而无 SLE／SS的临床证据者不能除外 NMO的诊 断。 1．7．1 结论：NMO和 NMO疾病谱因其在病程、治疗策略 和预后等方面不同于 MS而需与 MS相鉴别。NMO疾病 谱中的高危综合征 包括 NMO-IgG／AQP4抗体 阳性 的 LETM和 RION／BON。NMO可伴有器官特异性或非器官 特异性 自身免疫疾病 ，需要考虑多种鉴别诊断。 1．7．2 最佳实践推荐：诊断标准是 NMO诊断的基石，还 需要在首次发生 NMO样发作的患者进行前 瞻性 队列研究 来修订诊断标准。欧洲工作组提出了受累部位 尚不充分符 合 NMO诊断标准的 NMO疾病谱的诊断路径(图 1)。 神经 系统综合征 血清：NMO—lgG／AQP4抗体 脑／脊髓的 r 1 r MPd和脑脊 ： 阴性 阳性 ： 液检查 符合诊断标准 1 1：LETM 的诊断基 于有脊髓综合征且脊髓病灶 长度超过 3个 椎体节段；2：视神经炎的诊断基于临床、眼底和视觉诱发电位检查； 3：脑 MRI检查结果阴性或符合 NMO特点的脑内病灶和 OCB阴 性／IgG鞘内合成率正常 ；4：如果符合⋯3’中的标准 ，视觉诱 发电位 异常(对LETM患者)或感觉诱发电位异常(对 RION／BON患者) 则进一步支持很可能的NMO疾病谱的诊断 图 1 NMO疾病谱 的诊断路径 2 治疗 2．1 急性发作的治疗 2．1．1 结论 ：NMO所致的功能障碍与每次发作有关 ，所 以 每次复发均需要尽快采用大剂量糖皮质激素(以下简称激 素)治疗，然后缓慢减量。但部分 NMO患者对大剂量激素 治疗无效或疗效有限。在考虑升级治疗前可再次给予 1个 疗程尝试。在许多欧盟国家，对 MS发作后的激素减量是 标准化的。在激素无效的患者，尽早开始行血浆置换治疗 (可隔日置换 1次，每次 1．o～1．5倍血浆容量，直至 7次)。 中国神经免疫学和神经病学杂志2010年9月第17卷第5期 C ! ! 塾 ! ! ! ! !： !! !： 目前尚无其他治疗对 NMO急性发作有效的证据。伴有其 他 自身免疫疾病的 NMO疾 病谱 患者 的急性 发作是否需 要 其他治疗方法有待于研 究。 2．1．2 最 佳 实 践 推 荐 ：推 荐 的一 线 疗 法 为 甲泼 尼 松 龙 1000 mg／d，连续静脉 注射 ，共 3～ 5 d，然后 口服 泼 尼松减 量。在激素无效的患者尽早采取血浆置换作为升级疗法。 在升级疗法前，可以再次给予大剂量激素治疗。 2．2 预防发作的治疗 2．2．1 结论 ：诊断 NM0后 应尽早 给 予长期 治疗 ，因预 防 复发是减 少永久 性功 能障碍 的关键 。NM0一IgG／AQP4抗 体阴性患者与抗体 阳性患者治疗相同 。但 目前 尚无 随机对 照试 验证据 ，只有Ⅳ类证 据。免疫抑制疗 法为首选 ，但疗法 和疗程有待于进一步研究 。对疗法的选择要考虑起 效时间 和潜在的长期不良反应。在免疫抑制疗法无效者可考虑给 予 间断性血 浆置换 治疗 。NMO—IgG／AQP4抗体 能否作 为 疗效判定指标有待于研 究。 NM0疾病谱 ，如 LETM 和 RION／BON应视 作 NM0 的早期表现 ，根据临 床病程 决定开 始治疗 。 目前还 缺乏 大 规模临床试验，因而尚不明确伴有其他 自身免疫疾病 的 NMO综合征是否有不 同的病程且需要不同 的治疗 。 2．2．2 最佳实践推荐 ：专家组 对 NMO 以及 NMO 疾病谱 的一线和二线治疗给出推荐。(1)一线治疗 ：推荐口服硫唑 嘌呤[2．5～3．0 mg／(kg·d)]和泼尼松[1 mg／(kg·d)或相 等剂量隔 日]联合直 到硫唑 嘌呤充分起 效 。2～3个月后 可 以开始逐渐减少泼尼松 的剂 量。最 佳疗 程 尚未确定 ，可 以 考虑与重症肌无力治疗 相似 ，服用 硫唑 嘌呤到 5年 。另 一 个一线治疗药物是利妥昔单抗，但是还不明确最佳的适应 证 、给药问隔和疗 程。 (2)二 线治疗 ：如 果一 线治疗无 效或 · 385 · 患者的缓解出现了激素依赖性，就需要考虑其他免疫抑制 疗法 。推荐(按 药物 英 文通 用名 字母 顺序 )给 予环 磷酰 胺 (7～25 mg／kg，每 个 月 1次 ，共 6个 月 )、米 托 蒽 醌 (12 mg／m ，每 3个月 1次 ，共 9个月 )或 霉酚酸 酯(1～3 g／d)。 其他可 能有效 的治疗 包括 静脉 注射 免 疫球 蛋 白和 甲氨 蝶 呤。可添加 间断性血浆置换作为升级治疗 的方法。(3) NMO疾病谱：是否应该对 NMO疾病谱进行与 NMO同样 的治疗，还是应该在其充分发展成典型 NMO时再给予长 期治疗尚不明确。专家组推荐的治疗流程从典型的 NMO 修改而来，其核心是根据临床病程来决定免疫抑制治疗。 需注意的是，NMO-IgG／AQP4抗体阴性的视神经炎与 MS 和其他疾病的关系较该抗体阴性 的 I ETM 更密切，因此 EFNS推出的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 对 AQP4抗体阴性的 LETM价值 更大。AQP4抗体阴性的复发性视神经炎，尤其是轻微复 发且恢复 良好者不一定属于 NMO疾病谱。但是，AQP4 抗体阴性 、复发严重 、恢复不 完全 的患者需 要进行 与 NM0 疾病谱相似的治疗。(4)伴存 SLE／SS的 NMO谱疾病：还 需进一步研究，但目前欧洲专家组推荐对伴有临床症状的 SI E或 SS应该按照 ACR和欧洲抗风湿性疾病联盟(Euro— pean League against Rheumatism，EUI AR)对全身性自身 免疫疾病和 SS的神经系统受累的治疗方案。 2．3 支持和对症治疗 尚无专门临床试验，大多数推荐 来自MS的研究，可参考德 国 MS协会 MS治疗共识组 (Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group，MSTCG)关 于对症 治疗的推荐。 (李海峰 徐雁 编译) Eur J Neurol，2010．[Epub ahead of print] 头痛的研究历史面面观 从文明社会的初期，人类就一直受到头痛的困扰。早在公元前7000~3000年，即有证据表明古人采用颅骨钻孔手术 进行医疗救治而非祭神。至今在非洲的一些部落里，仍能发现在无麻醉的情况下继续采用这种古老的颅骨钻孔手术，主要 用来缓解头痛或清除头颅外伤后的骨折碎片。在古埃及，有些头痛的方剂被记录在草纸上。据说约公元前 1200年的埃伯 斯纸草文稿(Ebers Papyrus)~_记载的方剂就是根据公元前 2500年的医学资料而来，其中就有对偏头痛、神经痛和短暂剧 烈头痛(shooting head pain)的描述 。 西方 医学之父—— 古希腊著名医生希波克拉底(Hippocrates，约公元前 460--377年 )大约在 公元前 400年就对 下列症 状进行过描述：右眼的闪光现象，N2：NN~!J,的疼痛，开始在双侧颞部，最后放散至整个头部和颈区。他认为过度活动可诱 发头痛，偏头痛是由于胃部的癔症性郁气传到头部引起，呕吐能够使头痛得到一定程度的缓解。古罗马大百科全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 编纂者 塞尔苏斯(Aulus Cornelius Celsus，公元 215—300年)认为喝酒或吃生硬食物、寒冷、火或太阳的炎热都能诱发偏头痛 。 古 希腊医生阿瑞蒂亚斯(Aretaeus of Cappodocia，公元 2世纪)最早提出了偏头痛性头痛(migraine headache)的名词 。 偏头痛 (migraine)--词源自希腊字的“hemicrania”，大约在公元 200年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑(GaIen，公元 129-- 199年)弓I入。他误认为是由于过热或过冷等癔症性郁气的上升导致了偏头痛。显然 ，人类在古时候就已认识到偏头痛这 一 病症 。 12世纪，德国的女修道院院长希尔德加德(Abbess Hildegard of Bingen，1089—1179年)采用神秘和天意的话语描述了 她的视觉症状，后来归因于她的偏头痛先兆：“我看到了一个大星星，最为灿烂，美丽无比，还有许多下落的火花伴随，它们 一 起向南而去⋯⋯ ，突然它们全部消失 ，变成 了漆黑一片⋯ ⋯，好像抛进 了深渊，我不能再看到它们” 。