食管癌的治疗进展

null食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展复旦大学附属中山医院胸外科 徐正浪流行病学流行病学西方国家并不常见 发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001 病理类型病理类型我国 鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上） 食管癌手术治疗的发展（一）食管癌手术治疗的发展（一）1969年至1979年 83,783例 122publications 手术率58％ 切除率39％ 术后死亡率29％ 五年生存率4％1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 ％ 术后死亡率13％ 五年生存率10％ 食管癌手术治疗的发展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital 食管癌手术治疗的发展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital食管癌的TNM分期 （AJCC，1997）食管癌的TNM分期 （AJCC，1997）T分期T分期Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官nullN分期N分期N0 无淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移M分期M分期M0 无远处转移 M1 远处转移 －M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结 －M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移 分期分组分期分组AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 ) 针对最近食管癌分期的争议针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异 故不能简单划为N0、N1、M1a食管癌分期的修改建议 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003食管癌分期的修改建议 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003AJCC（02年） T1 N分期 M分期 修改建议 T1a（粘膜层）－》I 期 T1b（粘膜下层） N0 N1（0～2阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消临床诊断与分期（cTNM）方法临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检 影像学方法 －胸部平片、GI －CT、MRI －EUS －FDG-PET 食管镜、支气管镜 胸腔镜、腹腔镜 食管拉网、细针穿刺活检EUSEUST分期（超声下第四层面） N分期（形态、大小、内在超声特征、边界） 细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ）nullnullnullnullnullT分期准确率（ 82－89％ ） T分期准确率（ 82－89％ ） T1：准确率为83.5％， 16.5 ％夸大 T2：准确率为73％，10％低估，17％夸大 T3： 准确率为89％， 5 ％低估，6％夸大 T4：准确率为89％， 11 ％低估 meta-analysis(21 series) ，Rösch，1995nullN分期灵敏度89％，特异性75％，准确率84％（Catalano et al, 1994） N1：阳性预测值86％，阴性预测值79％ N分期准确率77％ （ Rösch，1995 ） －N0：69％ －N1：89％ 细针穿刺活检：灵敏度92％，特异性93％，准确率100％，阴性预测值86％（Wiersema,1997） 腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72％，特异性97％，阳性预测值95％，阴性预测值82％（Reed et al, 1999）nullCTCTT分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％） -正常上限5mm -T1、T2： 5～15mm -T3：>15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等） 准确率：43.8％ N分期（胸段食管） 准确率：48％～74％ （Holscher et al, 1994） 准确率：61％～96％，敏感度：8% ～ 75% ，特异性：60 ％～ 98％ （Chandawarkar et al, 1996） M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移 nullnullnullMRIMRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 －为放疗定位提供参考意见 区分术后复发与术野纤维化 －纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区 用于术前评估， 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 肿瘤有无侵犯主动脉或气管 －总体敏感度与特异性与CT类似：60％ 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动－运动伪影 空间分辨能力不及CT 费用较高 FDG-PETFDG-PET发现早期食管癌 可发现淋巴结（>1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al，2000） 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 准确率：37%~90%(低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ） [methy1-11 C]choline-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999） null食管癌伴肝脏多发转移食管癌伴肝脏多发转移nullnull胸腔镜和腹腔镜胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检 腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移胸腔镜和腹腔镜的目的胸腔镜和腹腔镜的目的准确的TNM分期 评价术前放化疗效果 放疗范围个性化的实施EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较食管癌的治疗 （强调早期发现、早期诊断、早期治疗）食管癌的治疗 （强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术 内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等 化疗：5-Fu和顺铂为主 放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗手术适应证手术适应证早期食管癌 中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者 中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者 手术禁忌证手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者食管癌手术治疗的近况食管癌手术治疗的近况食管切除的手术径路食管切除的手术径路经胸手术Transthoracic esophagectomy (TTE) 经腹手术Transhiatal esophagectomy (THE)经左胸径路在我国最为普遍经左胸径路在我国最为普遍优点 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 创伤较小、手术时间较短 术后死亡率以及并发症发生率均较低 长期生存率接近Ivor Lewis手术 缺点 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） 对于体型较大的患者手术较为困难经右胸径路经右胸径路西方国家常规使用－Ivor Lewis手术 在我国主要依据个人经验 －更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点： －便于清扫腹腔淋巴结 －便于行幽门成形术经右胸径路经右胸径路后外侧切口 －国外较多见 －食管床暴露良好 －术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 －不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加 前外侧切口 －我国使用较多 －食管床暴露较差 －手术时间较短 －可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小Transhiatal esophagectomy (THE) Transhiatal esophagectomy (THE) 西方国家较为普遍 西方国家以食管下段腺癌为主 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移 该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫 术后死亡率5％ 五年生存率与Ivor Lewis手术相仿 Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195THE在我国的应用THE在我国的应用不适合作为常规径路 我国以鳞癌为主、好发于中段食管 Orringer和Hurley的经验: 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想 往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者Orringer关于THE的报道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203Orringer关于THE的报道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203吻合技术吻合技术胸内吻合 －国产吻合器：常州GW－1、上海GF－1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 － 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合 －连续或间断手工缝合 －吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 －侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000根治性切除根治性切除存在争论 根治性切除无效？ 根治性切除可以提高治愈率？ 目前不作为首选手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal) 适用于早中期食管癌（ stage I、II ） 可减少局部复发率（8％）并有望提高生存率 五年生存率75％（ stage I、II ） 伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25％） 根治性切除范围根治性切除范围食管切除、食管胃颈部吻合 切除内容包括食管和临近淋巴结 不包括胸导管、奇静脉和心包 （与西方国家en blok 的概念有差别） 两野或者三野清扫（死亡率3～7％） 根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998)根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998)淋巴结的3野清扫 (3-FL) 淋巴结的3野清扫 (3-FL) 在日本作为中段食管癌的常规手术 部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法 Cornell Medical College AND University of Leuven 优点: 准确的病理分期 （接近1/3患者分期上调） 对提高长期生存率有帮助 术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达25～30％ 死亡率可能略有提高（7％）但尚可接受 Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994  不同分期的淋巴结转移发生率（％）不同分期的淋巴结转移发生率（％）有关 3-FL的争论有关 3-FL的争论有一定的技术难度 容易损伤喉返神经（50％），部分患者需气管切开、长时间机械通气 术后并发症增加 术后生存质量下降 如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等 缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点 三野清扫与二野清扫比较 五年生存率（％） Akiyama et al，1984三野清扫与二野清扫比较 五年生存率（％） Akiyama et al，1984三野清扫与二野清扫比较 五年生存率（％） 随机对照实验三野清扫与二野清扫比较 五年生存率（％） 随机对照实验幽门成形在食管切除术中的应用幽门成形在食管切除术中的应用不是常规操作 术后发生胃排空障碍者低于3％ 经右胸径路或经腹径路操作简便 经左胸径路不易施行 胸腔镜在食管切除中的应用胸腔镜在食管切除中的应用国内外文献认为VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者 术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似 与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论 新辅助治疗在食管癌中的应用新辅助治疗在食管癌中的应用理由 －大多食管癌诊断明确时均为中晚期 －对一部分患者来说手术均为姑息性 －存在较高的术后复发率 －术前了解耐药种类、便于术后方案选择 缺点 －延误手术时机 －仅有50％的患者对术前治疗有反应 新辅助治疗在食管癌中的应用新辅助治疗在食管癌中的应用化疗 －以DDP加5-Fu为主 －不增加术后并发症发生率及术后死亡率 －存在完全缓解（CP）的患者可能有益 －未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 放疗 －术前总剂量为20－40Gy －理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率 － 1147病例的meta分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83新辅助治疗在食管癌中的应用新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗 －DDP加5-FU －放射剂量40－60Gy －用于stage II～III患者 －完全缓解率（CP）有所提高 －对提高五年生存率可能有所帮助 －目前存在争议，尚需进一步研究证实术后放疗术后放疗对生存率无明显影响 仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由35％降低至10％ 仅应用于不完全切除或切缘阳性者 根治性切除术后不推荐使用 复发率仅为10％ Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30术后化疗术后化疗目前疗效不明确 可能对术后淋巴结阳性者有效 五年生存率由35％提高至53％（P＝0.06） 对于不完全切除或切缘阳性者 如患者情况许可可以联合放疗，否则仅行放疗 术后放疗与术后化疗效果比较 术后放疗与术后化疗效果比较 术后病例随机分配 N=258放疗 化疗 DDP/VDS×2 五年生存率 : 44% 五年生存率: 42% 局部复发时间亦无差异 Chest 1993 Jul;104(1):203-7 谢 谢 ！谢 谢 ！