万古霉素治疗药物监测指标的探讨
万古霉素(Vancomysin)系从链丝菌培养液中提取的杀菌性糖肽类化合物。万古霉素对革兰阳性菌、尤其是革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、化脓性链球菌等)的杀菌作用大。耳毒性与肾毒性是万古霉素的主要毒副作用，发生与血药浓度过高有关。特别当肾功能下降时，常规剂量可导致血药浓度升高，更易诱发其毒性，进一步加重肾功能损伤。老年人及儿童用药须要注意。
该药说明书中肾功能正常成年人的推荐剂量为1 g q12 h或0.5 g q8 h，老年人为0.5 g q12 h或1 g q24 h，肾功能不全者按肌酐清除率调整剂量，谷浓度范围为5~10 μg/mL，谷浓度>10 μg/mL时为中毒范围。近年来，考虑到万古霉素在肺组织中的浓度较低及金葡菌对万古霉素敏感性下降，即最低抑菌浓度（MIC）值有升高趋势，且出现少数万古霉素中介金葡菌和万古霉素耐药金葡菌等因素，国外由美国感染病学会（IDSA)、美国卫生系统药师学会（ASHP)和感染病学会（SIDP)的联合专家组共同制定的《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》指出万古霉素的谷浓度应提高到10 μg/mL以上，必要时达到15～20 μg/mL。在万古霉素的治疗过程当中(包括长期治疗)，使谷浓度维持在10 μg/mL以上，是取得临床治疗成功并有效防止耐药的最重要的因素之一。
国内针对汉族人临床应用万古霉素
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的研究，有学者撰文《万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究》指出，对于细菌性肺炎患者，当其谷浓度在10～15 μg/mL时，万古霉素对其肾功能基本无影响；但当谷浓度>15 μg/mL时，万古霉素能明显引起肾功能的下降。高谷浓度(谷浓度>15 μg/mL)及万古霉素疗程≥14 d均为发生万古霉素相关肾毒性的危险因素。将谷浓度升至10～15 μg/mL是比较安全的。
在查阅相关文献资料的基础上，我院临床药学部对于万古霉素临床应用注意事项做出如下归纳：
1. 万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE）的时间依赖性抗菌药，它的杀菌效应与血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时问和抗生素后效应（PAE）有关，采用增大药量来提高杀菌作用是无用的，反而会加重其毒副作用。为了避免肾功能损害， 一般不推荐使用大剂量（临床每日用量超过4 g）万古霉素，也需要避免和其他具有肾毒性药物（如氨基糖苷类抗菌药物、利尿药等）联合使用。
2. 每次静滴时间应不小于1 h，当单次剂量超过1 g（即1.5 或2 g）时，输液时间需延长至1.5～2 h。血药浓度监测采集谷浓度血样应在稳态时即第4次或第5次给药前30 min内采集，给药后30 min~1 h采集峰浓度血样。
3. 推荐谷浓度有效范围10～15 μg/mL，峰浓度不超过50 μg/mL。
4. 对于复杂性感染如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性金葡菌肺炎的临床预后，为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能性，推荐万古霉素血药浓度谷值应维持在15～20 μg/mL。
5. 若临床治疗效果不理想，且谷浓度过低，调整用药方案时一般采用单次给药剂量不变而减少给药间隔，这样可以保证万古霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。
我们希望通过加强治疗药物监测（TDM），使给药方案个体化，达到提高疗效，减少药物毒副作用，尽量减少细菌耐药性，降低病人的住院费用，实现合理用药的目的。
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