[汇编]微创牙科

[汇编]微创牙科 微创牙科:美学蜡型结合牙体保存的预备技术 过去十几年里，陶瓷材料和粘结材料的改善为临床应用开辟了新的领域。其中瓷贴面是最保守的治疗方式，能够更好地保存牙体组织。瓷贴面可以最大程度保护健康组织，即确保牙釉质粘结的成功，还能够使将来的再次介入治疗成为可能。为了更好地控制初始预备，目前临床上已存在多种预备方法。所有这些方法都试图通过金刚砂车针确定预备深度。利用美学诊断树脂贴面预备技术当然是最成功的预备方式之一。不同于其它方式，这种技术是确实可行的、可重复的，而且易于临床操作。 导言 在过去的20年里，粘接毫无疑问是牙科领域的一项很重要的创新。经过不断的改进，加上陶瓷材料在技术上的不断发展，使得美学修复在不断完善的同时还降低了修复体断裂的风险。 作为传统技术与新的粘结思路的混合物，这种酸蚀合创新迅速成为组织保护理念的一个组成部分，同时结合了新的牙体预备方式。需要考虑存在的一个很关键的临床因素:牙本质和牙釉质粘接在质量上存在差异。事实上，由于这两层组织结构 1不同，牙釉质的粘接总是优于牙本质。为了确保修复体的强度和美观性( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1)，同时在预备体表面尽可能多地保留牙釉质，医生不得总是要系统性地寻找最好的妥协方法。但是如果考虑到瓷层的透明感和预备牙体结构的阴影，就要预备牙体组织，以达到更好的遮色效果。此外，铸瓷贴面所需要的厚度也大于长石质陶瓷。 最低厚度(以mm计) 全瓷修复体 唇侧 舌侧 颌面 全瓷冠 1.2 1.2 1.5 铸瓷贴面(白榴石，二硅酸锂) 0.8 不适用 1.5 长石陶瓷贴面 0.6 不适用 1.5 表1:不同的陶瓷类型在预备牙体结构未变色条件下推荐的最低厚度。 3,4 只要临床条件允许，建议采取微创牙釉质预备，这样可以提高修复的长期性以及防止术后敏感的发生。如果采取这种预备，首先要考虑到牙釉质层厚度会有差别(图1)。其厚度取决于患者的年龄和牙科病史，其中最重要的是可能的牙釉质磨损程度。加重厚度的丧失的原因包括:研磨剂(带有高浓度碳酸氢盐的牙膏)或酸(酸性饮料、柑橘类水果等等)。为了优化美学修复结果，可在治疗之初即利用美学蜡型来判断临床的磨损情况，以获得更好的修复预测。 通常情况下，前牙唇侧釉质的自然厚度测量平均值为: 厚度(以mm计) 前牙唇侧釉质厚度 最小 最大 颈部 0.3 0.5 中部 0.6 1.0 切端 1.0 2.1 表2:前牙唇侧釉质的自然厚度 表2的这写平均值范围广泛，覆盖了每位患者，甚至每颗单独牙齿的可能。 牙体预备观念的改变 针对这些基本的要求提出了一些临床观点，尽可能地微创预备牙体。这些观点 5组要基于逐步减少或控制深度的想法。 ?逐步减少法 在逐步减少方法中，通过一个参考点，例如相邻的牙齿，预备用车针的大小或者预备前用硅橡胶取得模板，以便在视觉上增强和机械控制牙体组织磨除的量。 ?深度切割技术(深度引导预备) 在牙齿预备过程，最简单的方法是通过与邻牙比较来估计需要磨除的量。但这种三维可视存在很大程度的操作者可变性，预备的结果常常不能很有效地保护牙体组织。 为了优化此过程，开始预备时要在牙面上磨除纵槽，而视觉上要确保切割量不 6，7要超过车针的直径。正如前面的方法，它依赖于要恢复的牙齿轮廓，因此控制预备有很大的优势。如果修复体的形状能以相同的比例复制牙齿，那么就可以选择该方法(图2)。 ?剖面指示技术 这种方法的发展以牙齿重建的最终形态作为参考。在牙体预备前，在石膏模型上先建立起美学诊断蜡型，用此模型作为引导，可以用透明的热塑压模模板(即可以确保预留控制，而且还可以作为创作临时贴面的模板)，或者以后通过使用作为 模具创造的临时贴面，或者制成一个或多个剖面指示硅橡胶作为导板来检查预备 8(图3)。 图1:4颗不同年龄段的上颌中切牙的唇侧视图 图2:利用所定深度的纵沟直视预备， 和中失状剖面视图(从左至右患者年龄分别是: 这可能会达到均一的预备，该纵沟深度不 19、32、42、68岁)。不同的牙齿之间，牙釉 超过预备车针直径。利用导板指示预备也 质的厚硅橡胶度是变化的，并在每颗牙齿上因 能够确保均匀的预备。 高度而定。 9、10、11 正如P.Magne所演示的，这种方法包括两个硅橡胶导板剖面(一个垂直和一个水平轴):在牙体预备过程中用来评估组织的磨除量。该方法完全支持最大程度保护组织的原则，并确保可预见的结果一致。不过，由于频繁使用导板检查，使得这一预备过程复杂而耗时。而频繁使用的控制指标是必要的。 图3当使用硅橡胶指示引导牙体预备技术时，要事先制作出一个美学诊断蜡型。在一个研究模 型上制作这个蜡型，然后可以复制出若干个引导模板，并分别按水平轴或垂直轴剖面切开。注意要使这些导板可以很容易地复位，覆盖到相应的牙龈和邻牙上。 ?控制深度方法 不同于上面所介绍的方法、控制深度法是使用特殊 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的车针达到一个可预见的牙齿组织的减少(表3)。利用车针的形状将物理性地限制可能出现的预备错误。 参考 卡盘直径 车针直径 切割深度 868b 1.6mm 2.0mm(020) 0.4mm 834 1.6mm 2.1mm(020) 0.5mm 801L 1.0mm(上部) 2.3mm(023) 0.65mm 801L 1.0mm(上部) 2.9mm(029) 0.95mm 表3:贴图预备的ISO参考，选择车针的直径和切割深度 ?直接技术 这种技 术的第一 个临床建 议要求使 用因其形 状可以限 制穿透深 度的特殊 车针(图 4)。 虽然使 用这种技 术时，磨除 深度是可 控和已知的，但牙釉质的初始厚度无法评估。此外，随着时间的推移和不同因素的磨损，使 12、13、14牙齿质检出现自然变化(表4)。因此无法确保牙釉质预备的关系。 ?间接技术 16 所有这些概念的逻辑演变由G.GÜrel在2003年演变而来:在考虑最终修复形态体积的同时结合最少磨除的理念，这也要利用特殊的车针来控制深度。这一技术 17、18基于一种简单但严格的程序确保高度的再现性，而不依赖于临床医生。 根据牙齿表面的平均秞层厚 牙齿 颊/唇 腭/舌 邻面 颌面 max. mdb max. mdb max. mdb max. mdb 切牙 1.0 0.9 0.7 0.6 0.7 0.65 0.9 0.9 尖牙 0.8 0.8 0.7 0.6 0.75 0.6 1.1 1.0 前磨牙 1.3 1.25 1.4 1.1 1.15 1.05 1.3 1.25 磨牙 1.45 1.55 1.6 1.4 1.3 1.35 0.55 0.5 15表4:根据Naveau等人的每个牙齿表面中心的平均厚度(max:上颌.mdb:下颌) 临床程序 阶段?:美学分析和美学诊断蜡型 微笑分析是任何美学修复设计一个不可缺少的前提条件。它基于几个确定的标19、20准。可以用复合树脂在不适用粘结剂的条件下，直接在干燥的牙齿上塑除形态来进行分析和设计(图5)。 确定好要做的修改(牙齿的形状、牙缝关闭等)后，牙科技师可以对美学诊断蜡型的细节做更多的修改(图6)。 利用这个美学蜡型可以制作热塑压模模板或者硅橡胶印模模板。 阶段?:制作美学诊断树脂贴面 用复合树脂填充这个模板并就位到患者的牙齿上，直到树脂完全聚合(图7)。为了防止堵塞器械，建议使用双丙烯酸树脂材料制作这个贴面，而不是使用传统的粉/液系统。 经过修改达到患者对最终修复体的要求后，应该将其留在牙齿上，在预留过程中作为指导。 阶段?:利用美学诊断树脂贴面进行微创预备 根据所选择的材料，修复材料的厚度应确定车针的直径，从而决定预备深度(表3)。一旦确定，在唇侧面磨出水平定位沟确保所定深度平行于表面，水平槽切到唇 图5:美学分析结合患者的愿望选择全瓷贴面修复。 图6根据医生提供的信息(印模、照片等)对诊断模 用复合树脂在模型的唇侧恢复出形态。模拟变短的 型做了修改。美学诊断蜡型可以延长或重新修改牙齿 尖牙过长的位置用黑色毡尖笔标记。从叠加的图像 的大小。在这一点上可以看出，磨牙的量是不均匀的 中可以看到牙间隙被关闭，而且切牙页做了调整。 :白色区域(蜡)要比石膏区域磨除的牙量少。新的 外观使用二次硅橡胶印模材料取模，以确保精度。这 一硅橡胶印模被作为模板用于制作口内的美学诊断树 脂贴面。 图7:美学蜡型的细节被转移到二次硅橡胶印模上 图8:树脂贴面就位在牙上,车针在唇侧平行移动 。印模就位到口腔之前，将树脂(Luxatemp Star， 定深,直到柄部分解除到牙面。三到四个凹槽足够 DMG)打在印模内。树脂聚合后，可以立即评估的 用于标记最终的深度。建立颌参考点，定位沟用 外观的美学效果。由于厚度不同，树脂层不应该 铅笔突出。 被取下来。 图9:剩余的树脂贴面部分被去除，使医生可以清 图10:一个星期后的临床情况。最后美学的外观由 楚地看到定深沟。继续预备，直到沟底的标记被完 前牙的体积来决定。通过树脂贴面进行预备能够实 犬磨除，根据美学需要预备延伸到邻面区域。再次 现所设计的修复效果。 利用印模，将双丙烯酸类树脂(Luxatemp Star,DM G)填充在印模内制作临时修复体。 图11:预备时让树脂贴 的表面上，确保平行于表面的渗透，直 面保留在预备体上。沟 到车针光滑的柄部分接触到贴面树脂上 的深度不仅依赖于车针 (图11)。 的直径，而且还取决于 在唇侧做出沟槽后，颌面的预备应该在 美学模板(树脂贴面)。 去掉树脂贴面之前进行。为了能够直视 去除树脂贴面后，定深 被限制的深度更好地预备，在每个定深 沟就会完全可视。结合 沟的底部用铅笔或毡尖笔标记显示(图8) 被标记的沟底部完成最 去除树脂贴面，只留下定位沟底部的 后的预备。牙釉质层得 颜色(图9)。这些被结合到一起完成最 到更好的保留，全瓷贴 后的预备设计。最后为患者取模。而树 面的厚度也被标准化。 脂贴面的印模可用于临时修复体的制 作。 基于保护组织这一原则进行的牙体预备，确保只对必要的釉质表面进行调整，并实现美学和功能性的修复结果(图10)。 该技术的局限性 在某些特殊的情况下，如一个或多个牙齿排列不齐，需要先对这些牙齿进行预备和处理。这可以防止在利用热塑压模模板或印模制作美学诊断树脂贴面时不能正确定位。为了确保在牙齿上贴面印模的位置完美，应该用一个剖面指示硅橡胶充分地检查初始预备。 唇侧表面的预备可以充分利用这种技术。然而，如果涉及到腭侧区域，则很难使用这种技术进行部分冠的预备。在硅橡胶导板的引导下，可以直观地控制静态和动态颌关系，并确保材料厚度适当。 结论 保存牙体组织应该是最重要的考量，因为它能确保更好的治疗长期结果，更重要的是，使未来干预更为可行。每个决定和每个临床干预都应该考虑治疗梯度。当谈到组织保护时，从根本上要认识到涉及到酸蚀粘结，牙釉质粘结远远优于牙本质。换句话说，在修复体厚度允许的条件下，任何能够保留牙釉质的技术都是受欢迎的。在这方面最成功的发展是这种以最终模拟美学贴面管理为基础的办法，将其作为预备的引导模板，结合定深预备达到最佳的预备体形状。