梅核气施治刍议
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者：洪钱江 (访问人次：482)
《古今医鉴》说：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯不出，咽不下，如梅核之状是也。”自古以来，各医家用疏肝、理气、和胃、化痰诸法，施之临床，诚有一定疗效，也几成定法。然临症中似梅核气之状喉症颇多，诸如旋复代赭汤、四七汤、小柴胡加龙牡汤等验方不验者，也屡见不鲜。若何？盖医学发展至今，临症也当运用现代医学检查手段扩大视野，整观兼顾，审证求因，审因论治，方能收满意疗效。数年来，笔者治疗梅核气之状病症上百病例，效果尚佳，今刍议如下。浙江中医药大学附属第一医院耳鼻咽喉科洪钱江
病由顽颡而下，治当在鼻
顽颡者，即今之鼻咽部也。虽世人皆云，梅核气为肝脾不和，痰气郁滞，治当疏肝理气，化痰散结。然临床上常可见，居上之恙，流经顽颡而下，在咽喉部产生诸如梅核之状。此类病人，大多调治经月，缠绵不愈，自诉鼻虽通畅，时感有涕后流，如若梅核之状，出入喉间，此时，应运用本科检查优势，由咽及鼻。从前窥视鼻甲、鼻肌膜、各鼻道等部情况，从里面窥查后鼻孔，顽颡等部之状，亦可借X线摄象，以了解各鼻窦内部之变化。若检查见鼻甲肥大，或鼻道有粘脓涕，或X片见鼻窦透度降低，即可断为鼻病。此类鼻病往往是邪毒久留，体见肺脾气虚，无力托毒外出，浊涕滴点而后流，邪浊积于顽颡咽部，引起咽部局部气血运行不畅，而呈喉间似梅核梗阻，吐之稍有粘痰，常吐常咯，咯出痰粘则舒，过则依旧。咽虽以梅核梗阻，但病源在鼻，应从鼻而治，往往能获捷效。
虚实喉痹作崇，治在咽喉
《素问·阴阳别论》云：“一阴一阳结，谓之喉痹。”，痹者，闭也，闭塞不通之意。皆可因外感内患，风寒暑湿，诸邪气滞，痰浊瘀阻，痹结喉间，脉络失畅。临床上常表现为邪结，邪毒入侵咽喉，壅塞咽喉不散。或火结，平素过食辛热炙；或病久劳伤，虚实之火，灼津伤液；或血结，各种原因使邪毒痹结咽喉，或咽喉充血不利，血行不畅，气血郁结；或痰结，过食肥甘，或平素脾虚运化失司，津液不得输布，积聚成痰。除在咽喉部产生痒、痛、干咳、色红或暗红等症外，亦因咽喉经络除太阳膀胱经和厥阴心包经以外，其余诸经均直达咽喉。不论何种病变，只要造成咽喉经脉气血被邪毒痰阻，或者由于脏腑虚损，影响咽喉气血的正常输布，都可出现咽喉经脉痹阻，咽喉梗阻不适，而见梅核之状。通过用压舌板直观咽部，或以间接喉镜、纤维喉镜观察喉部，可见咽部肌膜色泽红或暗红，或喉底颗粒结节增生，或呈片状，或两蛾核肿大，或音带肥厚，色红等等。分症辨其痹结之由，邪、火、血、痰，随症求因，治在咽喉。古病今症，参合论治，焉有不愈之理。
恙由中焦气逆，治在脾胃
脾胃同居中焦，具有消化水谷、吸收和输布营养精微功能，为营血生化之源，后天之本。诚如喻嘉言在《寓意草》中所云：“中脘气旺，则水谷之精气上升于肺，而灌输百脉，水谷之浊气下达大小肠，从便溺而消。”即是对脾胃功能的精辟论述。然而，脾胃病又是临床上最常见病类之一，盖因饮食劳倦、外邪湿浊皆能损伤脾胃，以致脾不升清，胃不降浊。脾不能升清，则咽喉诸窍失其濡养，可痰湿困结也；胃不能降浊，则秽气逆上，阻塞咽喉，喉间有物梗阻，嗳气则舒，梅核气之症皆现。故对咽喉有梅核之状患者，应当全面询问病史，内外诸科，不厌其烦，其中尤需详询脾胃之状，或借助纤维胃镜，以及X线钡剂胃肠造影等检查，目前尚有胃机电图检查等等，均为检查脾胃疾病之先进手段，一俟确诊，即可辨证辨型，分而处之。待脾胃气旺，水谷得化，精微输布，脉络舒畅，咽中梅核之状自然烟消云散。
情志拂郁，气结于喉，调治在肝
肝为风木之脏，体阴用阳，主动主升，故有人认为：“凡上升之气，自肝而出。”“肝和则气生，发育万物，为诸脏生化。”，若肝失疏泄，就会导致气机紊乱，因此又有“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”之说。
足厥阴肝经上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入顽颡。若情志波动，易致肝失调达，气机郁结，而随肝经循行径路而出现胸胁隐痛，喜太息，易怒等症；在喉部则表现为痰气互滞，咽中如有炙脔，吞之不下，吐之不出，此也即传统之梅核气也。一般来讲，在排除诸多有症可据，有象可查之梅核气后，然再从情志着手，考虑是否为传统之梅核气。然而目前，此类型之梅核气已为数不多矣。由于主因是肝气郁结，且自古以来，验方众多，故施治亦颇能应手。在内服调肝之外，还需精神上宽慰病人，细心开导，消除疑虑，使患者心情舒畅，气血调顺，症消病愈。
体会
祖国医学认为，咽喉是司饮食、行呼吸、主音声的器官。上连口腔鼻窍，下通肺胃肝胆，既是呼吸饮食之孔道，又是诸经络循行和交会之处，故其生理功能和病理变化，与整体之脏腑经络关系非常密切。现代医学也认为：咽部神经极为丰富，有迷走，舌咽、副神经颅根、颈交感神经和三驻神经等五条神经，参与支配咽喉的感觉和运动，故咽部的感觉非常灵敏。此外，全身许多器官的疾病，也可通过神经的反射和传导作用，使咽部产生异常感觉。这些病因分析与祖国医学有关咽喉学说的整体观念，完全相吻，并起相互补充作用。
因此，梅核气的产生原因是相当复杂的。它可以在咽喉本身，也可以在咽喉周围器官；可以在上部，也可以在下部，甚至可以在全身。由于某些病因的存在，通过经络的传导，反应在喉部，形成梅核之状。文中所述，前三类均不属传统梅核气范畴，而是具有代表意义的三个方面：一是鼻病引起梅核气，说明咽喉邻近组织有恙，如鼻渊、鼻窒、颈部瘰疬、食管病变（食道癌）等，均可出现梅核气；二是喉痹致梅核之状，由于咽喉本身因素，如虚实喉痹、虚实乳蛾、石蛾、顽颡及喉咽病变，也可导致梅核气；三为胃病所致。远离咽喉的全身性因素，如心痹、痰饮、眩晕、咳嗽、胃痛、症瘕等，也均可在咽部产生梅核之状。第四方为传统梅核气。
因此认为，诊治梅核气时，宜首先多方查找病源，方可避免误诊；检查病由时，应先从咽喉查起，方可避免漫无边际；必要时须借助现代医学仪器，对邻近组织或全身进行详细检查，方可得出正确诊断。总之，须持关切同情态度，切勿轻率否认病人主诉，要从整体出发，兼顾多科，全面分析，方能有的放矢，兼顾表里虚实，着眼上下中外，而获临床效果。
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