完整住院病历

完整住院病历 姓名：罗利庭 出生地：湖南省怀化市 性别：男 民族：汉族 年龄：63岁 职业：退休工人 婚姻：已婚 住址：洪江市龙田乡大垅村11组 入院日期：2012-12-12 15:09 记录日期：2012-12-12 16:26 病史叙述者：本人 入院方式：步行 主诉：间断性咳嗽咳痰2年余，左肺癌术后1年余 现病史：患者2年前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳白色粘液痰，无明显咯血、发热、盗汗等症状，在当地医院就诊，行相关检查后考虑为“左肺癌”，于2011年5月在湘雅二医院行左下肺癌切除术，术后病检示：中分化鳞状细胞癌，支气管淋巴结未见癌转移（0/21），术后未行放化疗，口服中药治疗，定期复查，2012年10月发现左下肺有转移，在省肿瘤医院中西医结合科行一周期化疗，具体 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 不详，第二次入院化疗发现患者出现心律失常，频发性室性早搏，未行化疗，予护心等对症支持治疗后出院，今要求进一步治疗入院。患病以来，精神尚可，食纳稍减，睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。 既往史：既往有冠心病、高血压。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询： 1. 呼吸系统：2年前出现间断性咳嗽，咳白色粘液痰，无咯血、胸痛等症状。 2. 循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3. 消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4. 泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5. 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 6. 代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。 7. 神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8. 关节及运动系统：无关节疼痛，局部无红肿及运动障碍。 个人史：生于湖南省怀化市，在冷水江工作，否认血吸虫疫水接触史，有吸烟史30余年，每日1包左右，否认饮酒史，否认毒物接触史。 婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有1子。 家族史：家族中无类似病史及遗传病史可询。 体格检查 体温：36.5℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80mmHg 身高：167cm 体重：76KG 体表面积：1.83㎡ KPS:80分 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，精神尚可，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：体温正常，干燥，弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣，皮疹，全身粘膜及巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛及肿块。 眼：眉毛稀疏，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明。瞳孔大小正常，等圆约3㎜，对光反射、集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。 口腔：无特殊气味，唇不红润，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌无溃疡，粘膜无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，咽部无充血溃疡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。 胸廓：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄。胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下气肿， 肺 视诊：呼吸运动自如，桶状胸。 触诊：胸廓扩张度两侧相等，语音震颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊：左下肺叩诊呈浊音，右肺尖宽4cm，左肺尖宽5cm，肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛线分别为第6、8、10肋间，两肺下缘移动度约为7cm. 听诊：左下肺呼吸音消失，余肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处最明显，直径约2cm.未见其它部位异常搏动。 触诊：心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm，直径约2cm。未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界如下 听诊：心率：78次/分，律齐，心音正常，A2＞P2，无心音分裂、额外心音，无心脏杂音，无心包摩擦音。 桡动脉：桡动脉搏动两侧相等 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ，无奇脉及交替脉，动脉搏动良好，动脉壁弹性良好。 周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。 腹部: 视诊：腹部软平坦，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，未扪及腹部肿块。脾、肝、肾、胆囊、膀胱均未扪及， Murphy征阴性，肋脊点无压痛， 叩诊：除肝、脾所在部位及两侧及腰肌处为浊音外其他部位为鼓音，肝上界在右锁骨中线处在第五肋间，下界在右季肋下缘，无移动性浊音，肋脊角无叩击痛。 听诊：肠鸣音每分钟约5-6次，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。 脊柱四肢;无畸形，各关节无红肿、活动自如，无杵状指（趾），无水肿，无肌萎缩，肌张力正常。 神经反射 生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）及深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱反射、跟腱反射）均正常。 病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均为阴性。 脑膜刺激征:颈项强直，Kernig征、Brudzinski征均为阴性。 专科情况 呼吸运动自如，桶状胸，左侧胸壁见一长约15㎝的斜形手术疤痕，语颤正常，左下肺叩诊呈浊音，听诊左下肺呼吸音消失，余肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。 实验室及其他检查结果 缺 病历摘要 患者2年前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳白色粘液痰，无明显咯血、发热、盗汗等症状，在当地医院就诊，行相关检查后考虑为“左肺癌”，于2011年5月在湘雅二医院行左下肺癌切除术，术后病检示：中分化鳞状细胞癌，支气管淋巴结未见癌转移（0/21），术后未行放化疗，口服中药治疗，定期复查，2012年10月发现左下肺有转移，在省肿瘤医院中西医结合科行一周期化疗，具体方案不详，第二次入院化疗发现患者出现心律失常，频发性室性早搏，未行化疗，予护心等对症支持治疗后出院。既往有冠心病，高血压，有吸烟史30余年，每日1包左右。专科检查可见呼吸运动自如，桶状胸，左侧胸壁见一长约15㎝的斜形手术疤痕，语颤正常，左下肺叩诊呈浊音，听诊左下肺呼吸音消失，余肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。 入院诊断： 1.左下肺鳞癌术后复发 2.冠心病 心律失常 频发性室早 3.原发性高血压2级 极高危组 病史记录者： 病史审阅者： 记录日期：