肝病的实验室检查

null肝病常用实验室检查肝病常用实验室检查null肝脏是机体重要的代谢器官，其功能十分复杂。肝功能试验的种类繁多，应根据病情选用。肝功能检查主要用于： 1、了解肝脏各种代谢功能有无损害及损害程度，以协助诊断和观察病情变化； 2、动态观察肝功能变化，指导临床用药和判断预后； 3、大手术病人的术前检查，以评估病人对麻醉剂的耐受程度； 4、黄疸的鉴别；病毒性肝炎、肝癌的诊断 null第一节 蛋白质代谢检查第一节 蛋白质代谢检查一、血清总蛋白（STP）、清蛋白（A）、球蛋白（G）以及A/G比值测定 血清总蛋白 (TP)包括清蛋白 (ALB) 和球蛋白 (GLB)。90%以上的血清总蛋白和全部的清蛋白是由肝脏合成的。因此检测血清总蛋白和清蛋白是反映肝功能的重要指标。 根据清蛋白和球蛋白的含量，可以算出清蛋白与球蛋白的比值(A/G)。null【参考值】 正常成人 血清总蛋白 60～80g/L， 清蛋白 40～55g/L， 球蛋白 20～30g/L， 清蛋白/球蛋白比值(A/G) 1.5～2.5：1 血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，但与年龄相关，新生儿、婴幼儿和 60岁以上老年人含量稍低。清蛋白占血清总蛋白的60%以上，球蛋白不超过40%。【临床意义】 【临床意义】 （一）STP及ALB降低： 若STP<60g/L或者ALB<25g/L，称低蛋白血症，常见于： 1.肝脏疾病：如重症肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌等； 2.肝外疾病： ①蛋白质吸收障碍如吸收不良综合征； ②蛋白质丢失过多如肾病综合征、蛋白质丢失性肠病、大面积烧伤等；③蛋白质消耗过多如重症结核、恶性肿瘤等。null（二）血清TP及G增高： 血清TP>80g/L或者G>35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。常见于： 1.肝脏疾病：慢活肝、酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等。 2.肝外疾病： ① 多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等； ②自身免疫性疾病如SLE、风湿热、类风湿性关节炎等；③慢性炎症及感染如结核、疟疾、慢性血吸虫病等。null（三）A/G比值改变： 1.肝脏疾病： A/G ↓ ↓常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，如A/G<1时提示肝功严重障碍。 2.肝外疾病： A/G↑：多见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、SLE等。 A/G↓：多见于蛋白丢失过多如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、大面积烧伤等；消耗过多如TB、恶性肿瘤等；吸收障碍如吸收不良综合症。 null二、血清蛋白电泳 【原理】 血清蛋白质为胶体物质，在碱性溶液中带负电荷，在电磁场影响下由阴极向阳极移动。由于不同分子量的蛋白质所带电荷的不同，其泳动速度各异，其分子量最小的ALB带电荷最多，移动的速度最快；而分子量最大的，带电荷少的各种球蛋白则以不同的速度缓慢的移动。因此通过泳动速度顺序可将血清蛋白质粗略区分为A、α1、α2、β、γ球蛋白等若干个区段。 null【参考值】 由于采用的方法不同，其参考值也不相同。醋酸纤维薄膜法的参考值： A：62%～71% （0.62～0.71） α1：3～4% （0.03～0.04） α2：6～10% （0.06～0.10） β：7～11% （0.07～0.11） γ：9～18% （0.09～0.18）null【临床意义】 1.急性肝病或轻症肝炎作蛋白电泳检查不大； 2.慢性肝病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌（硬化型）A减少，α1、α2、β也减少，但γ增加，尤以慢活肝及肝硬化（代偿）γ增高明显。 3. 肾病综合征、糖尿病肾病：由于血脂增多可致α2及β增多、A及γ降低。 4.其他：结缔组织疾病、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等伴有γ增多，null三、凝血因子的测定： PT和KPTT的检查 四、肝纤维化全套： 1. Ⅳ型胶原蛋白 2.透明质酸（HA） 3.单胺氧化酶（MAO） 4.脯氨酰羟化酶（PH）第三节 胆红素代谢检查第三节 胆红素代谢检查一、总胆红素（STB）、非结合胆红素（UCB）血清结合胆红素（CB）以及CB/STB测定。 【参考值】TB：1.71～17.1μmol/L； CB：0～6.8μmol/L UCB= TB －CB ；CB/TB≈20% 【临床意义】 胆红素定量测定，对黄疸的早期诊断及鉴别黄疸类型及评估肝功能以及判断预后均有很大意义.null(一)判断有无黄疸及黄疸的程度： STB＞17.1～34.2μmol/L为隐性或亚临床黄疸。 STB＞34.2～171μmol/L为轻度黄疸； STB＞171～342μmol/L为中度黄疸； STB＞342μmol/L为重度或高度黄疸。null（二）根据黄疸的程度判断黄疸的类型： 溶血性黄疸： STB 17.1～85.5μmol/L 肝细胞性黄疸：STB 17.1～171μmol/L 梗阻性黄疸： 不完全：STB 171 ～ 265μmol/L 完全：STB>342μmol/Lnull（三）根据STB、CB与UCB升高的程度或CB/TB鉴别黄疸的类型： ⑴若STB增高是以UCB升高为主，或者CB/TB<20%为溶血性黄疸。 ⑵若STB增高是以CB与UCB均增加或者CB/TB>20～50%为肝细胞性黄疸。 ⑶若STB增高是以CB增高为主或者CB/TB>50%为胆汁淤滞性黄疸。 ⑷CB测定有助于有些肝胆疾病的早期诊断，如肝炎的黄疸前期、有无黄疸性肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等约有30～50%患者表现为CB增高而STB正常。null二、尿胆红素（BIL）和尿胆原（URO）的测定： 1.BIL↑：肝细胞性黄疸和胆汁淤滞性黄疸 2.URO↑：溶血性黄疸，内出血、肠梗阻等 3. URO↓：胆汁淤滞性黄疸第四节血清酶学检查第四节血清酶学检查肝脏是人体含酶最丰富的器官，含酶种类已知约数百种，但常用于临床诊断的不过十余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定用于肝胆疾病的诊断。null临床常用的酶大致可分为以下几类： 1．主要用于肝细胞损害的酶：ALT和AST； 2．主要用于胆道有无阻塞的酶：ALP；γ-GT 3．主要用于肝脏有无肿瘤的酶：γ-GT； 4．主要用于诊断肝间质纤维化的酶：MAO，HA，PH）null一、血清氨基转移酶测定一、血清氨基转移酶测定氨基转移酶又称转氨酶包括 丙氨酸转移酶(ALT)：ALT主要存在于肝脏>骨骼肌>肾脏>心脏； 门冬氨酸氨基转移酶(AST)：AST主要分布在心肌>肝脏>骨骼>肾脏。 1.ALT主要存在于细胞浆内，释放较快；AST主要存在于线粒体中，故轻中度损伤时ALT比AST漏出率大。 2.ALT半衰期47h；AST 17h，故ALT比AST灵敏。 3.一般ALT反映急性肝损伤；AST反映慢性肝损伤。null【参考值】 ALT 比色法： 5～25U/L 连续监测法：10～40U/L AST 比色法： 8～28U/L 连续监测法：10～40U/L ALT/AST≤1nullnull【临床意义】 1．急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的20～50倍，甚至100倍，但以ALT升高更明显，而ALT/AST＞1，是诊断病毒性肝炎的重要指标。若持续升高或反复波动半年，提示急性肝炎已转为慢性。 2．重症肝炎：以AST升高为主如症状恶化时黄疸进行性加深，而转氨酶反而下降即为胆酶分离现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。 3．慢性病毒性肝炎：转氨酶正常或轻度升高(100～200U)，且ALT/AST>1；如果说ALT/AST<1提示慢肝处于活动期。null4.非病毒性肝病：如酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝病等，转氨酶正常或轻度升高，且ALT/AST<1。如AST明显升高、ALT/AST<1是诊断酒精性肝病的指标，其原因是酒精具有损害线粒体、酒精抑制吡哆醇活性有关。 5.肝硬化：ALT和AST的升高取决于肝细胞受损的程度。 6.肝内外胆汁淤滞多为正常或轻度升高。 7.AMI：梗死后6～8小时AST升高，24小时内达高峰，4～5天降至正常。 8.其他疾病：皮肌炎、进行性肌萎缩、肺梗死、胰腺炎、休克、传染性单核细胞增多症等疾病转氨酶可轻度增高（50～200U）。null二、碱性磷酸酶二、碱性磷酸酶 碱性磷酸酶(ALP)主要分布在肝、骨骼、肾、小肠及胎盘中。ALP大部分来源于肝脏和骨骼。在肝脏中ALP产生经胆汁排泄入小肠，当胆汁排泄不畅时，毛细胆管内压升高，可诱发ALP产生增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。在骨组织中ALP由成骨细胞产生，骨骼疾病尤其有新生骨生成时，血中ALP增高。null【参考值】 连续监测法：成人40～110U/L，儿童<250U/L 【临床意义】 1．肝、胆系统疾病　 各种肝内、肝外胆管阻塞疾病，ALP明显升高，且与血胆红素升高相平行。累及肝实质细胞的肝胆疾病，ALP仅轻度升高。 2．骨骼疾病　如纤维性骨炎、骨软化病、佝偻病、成骨细胞瘤、骨折愈合期等，血清ALP升高。 3．儿童生长期、妊娠中晚期　ALP生理性增高。 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断三、γ谷氨酰转酞酶（GGT）测定三、γ谷氨酰转酞酶（GGT）测定γ-谷氨酰氨转移酶 (γ-GT或GGT) 是催化谷胱甘肽上γ谷氨酰基转移的酶，主要分布于肾、肝、胰腺等，血清中 γ-GT主要来源于肝胆系统。在肝脏中γ-GT主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统，因此肝内γ-GT合成增多或胆汁排出受阻时，血清中γ-GT增高。null【参考值】　连续监测法：<50u/L 【临床意义】 1．肝癌：无论是原发还是继发性肝癌GGT都明显的升高，可达正常人的10倍以上，且阳性率高达90%以上。主要是由于癌细胞具有合成GGT的能力。 2．急慢性肝炎、肝硬化中等度升高。 3．非病毒性肝病：如酒精性或药物性肝炎GGT可中度或明显升高（多在300~1000U/L）。 4．其他：脂肪肝、胰腺炎或胰腺癌、前列腺癌也可升高。nullnull五、肝炎标志物的检查五、肝炎标志物的检查病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV） 一、HAV标志物的检测： 【参考值】 ELISA法：抗HAV-IgM为阴性；如感染过HAV，抗HAV-IgG可终身存在。 【临床意义】 抗HAV-IgM(阳性)为早期诊断甲肝特异性标志，说明正在感染HAV。 抗HAV-IgG（阳性）为既往感染HAV及人群免疫力流行病学调查指标。null二、HBV标志物测定： （一）HBsAg：为HBV中Dane颗粒外层脂蛋白，本身不具有传染性，因其常与HBV同时存在，故作为传染性指标之一。 【参考值】 阴性 【临床意义】 1.急、慢性乙肝患者可阳性。 2.病原携带者可阳性。 3.HBsAg阳性持续6月以上，则易发展为慢性乙肝或肝硬化。 null（二）HBsAb：是对HBsAg中和的特异性抗体，是机体有免疫力的标志。 【参考值】阴性 【临床意义】 1.曾感染过HBV现已恢复。 2.注射过乙肝疫苗或免疫球蛋白。 (三）HBcAb：主要测抗HBc总抗体和IgM抗体，抗HBc对机体无保护作用。 【参考值】 抗HBc总抗体：阴性；抗HBc-IgM：阴性 【临床意义】 1.抗HBc总抗体阳性：急、慢性肝炎、肝癌病人；作为献血员、血液制品安全性指标。 2.抗HBc-IgM阳性：是近期HBV感染和在体内复制指标，提示病人有传染性，见于急、慢性乙肝病人。null（四）HBeAg：是HBV核心颗粒中一种可溶性蛋白质。 【参考值】 阴性 【临床意义】 HBeAg阳性表明乙肝活动期，传染性极强，可垂直传播给胎儿；HBeAg持续阳性表明肝细胞受损严重。常见于急、慢性乙型肝炎和肝硬化病人。 （五）HBeAb是针对HBeAg产生的特异性抗体，不是保护性抗体。 【参考值】 阴性 【临床意义】抗HBe阳性表明大部分HBV被消除，病毒复制减少，传染性减低。部分慢性乙肝、肝硬化、肝癌病人可检出抗-HBe。null三、HCV标志物测定： HCV主要经过输血传播，检测抗HCV是诊断HCV感染主要依据。 【参考值】 抗HCV-IgM：阴性；抗HCV-IgG：阴性 【临床意义】1．抗HCV-IgM阳性：是诊断丙肝的早期敏感指标，也是判断病情活动性、传染性的指标。常见于急、慢性丙肝。 2．抗HCV-IgG阳性：机体既往感染过HCV标志。 四、HDV标志物测定： 【参考值】 抗HDV-IgM：阴性；抗HDV-IgG：阴性 【临床意义】 1．抗HDV-IgM阳性：用于丁型肝炎早期诊断。 2．抗HDV-IgG阳性：表明机体感染过HDV。 五、HEV标志物测定： 【参考值】 抗HEV-IgM：阴性；抗HEV-IgG：阴性 【临床意义】1．抗HEV-IgM阳性：戊肝急性期可检出。 2．抗HEV-IgG阳性：戊肝恢复期可检出。 六、肿瘤标志物检查 六、肿瘤标志物检查 肿瘤标志物是肿瘤细胞所产生或分泌的某种蛋白质，或释放的细胞结构某种成份，与肿瘤的存在和发生发展过程密切有关，肿瘤标志物检测在肿瘤普查、辅助诊断、疗效观察和预后判断中有重要意义。null一、甲胎蛋白（AFP）测定 AFP是种原始蛋白，出生后便消失，正常人<25ug/L，现广泛用于PHC普查、诊断、判断疗效，其升高早于症状出现8～11月，PHC阳性率为70～90%。 【参考值】 成人定量试验<25ug/L；定性试验：阴性 【临床意义】诊断PHC需排除假阳性。AFP增高见于： 1.PHC：诊断阈值>300ug/L 2.畸胎瘤、胃癌、肝炎、肝硬化等，孕妇可增高。null二、癌胚抗原（CEA）测定： CEA是种糖蛋白，由胎儿肠道及内胚层细胞合成，出生后检测不出，部分恶性肿瘤细胞能合成CEA。 【参考值】 <5ug/L（定量）；阴性 【临床意义】CEA明显升高见于胰腺癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌病人。另外胰腺炎、结肠炎、肝病、肺气肿等病人CEA也可轻度升高。 三、糖蛋白/糖脂类肿瘤标志物测定： 主要有CA199、CA125、CA153。CA199增高主要见于胰腺癌；CA153增高主要见于乳腺癌；CA125增高主要见于卵巢癌。七、肝病相关实验项目的选择和应用七、肝病相关实验项目的选择和应用1．健康体检：可选择ALT、肝炎病毒标志物、肿瘤标志物、血清蛋白及A/G比值测定。 2．肝炎：急性肝炎病人可查ALT、肝炎病毒标志物、血尿胆红素；慢性肝炎加查AST、ALP、血清蛋白及A/G比值测定。 3．原发性肝癌：除查一般肝功能外，还应加查AFP、GGT、ALP等。 4．黄疸：诊断和鉴别诊断应查总胆红素、CB、UCB、ALP、GGT、尿胆红素及尿胆原等。 null复习思考题： 1.简述血清清蛋白降低的临床意义。 2.简述如何判断黄疸的程度？ 3.简述血清氨基转移酶升高有何临床意义？ 4.简述γ-谷氨酰转移酶升高有何临床意义？