胸壁结核的诊断和治疗的探讨1

胸壁结核的诊断和外科治疗之探讨 蒋良双1* 伍 伫2△ 吴邦贵1 徐强1 陈晖3 李轶川4 （1、成都市传染病医院 胸外科；2、四川大学华西医院 胸心血管外科；3、湖南长沙市第三医院 胸外科 长沙；4、楚雄州人民医院 胸外科 楚雄，675000） The study of diagnosis and surgical treatment of the chest wall tuberculosis Jiang Liang-shuang1, Wu Zhu2△, Wubang-gui1,et al (1. Department of thoracic surgery, The hospital for infectious disease of Chengdu city, Chengdu, Sichuan China, 610061; 2. Communicating author, Department of cardiothoracic surgery, Huaxi hospital of Sichuan university, Chengdu, Sichuan ,610041) 【Abstract】 Objective To investigate the clinical features of chest wall tuberculosis and surgical treatment of chest wall tuberculosis. Methods Clinical data of the 157 patients with chest wall tuberculosis who were treated (including 15 cases with recurrence) from July 2003 to June 2009 were retrospectively analyzed. Results All patients were cured after surgery. All patients were pathologically confirmed chest wall tuberculosis. 2 cases after 2 weeks (before discharge) tuberculosis of the chest wall recurrence after surgery were cured in time by re-operation; 5 patients had skin necrosis incision, with MEBO Burn Ointment dressing healed after treatment. All patients were followed up for 10 months to 6 years no case of recurrence. Conclusion The clinical features of chest wall tuberculosis is latent, polymorphism, and surgical treatment is the effective treatment. Chest Wall Tuberculosis by surgical operation is not atypical surgery -the lack of uniform standards, before and after surgery must be regular, effective and full course of anti-tuberculosis, in surgery completely removed lesions, eliminated potential lacunar and proper postoperative management, these are the key to successful operations and to avoid recurrence of tuberculosis lesions. 【Key words】 Chest wall tuberculosis, Clinical features, Diagnosis, Surgical treatment 【摘要】 目的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 探讨胸壁结核的临床特点和外科治疗。方法 采用回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 法对2003年7月—2009年6月间收治的157例(其中含复发性15例)胸壁结核患者的临床资料进行分析。结果 所有患者均经过外科手术治愈。术后病理检查证实均为胸壁结核。术后有2例在2周内（出院前）病灶复发，及时重新手术治愈；有5例出现切口皮肤坏死，用美宝湿润烧伤膏换药处理后痊愈。术后随访10月—6年无一例再发。结论 胸壁结核的临床特点具有隐匿性、多形性，外科手术治疗效果好。胸壁结核病灶清除术为不定型手术，手术前后必须正规、有效、足疗程抗痨，术中彻底清除病灶、消灭死腔及术后正确的管理,是手术成功、避免复发的关键。 【关键词】 胸壁结核 临床特点 诊断 外科手术 胸壁结核是较常见的肺外结核病，是胸壁软组织、肋骨、肋软骨及胸骨发生的结核病变,多继发于肺和胸膜结核，由结核分枝杆菌经淋巴途径侵入胸壁而形成包块或脓肿，极少数是由血液途径而致病，还有个别经侵袭性操作污染胸壁而致病，该病多 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为无痛性肿块，发病年龄分布较广，但好于青壮年，多需要手术治疗。现将我院2003年7月—2009年6月间收治的157例(其中含复发性15例)胸壁结核患者的临床资料进行分析总结如下。 一、临床资料 1．一般资料 本组共157例，男94例，女63例，年龄13岁—74岁，平均年龄35.7岁，20岁—​35岁占87.9﹪。右侧胸壁结核87例，左侧62例，双侧胸壁结核8例（2例横跨胸骨，1例横跨脊柱），15例有2个以上的包块或脓肿，最多的1例有4处病灶。其中脓肿最大约20.0cm×18.0cm×2.0cm（横跨胸骨后双侧均达到腋前线）；合并肺结核者31例，合并胸膜炎37例，合并颈淋巴结核12例，合并胸椎结核10例，合并腹壁结核2例；复发性15例（院外13例，本院2例），病程2月—3年。 2．临床表现 本组127例患者胸壁肿块表面的皮肤完好，无明显的结核中毒症状；有87例以无痛性胸壁肿块就诊；有30例患者有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，其中有5例是在肺结核治疗过程中出现胸壁肿块；本组有10例患者局部肿块有胀痛感，但随着肿块的液化坏死，出现波动感后胀痛感消失。本组11例肿块局部皮肤发红，皮温较周边正常部位高，考虑存在混合感染。本组有19例已溃破形成经久不愈的痿道（其中含院外手术复发13例，有1例曾经多家医院行了15次反复瘘道搔刮或清除术），本组有2例术后2周内（出院前）再次形成脓肿：1例系抗痨无效，及时调整抗痨 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 后2周后再次行了手术；1例系右乳内下象限病灶清除不彻底复发，明确后重新行了病灶清除术。术前对全部患者均行肿块抽液涂片检查，但仅有23例患者术前抽取的脓液涂片查见抗酸杆菌。 3．辅助检查 彩超：所有157例患者均行了彩超检查。彩超提示病灶呈液性无回声区或呈周边低回声中心不规则无回声63例；17例仅显示呈低回声或实性包块表现；7例病变自胸内穿过肋间肌到胸壁软组织，彩超显示呈葫芦状包块；30例胸膜钙化者呈现局限性强回声改变；53例病变表现为肋骨或胸骨骨板破裂呈不规则局限回声中断或缺失，37例彩超提示脓肿中有游离的不规则点片状强回声，可伴后方声影，有死骨形成。 X线及CT：本组85例X线无异常发现，有30例软组织肿块影，有22例提示肋骨或胸骨骨质缺失，13例疑有死骨形成，有7例因形成经久不愈的痿道未考虑行X线检查；所有157例患者均行了CT检查，其中有135例胸部CT可见病灶中央低密度区，有60例伴有肋骨破坏，表现为虫蚀状破坏，破坏区边界较清楚，周边可见骨质硬化，伴周围软组织肿胀，密度不均匀；有22例CT仅表现为周围软组织肿胀，密度不均匀；23例CT增强后病变表现为环形强化或并有小片状强化。 4．术前准备 常规气管插管全麻手术的准备外，本组病人在术前都正规抗痨2周以上。本组所有抗痨方案由结核内科医生根据不同患者的具体情况制定。本组有55例患者术前抗痨2周，有49例抗痨4周，其余病例抗痨在2月以上。 5．麻醉选择 开始我们对估计病灶较小的24例采用局麻，但术中探查发现较多的细小窦道而改全麻者有17例；后来的133例我们考虑到胸壁结核窦道较隐匿细小，有的还较深在的特点而均用气管插管全麻进行手术。 6．手术方法 157例均行胸壁结核病灶清除术。89例术前估计病灶较深且广泛者，在术前将脓液抽出部分后于脓腔内注入适量的亚甲基蓝液，术中据亚甲基蓝液的标示寻找窦道；病灶清除完毕后创腔均用双氧水浸泡后用生理盐水彻底冲洗，然后用5%的碳酸氢钠液浸泡手术创腔15分钟；手术创腔内放入链霉素粉剂进行局部处理的131例（另有26例患者链霉素过敏）；术后放置引流管并加负压吸引的127例，术后所有患者均用弹力绷带加压包扎固定处理。 二、结果 本组157例患者行了159次手术。本组肋骨切除部分61例（切除肋骨最多的达3根），肋软骨部分切除8例，切除部分胸骨5例，用肌瓣填塞手术残腔83例，胸膜剥脱21例。术后2周内（出院前）有2例手术部位再发脓肿（近期复发率1.27%）：一例系病灶横跨胸骨，脓肿为本组最大者（20.0cm×18.0cm×2.0cm），经过结核内科医生及时调整抗痨方案治疗2周后再次行了手术；另一例系病灶位于右乳腺内下象限边缘，首次手术切除组织不够，复发后及时行了 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的病灶清除手术。术后有5例因手术残腔过大、加压过紧等出现切口边缘皮肤坏死，用美宝湿润烧伤膏加强换药处理后10天-3周痊愈（并发症发生率3.18%）。术后负压吸引时间多在48小时-72小时，但有18例负压吸引时间在7天以上，最长的达14天。术后均经过病理报告证实为胸壁组织结核病变，其中病理检查查见抗酸杆菌132例，所有病例均痊愈出院，外科住院时间从5天-51天，133例在10-14天。术后157例患者均获随访，随访10月-6年未有再发病例出现（远期复发率0.0%）。 三、讨论 胸壁结核是比较常见的肺外结核，它是一种继发性疾病，多继发于肺及胸膜结核[1],它主要是由结核分支杆菌经过淋巴途径侵入胸壁软组织、肋骨、肋软骨及胸骨引起的结核病变[2]，少部分是经过血液播散或直接侵犯胸壁组织引起，多形成胸壁冷脓肿，故多数患者既往有肺结核病史或同时合并有肺结核[3，4]，胸壁结核病变越到晚期，肋骨或胸骨受侵破坏越明显，有的还合并其它细菌感染，甚至破溃形成瘘道、经久不愈，严重的影响患者的日常生活和工作。针对其治疗，高尚志等老专家指出可采用局部抽脓后腔内注射抗结核药物处理[1]，也有报道反复局部抽脓后腔内注射5%的碳酸氢钠液冲洗治疗[5]；但笔者认为反复局部抽脓冲洗，治疗时间过长，并增加了合并继发感染的机会，甚至在反复穿刺处可能形成瘘道的可能，且局部反复注射抗结核药物，时间过长，有增加产生耐药菌株的风险，另外无论如何穿刺抽脓，脓腔中的干酪样坏死物都很难清除干净，故我们主张胸壁结核一经诊断，就建议采用手术联合药物治疗。 1．胸壁结核的诊断 结合病史体征+辅助检查（局部彩超、胸部X线及胸部CT）及PPD皮试等多可诊断，必要时可行病灶穿刺活检以明确。 胸壁结核患者的全身症状多不明显，多数患者肿块表面的皮肤完好无异常（本组有127例），无明显的结核中毒症状，多以无痛性胸壁肿块就诊（本组有87例），少数患者有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状（本组有30例），甚至有的是在肺结核治疗过程中出现胸壁肿块（本组有5例），仅有少数患者（本组10例）局部肿块有胀痛感，但随着肿块的液化坏死，出现波动感后胀痛感消失。肿块合并有混合感染时局部皮肤发红，皮温较周边正常部位高（本组有11例）。也有的溃破形成经久不愈的痿道（本组有19例，其中含院外手术复发13例，有1例曾经多家医院行了15次反复瘘道搔刮或清除术）。脓肿未破溃可进行穿刺送检涂片查抗酸杆菌，但只有少数患者的脓液涂片可查见抗酸杆菌（本组有23例）；未合并感染者脓液行常规细菌培养为阴性；针吸活检可提示结核病变（本组有64例）；已破溃的可直接取分泌物涂片或活检；必要时可行PPD皮试，皮试强阳性（结节直径＞2.0cm或局部结节有水泡或结节有坏死）有助于诊断。 局部病灶形成脓肿典型者彩超提示病灶呈液性无回声区或呈周边低回声中心不规则无回声；有的未液化者仅显示呈低回声或实性包块表现；有的病变自胸内穿过肋间肌到胸壁软组织，彩超显示呈葫芦状包块[6]；有胸膜钙化者呈现局限性强回声改变；脓肿侵袭肋骨则表现为骨板破裂呈不规则局限回声中断或缺失，有的脓肿中有游离的不规则点片状强回声，可伴后方声影，表示有死骨形成。 多数X线无法发现病灶，少数患者X线可见软组织肿块影，能发现肋骨或胸骨骨质缺失的情况更少；胸部CT可见脓肿中央低密度区伴有肋骨破坏，表现为虫蚀状破坏，破坏区边界多教清楚，周边可见骨质硬化，伴周围软组织肿胀，密度多不均匀，软组织内钙化发生率高，CT增强后病变多表现为环形强化或并有小片状强化[7，8]；脓腔抽脓液后注射碘剂造影行CT可了解肋骨深面是否存在较小的脓腔、以及脓腔位置、形态及与周围组织的关系；CT薄层扫描还可发现一些比较小的病灶。 2．鉴别诊断 胸壁结核已经液化坏死者，需与普通细菌性脓肿相鉴别。普通细菌性脓肿一般起病急，病程短，常有急性感染症状，多表现为血像增高，发病时局部就有红肿、触压痛，故较容易鉴别。针对病变未液化仅有干酪样坏死且伴有骨破坏者需要与肋骨巨细胞瘤、转移性骨肿瘤、骨髓瘤、软骨瘤及软骨炎等相鉴别。胸壁结核CT可见脓肿中央低密度区伴有肋骨破坏，多表现为肋骨及胸骨虫蚀状破坏，破坏区边界多较清楚，周边可见骨质硬化，伴周围软组织肿胀，密度多不均匀，软组织内钙化发生率高；肋骨巨细胞瘤X线多呈梭形，有肥皂泡样透光区，骨皮质变薄，无周围软组织肿胀；转移性骨肿瘤多表现为溶骨性破坏，边界模糊，软组织肿块较胸壁结核显著，多数可找到原发病灶；骨髓瘤常为多根肋骨受累，且多有身体其它多部位骨质受到破坏；软骨瘤常表现为膨胀性骨质破坏，并有大量钙化，软组织一般不受累；肋软骨炎所致的膨胀性增大均在与肋骨相连处，表面光滑硬韧，压痛明显，无波动感，有的在深呼吸时有牵扯痛。 3．术前准备 由于胸壁结核系全身结核的一部分，故应注意全身治疗，比如营养支持及正规抗痨治疗。胸壁结核一经诊断明确后，就需要正规有效抗痨治疗，我们均请结核内科医生制定抗痨方案，不拘泥于是否初治还是复治，根据不同的情况、不同的患者而制定个体化的抗痨方案；只有至少正规抗痨治疗2周以上者[2，3，9，10]，才考虑行手术治疗；若合并有肺结核者，则需要复查胸片或胸部CT以明确肺部病灶有吸收、有痰菌阳性者则需痰菌转阴提示抗痨有效才考虑手术治疗；所以在后期的126例我们均要求正规抗痨治疗4周以上才做手术。伴有活动性肺结核不可进行手术治疗，因为此时手术易导致手术失败、病灶复发，故要待肺部结核病灶经过治疗稳定后方可进行手术[1]。有学者认为术前抗痨与否对胸壁结核手术治疗无关紧要，但笔者认为术前必须正规抗痨，而且是抗痨一定要有效才行，本组就有14例（其中院外13例）术前未经过抗痨或抗痨局限于初／复治方案而非个体化或者抗痨时间过短，导致术后局部结核病灶复发（其中有1例曾经多家医院行了15次反复瘘道搔刮或清除术），一方面增加了病员痛苦，另一方面增加了患者的经济负担，且若反复抗痨不正规抗痨还可能导致耐药菌株产生。 本组157例全部行了彩超检查，术前行彩超检查以了解脓肿病变的具体位置及形态，本组有83例脓腔注射碘剂行了薄层CT扫描了解病变范围，初步判断是否进入胸腔，对手术大致的范围，做到术前胸中有数。术前一天给予抗生素预防性治疗；若疑有混合感染者应先引流，待感染控制后再行病灶清除术。手术前将脓腔内的脓液用空针抽取出部分，然后向脓腔内注入亚甲基蓝液，以利于术中寻找结核“螃蟹足”窦道（本组有136例进行了此项操作）。 4．麻醉的选择 由于胸壁结核病灶的隐匿性、多形性，为保证手术彻底清除病灶，故我们建议均采用气管插管全麻，即使术前估计为单纯性小病灶，也建议采用气管插管全麻。本组开始我们对估计病灶较小的24例采用局麻，但术中探查发现较多的细小窦道而改全麻者有17例。 5．手术应注意 胸壁结核的手术原则要求彻底清除病变组织，消灭残腔及手术创腔局部加压包扎。多数学者认为胸壁结核手术后复发率较高[2，9,11]，笔者认为这主要是因为本类手术为不定型手术，若术前准备不充分(主要是抗痨不正规或无效或时间太短等)、术中操作不仔细及清除病灶不彻底或术后管理不当等均易造成胸壁结核术后复发。为此我们建议行此手术应注意：1、术前正规、有效抗痨至少2周以上，最好在4周以上。2、麻醉最好选用气管插管全麻，以利于术中彻底清除病灶。3、切口选择 胸骨旁及椎旁病灶宜选用纵切口，其余病灶采用沿肋骨走行的弧形切口，弧形切口应在病灶中央偏上一肋骨（因结核病灶受重力作用影响向下灌注扩散），若脓肿有破口，切口应呈梭形，边缘距破口应在2.0cm以上。4、病灶清除的完整性。术前最好能向脓腔内注射亚甲基蓝液，术中沿亚甲基蓝走行仔细探查（可用探条辅助）病灶的范围，以利于找到肋骨深面的潜在病灶，并由此决定手术切除范围（所有的受侵胸壁肌肉、肋骨、淋巴结、肋软骨、胸骨及胸膜均应彻底清除）；为了显露深面的病灶，手术时需要切除覆盖在潜在病灶浅面的肋骨，切除病变肋骨时需要超出受侵部位的2.0cm，特别是在切除病变的肋软骨时，一定要保证切除长度（因为肋软骨血供较差，易继发感染）；但在肋弓处要注意，为保持肋弓的完整性，注意尽可能的保留健康组织，本组有2例仅行了肋弓处病灶的刮除（术后无复发）；对合并有胸椎结核者宜同时进行胸椎病灶清除；针对女性乳腺特殊部位的病灶，因乳腺组织疏松，结核菌感染后较易波及大范围的组织，故手术切除范围要足够，本组有1例19岁的女患者，结核病灶位于右乳腺内下象限边缘，第一次手术时患者及其家长均仅要求行局部病灶刮除术，术后患者又不愿局部加压包扎，结果术后未满2周病灶就复发，即给予二次手术，术中切除右乳内下象限的大部分，术后于胸骨的前面加厚棉垫行局部加压包扎2周痊愈。5、清除病灶后的创腔需要认真处理。创腔内可用双氧水浸泡后，用大量的生理盐水彻底冲洗，再用5%碳酸氢钠液浸泡15分钟，使残腔内结核杆菌发生蛋白变性，杀灭残留的杆菌，并产生碱性环境，可增强链霉素的杀菌作用[12,13]，最后在残腔内放入适量的链霉素。6、术中一定不能留死腔，若估计局部软组织无法消灭死腔，则需制作带蒂肌瓣填塞，肌瓣要注意血供良好；为防止肌瓣从残腔滑出形成死腔致病灶复发，可用可吸收线固定，尽量不用丝线缝合，因为有残腔内异物存留是导致结核病灶复发的原因之一。7、术中要止血彻底，主张用电凝止血，若必须要缝扎止血时，建议用可吸收线缝合。8、关于术后引流：有的学者主张不放任何引流，因为怕拔管后形成窦道[14]，但笔者认为要视具体情况决定。术后残腔浅小，且术中止血彻底，估计术后渗出极少者可不放置引流；若残腔较大或较深，估计术后渗出较多者，宜放置血浆管引流（我们采用16#胃管），宜放置在残腔最深处，外接负压吸引（胃肠减压器）；负压吸引引流时间多在48—72小时拔出，以免形成窦道，但本组有18例因渗出较多负压吸引时间在7天以上，最长的达14天，拔管后引流管创口自行愈合，未见有窦道形成。9、术后加压包扎处理，利于术后残腔内填充的组织粘连固定，以免出现死腔导致复发。本组加压时间均在3周以上，有1例切除3根肋骨后，由于缺损较大，加压时间达8周。我们都采用弹力绷带加压固定，加压松紧要适度，过松会导致残腔内组织粘贴附不严易出现死腔，过紧易导致局部皮肤缺血坏死，一般加压后绷带下以能通过一手指为宜。本组未出现加压过松的情况，有5例因加压过紧出现创口皮肤坏死，给予采用美宝湿润烧伤膏纱条局部外敷换药处理，均在10天—3周内痊愈。 总之，胸壁结核系全身结核的一个局部表现，多继发于肺及胸膜结核,它主要是由结核分支杆菌经过淋巴途径侵入胸壁软组织、肋骨、肋软骨及胸骨引起的结核病变，多形成胸壁冷脓肿，故多数患者既往有肺结核病史或同时合并有肺结核，它越到晚期，肋骨或胸骨受侵破坏越明显，有的还合并感染，甚至破溃形成瘘道，经久不愈，严重的影响患者的日常生活和工作；时间过长，还会导致耐药菌株不断产生，对结核病的防治增加更大的难度。故我们认为胸壁结核一经诊断，就建议积极术前准备后行病灶清除术，外科手术治疗效果好。然而胸壁结核具有隐匿性、多形性，病灶清除术为不定性手术，手术前后需正规、有效、足疗程抗痨，术中彻底清除病灶、消灭死腔及术后正确的管理,才是手术成功、防止病灶复发的关键。 参考文献 1 吴阶平，裘法祖.主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000，1438~1439. 2 PAIK HC,CHUNG KY,KANG JH, et al. 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