早产儿管理指南[1]

毒 早产儿管理指南 2006年3月第44卷第 3期 Chin J Pediatr。March 2006，Vol44，No．3 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 早产儿是指出生时胎龄 <37周的新生儿，其中出生体 重 <1500 g者为极低出生体重JL(VLBW)，<1000 g为超低 出生体重JL(ELBW)。在早产儿中，胎龄<32周或出生体重 <1500 g者l临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重 点。由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题，新生儿 学组经过讨论，制定《早产儿管理指南》，供各单位参考。 一 、出生前和出生时处理 1．了解病史 ：对可能发生早产者 ，新生儿医师要尽早参 与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况 ，早产的可能原 因，是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防，评估分娩时可能发 生的情况，作好出生时的处理准备。 2．积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息 发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔， 产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身 状况。 二、保暖 出生后即应给予保暖，产房温度应保持27—28℃。出 生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露， 在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温 度对早产儿非常重要，早产儿暖箱适中温度根据不同出生体 重和日龄在 32～35℃左右(表 1)。暖箱相对湿度一般为 6o％～80％，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些， 对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，国 外有些单位采用较高的湿度(表2)，但要注意预防感染。为 保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，如需暂时离开 暖箱亦应注意保暖，对出生体重较大(超过2000 g)的早产儿 也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。 表1 不同出生体重早产儿适中温度(暖箱) 表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 通信作者：陈超(Email：then6010@163．con1) ． 标 准 ．方 案 ．指 南 ． 三、呼吸管理 1．一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。 如吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO：)低于85％ ～87％ 并有呼吸困难者，应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气 混合的气源，头罩吸氧总流量为4～6 L／min。对日龄较大者 可用鼻导管吸氧，氧流量0．5 L／min左右。早产儿吸氧必须 监测经皮血氧饱和度，严格控制吸人氧浓度，根据TcSO：或 血气检测调整吸人氧浓度，一般将 TcSO：维持在 88％ ～ 93％左右即可 ，不宜高于95％。 2．持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新 生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂 停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能 使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。 CPAP压力以4～6 cm H2O(1 cm H2O=0．098 KVa)为宜，吸 人氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0．4。及时使用 CPAP可 减少机械通气的使用。 3．机械通气：如用 CPAP后病情仍继续加重、PaCO：升 高[>60～70 toni Hg(1 inln Hg=0．133 kPa)]、PaO2下降 (<50 mm Hg)，则改用机械通气。一般先用常频机械通气， 根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效 果不理想，可使用高频机械通气。 4．肺表面活性物质的应用：对诊断或疑诊 NRDS者应 给肺表面活性物质(PS)治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困 难、呻吟，即可给药，不必等到 x线出现典型NRDS改变才给 药。剂量每次 100 mg／kg左右，对重症病例给药剂量可以适 当加大。给药次数根据病情需要而定，如吸人氧浓度 >0．4 或平均气道压>0．78 kPa(8 cm H：O)，可考虑重复给药，有 些重症病例需给2～3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+ CPAP方法，即先给PS，然后拔除气管插管，用鼻塞 CPAP维 持。Ps有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉 剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱 中预热。用 PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插 管注入肺内。预防用药：对胎龄小于 28周和出生体重小于 1000 g的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管 插管给药 ，给 1次，剂量 100 mg／kg。 5．呼吸暂停的防治：①加强监护：包括仪器监护、医师 护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自 然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸：发生 呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。③药物 治疗：氨茶碱：负荷量4～6 me／kg，静脉滴注，12 h后给维持 量每次2 mg／kg，每天2—3次，保持血药浓度在 5～15 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年3月第44卷第3期 Chin J Pediatr，March 200 ol IIll，疗程5～7 d。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，不良 反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐 受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因：半衰期较 长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量2O mc,／kg(相当于咖啡因10 mg／kg)，24 h后给维持量5 mg／l【g， 每天 1次，静脉滴注，使血药浓度维持在1O～20 ／IIll。纳 洛酮 ：主要用于母亲产前 (4～6 h)用过麻醉剂如度冷丁者 (母亲吸毒者禁用)，或经氨茶碱治疗后效果不理想者，剂量 0．1 mc,／kg，静脉滴注，必要时4～6 h重复使用。④其他治 疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 CPAP。使 用(；PAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参 数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发 病。 6．支气管肺发育不良(BPD)的防治：应采取综合防治 措施。①呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要 以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基 本正常，争取尽早撤离呼吸机。②限制液体量：BPD的发生 与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天 100 ～ 120 ml／kg。可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱， 剂量宜小，可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次 O．5 mg／kg，每天1次。③糖皮质激素：激素具有抗炎作用， 治疗BPD有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素 治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部雾化 给药为宜，5O g／次，每天 2次，疗程 1周。④抗感染：BPD 患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗 感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。 ⑤营养支持：给足够的热量，每天 100～120(keal／kg)，需及 时补充微量元素和维生素。 四、动脉导管开放(PDA)的治疗 早产儿 PDA发生率较高，尤其是胎龄较小者。如 PDA 分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、 青紫、心率>160~／min、肝肿大，心前区出现收缩期或收缩 舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心 功能不全的 PDA应给予治疗。 1．限制液体量：一般每天8O～100(ml／kg)。 2．消炎痛：日龄O～7 d者首剂O．2 mc,／kg，第2、3剂0．1 mg'kg，每剂间隔 12～24 h，大于7 d者三次剂量均为 O．2 mg／kg。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于7 d 者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出 血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。 3．布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛 芬。首剂 10 mgkg，第2、3剂每次5 m~／kg，每剂间隔时间 24 h，一般静脉滴注，也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较 消炎痛少。 4．手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导 管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。 五、早产儿脑损伤的防治 1．颅内出血：主要表现为室管膜下．脑室内出血，预防早 产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常， 保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少 操作和搬动、保持安静。生后常规用 VitK。1 mg静脉滴注， 给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为 能早期诊断早期治疗，对出生体重 <1500 g者在生后第 3— 4天可进行床旁头颅B超检查，生后第 14天和3O天随访 B 超，以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。 2．脑室周围白质软化(PVL)：PVL与早产、缺氧缺血、 机械通气、低PaCO：、低血压、产前感染等因素有关，多发生 在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显，可表现为抑 制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对 出生体重<1500 g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超 检查，在第4周随访B超，必要时行头颅CT或 MRI检查。 PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防。对已发生的早 产儿 PVL，应定期随访头颅 B超和神经行为测定，强调在新 生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。 六、感染的防治 1．诊断：早产儿感染的临床表现不典型，须密切观察病 情变化，对可疑感染者应做血培养、c反应蛋白、血常规、血 气分析、尿培养、胸片等检查，及时诊断，并评估病情变化。 对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染 发生率较高，需仔细询问病史，观察感染表现，及时诊断。感 染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染。 由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗，常发生院 内感染，产超广谱 B内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较 多见。 2．预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔 离 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患 儿或操作前，都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、 呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。 3．治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物，对 革兰阳性菌感染，可选用青霉素或第一代头孢抗生素，对革 兰阴性菌感染，可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素，对产 ESBL细菌感染，可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生 素。对严重感染者加强支持疗法，可使用静脉丙种球蛋白 (IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者，应加强 局部治疗和肺部物理治疗。 七、保持血糖稳定 1．低血糖症：不论胎龄和出生体重，凡血糖低于 2．2 mmol／L(40 rag／al1)，为低血糖症，早产儿出生后应常规监测 血糖，每天3～4次，直到血糖稳定。 早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤，应积极防治：① 早期喂养：对可能发生低血糖症者生后 1 h即开始喂5％葡 萄糖，生后2～3 h开始喂奶。②静脉滴注葡萄糖：血糖低于 2．2 ramol／L(40 mg／~)不论有无症状 ，应给 10％葡萄糖6— 8 me／(1【g·rain)静脉滴注，如血糖低于1．7 mmol／L(3O mg／ d1)应给 10％葡萄糖8～10 me／(kg·min)静脉滴注，维持血 糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 3月第 44卷第 3期 Chin J Pediatr。March 2006，Voi44 ，No．3 病因，进行病因治疗。 2．高血糖症：血糖超过7 mmol／L(125 mg／d1)为高血糖 症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高 血糖症；药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性 利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水 体征不明显。 防治 ：①监测血糖：出生数天要监测血糖 ，根据血糖水平 调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度：稀释药 物用 5％葡萄糖。③使用胰岛素：如血糖持续超过 15 mmol／ L(270 mg／d1)，其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始 剂量每小时0．1 U／kg，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血 糖结果调节剂量。 八、消化问题的处理 1．胃食管反流的防治：早产儿易发生 胃食管反流，胎龄 和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸 暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现 、同位素 显像或食管下端 24 h pH检查。治疗措施主要有：①体位： 喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度， 右侧卧位。②药物：可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米 替丁。 2．坏死性小肠结肠炎 (NEC)的防治：早产儿易发生 NEC，要积极防治，主要防治措施有 ：①禁食：对有可能发生 NEC的患儿可先禁食 1～2 d，观察病情的发展， 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 下一步 治疗。对确诊 的患儿，症 状轻者禁食 3～5 d，重者禁食 7～10 d，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和 液体主要从肠外营养液补充，可以从外周静脉滴入。待腹 胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜 母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始(3～5 ml／次)， 逐渐缓慢加量，如胃中有积乳(可从 胃管抽取积乳量大于前 一 次入量 1／3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后 如症状复发，需再次禁食。②防治感染：根据细菌学检查结 果选用抗生素，在未 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 前可用第三代头孢抗生素。③改善 循环功能：NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血 容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚 丁胺等。④外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治 疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟 踪腹部X线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系。严密观 察病情发展。 九、营养支持(表 3) 1．营养需求 ：①能量摄入：生后第 1天 30 kcal／(kg· d)，以后每天增加 10 kcal／(kg·d)，直至 100～120 kcal／(kg · d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其他 ：同时 补充维生素、微量元素及矿物质等。 2．喂养途径和方法：①经 口喂养：是最好的营养途径， 适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。② 胃管喂养：适用于 吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿 ，包括间歇 胃管法和持续 胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后 24 h)肠道内 喂养。③十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道 反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育，提倡早喂养和 微量喂养。 3．乳类选择 ：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都 更为有利 ，但对极低和超低出生体重儿 ，喂未强化人乳生长 速率缓慢 ，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者，可选用 早产儿配方乳。 4．肠道外营养：对肠道内喂养耐受性较差者，要同时辅 以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量，从 1．0 g／(kg·d)开始， 每天增加 1．0 g／(kg·d)，一般最大剂量 3．0～3．5 g／(kg· d)。对出生体重较小的早产儿，需要较长时间肠道外营养， 可通过外周静脉中心置管(PICC)输注营养液。对肠道外营 养患儿可给予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。 十、保持液体平衡 生后第 1天液体需要量50～60 ml／kg，以后每天增加 15 ml／kg，直至 150 ml／kg。如患儿体重每天减轻超过 2％ ～5％ 或任何时候体重减轻超过 10％ ～15％ ，尿量少于 0．5 ml／ (kg·h)超过 8 h，需增加液体量。 十一、早产：儿贫血的防治 早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血 ，急性贫血通常为 失血所致，慢性贫血常发生在生后 2～3周，早产儿贫血较重 者可影响生长发育，应积极防治。 1．减少医源性失血：早产儿需做许多检查，取血标本， 但应尽量减少抽血量，并每天 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 取血量，要积极推广微量 血或经皮检查方法。 2．药物治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素 (EPO)，每次 250 IU／kg，每周 3次，皮下注射或静脉滴注，疗 程4～6周，但使用 EPO仅减少输血次数，不能避免输血。 在使用 EPO的同时，可给维生素 E 10 mg／d，分 2次口服。1 周后再给铁剂，先用元素铁 2 mg／(kg·d)，分 2次 口服，每 周增加 2 mg／(kg·d)，至6 mg／(1【g·d)维持。 3．输血：对急性贫血 ，如失血量超过血容量的 10％或出 现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于 80～90 g／L，并出现以下情况者需输血：胎龄小于 30周、安 静时呼吸增快>50]~／min、心率加快 >160 0~／min、进食易 疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 <25 g、血乳酸 >1．8 mmol／ L。一般输浓缩红细胞，输血量每次 10～15 ml／kg。 十二、早产儿黄疸的治疗 1．早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏 障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒 、感染等，易使 游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎 龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方 法，选择光疗或换血疗法(表4)。 2．早产儿胆汁瘀滞综合征的防治：由于早产 、肠道外营 养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征， 常在生后 3～4周开始出现阻塞性黄疸 ，直接胆红素显著升 高。防治措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养 的剂量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。 十三、早产儿视网膜病(aoP)的防治 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 3月第44卷第3期 Chin I Pediatr,March 2006,Vo144~No,3 表3 早产儿肠道内喂养 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 · 191· 表4 不同胎龄／出生体重早产儿黄疸干预推荐方案(总胆红素界值， oL／L) 注：括号内数值为mg／dl 由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生率较高，加强 ROP的早期诊断及防治，降低 ROP的发生率及致盲率已非 常迫切。ROP的防治主要有以下 3个方面。 1．积极预防：①要积极治疗早产儿各种合并症，减少对 氧的需要。②合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度 和持续时间，监测经皮血氧饱和度 ，不宜超过 95％ ，避免血 氧分压波动过大。 2．早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，普遍 建立 ROP筛查制度，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对 象：出生体重<2000 g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为 筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重 点筛查。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛 查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访：根 据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表 5)，随访工作应 由新生儿医师与眼科医师共同合作。 表5 早产儿 ROP眼底筛查及处理措施 眼底检查发现 应采取的处理措施 无 BOP病变 I期病变 Ⅱ期病变 Ⅲ期阈值前病变 Ⅲ期阈值病变 Ⅳ期病变 V期病变 隔周随访 1次，直至矫正胎龄42周 隔周随访 1次，直至病变退行消失 每周随访 1次，直至病变退行消失 考虑激光或冷凝治疗 应在72小时内行激光或冷凝治疗 玻璃体切除术，巩膜环扎手术 玻璃体切除术 3．早期治疗 ：I、Ⅱ期为早期 ROP，以密切观察为主，Ⅲ 期ROP是早期治疗的关键，对Ⅲ期阈值病变，在72 h内行激 光治疗。 十四、听力筛查 早产儿易发生许多并发症 ，如缺氧、黄疸、酸中毒 、低碳 酸血症、感染等，需机械通气、长时间在 NICU监护治疗，这 些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产儿应常规应用耳 声发射进行听力筛查 ，生后 3 d、30 d各查 1次 ，如筛查未通 过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。 十五、积极护理 对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列 情况： 1．环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜 色的小被 单，减少光线刺激，同时要减少噪音。 2．减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必需的操作 尽量集中在一起进行。 3．消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无 菌。 4．仔细观察：每小时记录 1次病情变化。 5．严密监护：随时监护 TcSO 、心率、呼吸、血压、血气分 析、电解质等。 6．发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育 护理措施 ，促进发育 ，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动 运动操、视觉听觉刺激等。 十六、出院后的随访 早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应 1～2个月 随访1次，后半年应 2个月随访 1次，以后仍需继续随访。 随访的重点是神经系统及生长发育评估 ，做行为测试、头颅 B超或CT、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时将 患儿转给相关科室采取干预措施。 (执笔：陈超、魏克伦 、姚裕家、陈大庆) (收稿 日期：2005-12-19) (本文编辑：李贵存) 维普资讯 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