临床急诊杂志 2012年
Journal of Clinical Emergency Call(China) 13卷3期
·学术动态·
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)
的治疗
指南
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解读(上)
吕苏1 崔北辰1 周荣斌1
背景介绍:美国心脏学会卒中委员会于2012年5月3日发布新版动脉瘤性SAH(aSAH)治疗指南。这是近
10年全年来第三次修订。aSAH作为急诊常见急危重症,有较高的发病率和极高的致死致残率。近年来本病在
诊断治疗方面有许多研究成就。掌握最新的诊疗技术,提高对aSAH的临床认识,了解“先兆出血的意义”。有利
于提高治疗水平,降低aSAH的致死致残率。我们将分3部分进行介绍,本文概括介绍aSAH的流行病学状况,
危险因素的预防及诊断措施进展。
[关键词] 动脉瘤;蛛网膜下腔出血;治疗
[中图分类号] R543.1 [文献标志码] A [文章编号] 1009-5918(2012)03-0226-03
动脉瘤性SAH是一种全球性严重的高发病率
和死亡率的疾病。至少1/4aSAH患者死亡,约半
数幸存者留有后遗症。
资料
新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单
显示早期动脉瘤的急
诊干预如对并发症如脑积水和迟发性脑缺血的介
入性治疗,均能改善预后。虽缺乏大规模、多中心、
随机试验证据支持,这些干预措施对保证患者的最
大获益也需进一步评价,但以循证医学为基础,分
析近8年的研究成果,指南仍能为aSAH诊断治疗
提供有益的帮助。
1 aSAH的流行病学
系统回顾证实aSAH 发病率,芬兰和日本最
高,中南美地区较低,平均发病率9.1/10万人年,
波动于2~16/10万人年。中低收入国家是高收入
国家的2倍。据估算2003年美国全国成人住院患
者aSAH出院人数达14.5/10万人。aSAH 患者
通常在入院前死亡,估计值12~15%,但真实死亡
率可能更高。在过去40年中,aSAH 的发病率没
有显著变化。在校正性别和年龄后,日本、中南美
和芬兰1950年至2005年期间aSAH 的发病率轻
度升高。
研究表明,aSAH好发年龄≥50岁。aSAH儿
童少见,发病率随年龄增长而升高,从0.18~2.0/
10万人年。女性发病率高于男性,为男性的1.24
倍。年轻男性(25~45岁)、女性年龄55~85岁以
及大于85老年男性发病率较高。人种也是相关因
素之一,美国黑种人和西班牙裔人的发病率高于白
种人。
2 aSAH的危险因素及预防
aSAH的危险因素包括:高血压,吸烟,酗酒和
拟交感神经药物(如可卡因)。增加多发动脉瘤破
1北京军区总医院急诊科(北京,100700)
通信作者:周荣斌,E-mail:dr-zhourongbin@sina.com
裂的危险因素包括:未治疗的脑动脉瘤(尤其是有
症状,动脉瘤体较大,位于后循环或椎基底动脉),
既往aSAH 病史(有或无遗留未治疗动脉瘤),
aSAH家族病史,遗传性疾病包括常染色体显性遗
传的多囊肾和Ⅳ型Ehlers-Danlos综合征等。
aSAH还有以下临床特征:①前循环动脉瘤破
裂患者年龄多<55岁,后循环动脉瘤破裂多见于男
性,基底动脉瘤破裂与缺乏酒精摄入相关;②有高
血压和吸烟的患者动脉瘤破裂的比例较仅单一危
险因素要低;③1个月内发生重要事件如经济或法
律问题会增加aSAH 的风险;④动脉瘤体积>7
mm是破裂发生的独立危险因素;⑤妊娠、分娩和
产褥期均不会增加aSAH风险。
炎症是颅内动脉瘤增长的重要发病机制。包
括:NF-κB、肿瘤坏死因子、巨噬细胞以及氧自由
基。虽然缺乏人体对照试验,但3-羟基-3-甲基戊二
酰辅酶和钙通道阻滞剂可通过抑制 NF-κB及其他
途径来延缓动脉瘤形成。在aSAH的危险因素中,
明确可控因素包括低体重指数,吸烟和酗酒。但通
过治疗高血压和高脂血症,减少吸烟次数,aSAH
在30年的发病率未得到明显改善。
通常情况下某些饮食结构可增加卒中的风险,
甚至增加aSAH 的风险。吸烟超过13年,增加酸
奶(不是全部奶制品)的摄入会增加aSAH的风险。
大量蔬菜摄入可减少卒中及aSAH 的风险。较多
咖啡和茶叶及镁摄入会降低卒中风险,但不能改变
aSAH风险。
预测颅内动脉瘤的增长及破裂仍很困难。经
MRI检测,较大动脉瘤(直径≥8mm)、增长较快,
意味着破裂风险更大。动脉瘤形态特点(如瓶颈状
动脉瘤与血管比例)与破裂相关,但如何通过形态
预测个体动脉瘤破裂尚不明确。个体差异的存在
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第3期 吕苏,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的治疗指南解读(上)
可显著影响动脉瘤的检测,并减少高危患者常规筛
查的获益。
如此多不确定因素以及年轻化、平均寿命延
长、动脉瘤破裂比例增加,均提示处理未破裂动脉
瘤的重要意义。对家族性动脉瘤患者进行筛查从
而预防aSAH是经济有效的,并且提高患者的生活
质量。研究表明对aSAH患者亲属筛查是有益的。
脑动脉瘤治疗后破裂(CARAT)研究表明,aSAH
再破裂多发生在治疗后3d,1年后罕见。对未经筛
选的患者进行重复非侵入性检查并不经济,不能提
高寿命或提高生活质量。aSAH 患者经过动脉瘤
介入治疗5年内复发危险较低,但部分填塞后动脉
瘤需要再治疗。
根据以上
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
,指南建议:①建议对高血压患
者行降压治疗,以预防缺血性卒中、脑出血以及心
脏、肾脏等器官损害;②降压治疗可降低aSAH 风
险;③戒烟和限制饮酒可以降低aSAH 风险;④动
脉瘤破裂风险与动脉瘤大小、位置以及患者年龄和
健康状况相关,还受动脉瘤的形态和血流动力学特
征影响;⑤足量摄入蔬菜可能降低aSAH 风险;⑥
为明确新生或再生动脉瘤,应对家族性动脉瘤患者
或既往aSAH病史患者进行非侵入性检查,但风险
及收益有待进一步研究;⑦动脉瘤修复术后,应即
刻行脑血管造影明确有无需治疗的残留及新生动
脉瘤。
3 aSAH的临床表现和诊断
头疼是aSAH 的患者最典型的临床表现。约
80%为“有生以来最剧烈的头痛”。头痛的特征是
突发,疼痛程度迅速达到顶峰。约10%~43%的患
者以轻度或先兆性头痛为首发表现。先兆性头痛
使早期再出血率增加10倍。颅内动脉瘤破裂前大
部分无临床症状。
体力活动或压力可诱发aSAH。患者从事非
剧烈活动的日常活动时破裂出血发生率最高。头
痛发作可伴随其他症状,包括恶心和(或)呕吐、颈
项强制、短暂意识丧失或局灶性神经功能障碍(包
括脑神经麻痹)等。对109例确诊的aSAH患者进
行回顾性研究,发现其中74%的患者有头痛症状、
77%有恶心或者呕吐、53%出现意识丧失及35%伴
有颈项强直。其中12%的患者在接受治疗前死亡。
除典型的临床表现外,aSAH的症状还表现为
多样性,这常导致误诊或诊断延迟。以前,aSAH
的误诊率曾达64%,近期下降至12%左右。在几
乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中,被误诊
患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍。
最常见的误诊原因是患者未接受头部 CT扫描。
对临床表现高度可疑的患者应行头部CT扫描和
脑脊液检查确诊。通过血管造影诊断aSAH 患者
比例为1.4%。
患者病史可能提示在大出血发生前曾有少量
出血,被称为“先兆出血”。大多数先兆出血引发的
头痛不剧烈,但会持续数天,大部分发生在大出血
前的2~8周内。恶心和呕吐也可能出现,但不伴
有脑膜刺激征。对1752例患者的研究显示,340例
(15%~37%,平均19.4%)在严重症状出现前有突
发头痛史。当然,我们也不过分强调“先兆性出血”
的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中,aSAH
患者仅占1%。但若能在灾难性aSAH 发生前正
确诊断先兆性出血,这对挽救患者的生命具有重要
意义。20%以上的aSAH患者伴有癫痫,通常发生
在出血后24h内,而且多发生在合并脑出血、高血
压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤等疾病的患
者中。
aSAH 的基本诊断方法是头部 CT 平扫,
aSAH发病3d内 CT 诊断敏感性极高(接近
100%),后续敏感度逐渐减低。5~7d后CT阴性
率显著增加,腰椎穿刺脑脊液常呈黄色。当头部
CT平扫阴性而临床怀疑aSAH,应用 MRI等新技
术,可避免行腰椎穿刺检查。MRI对检测中脑周围
aSAH的作用仍有争议。
MRI有许多局限性,如即时性、对运动位伪差
的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间长且花
费较高等因素制约了 MRI成为aSAH急性期的常
规检查项目。CTA对检测<3mm动脉瘤敏感性
差,由此产生对CTA阴性aSAH 的持续讨论。对
中脑周围的aSAH病例,部分作者认为CTA阴性
可排除动脉瘤且不需要行腰椎穿刺,但这一观点仍
存在争议。多数认为非动脉瘤性SAH 是良性的,
但也有部分持否定意见,所以临床医生应慎重决定
是否进行下一步检测。有研究报道,在头部CT扫
描显示典型中脑周围SAH或除外出血,CTA检查
阴性结果则可排除动脉瘤。
如果aSAH是弥漫性动脉瘤,应行DSA检查,
若DSA阴性可重复检查,这样可在14%的病例中
发现小动脉瘤。当出血位于脑沟,CTA应检查有
无脉管炎,并建议行DSA明确诊断。CTA阴性的
弥漫性aSAH应行二维或三维脑血管造影。退行
性病变的老年患者,在影像质量高、阅读详尽的情
况下,大部分病例CTA可以取代腰椎穿刺。重叠
骨影会影响CTA结果,尤其是颅底。CTA-MMBE
(多层CTA联合配对伪影清除)是一项新技术,能
在任何部位去除重叠骨影,准确检测颅内动脉瘤。
CTA-MMBE对微小动脉瘤敏感性差。有报道在
CTA检测出的破裂动脉瘤在血管内治疗前,血管
包裹的破裂动脉瘤不应行DSA和三维旋转血管造
影。另一项新技术双重CTA检测颅内动脉瘤时,
比同等图像质量下数字减影CTA放射剂量少,比
三维DSA诊断准确率高。
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临床急诊杂志 第13卷
目前脑血管造影仍广泛用于aSAH 的诊断和
破裂脑动脉瘤的鉴定。对准备行手术夹闭的动脉
瘤行CTA已足够,但对于CTA能否判断动脉瘤是
否可行血管内治疗仍存在争议。临床上95.7%的
患者是根据CTA进行治疗的。但4.4%的患者根
据CTA提供的信息不能确定最佳治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
,需要
行DSA。61.4%的患者根据CTA进行血管内治
疗,栓塞成功率达92.6%。64排CTA能准确检测
急性aSAH动脉瘤及其特征,并且决定行夹闭或者
栓塞治疗。部分容积叠加现象会人为增加动脉瘤
颈宽,误认为动脉瘤不能行血管内栓塞。这是由于
技术(16对64排)、层面厚度及CT系统算法不同
导致空间分辨率差异而产生上述争议。三维血管
造影较二维血管造影更敏感。联合应用二维与三
维血管造影往往能通过高分辨率提供最佳的动脉
瘤形态学描述。
平板容积CT是近期一项新技术,通过采集造
影室内三维螺旋X射线形成类CT成像。目前由
于平板容积CT对比度和分辨率不够高,尚未用于
aSAH早期诊断,但这项技术可用于栓塞术中排除
脑积水。最近放射线剂量成为SAH患者关注的焦
点。用于诊断aSAH的头部CT扫描、脑室造口定
位、神经系统变化的检测、CTA诊断动脉瘤、CTA
和CT检查识别血管痉挛、导管造影栓塞动脉瘤以
及血管痉挛的血管内治疗,均导致脑部接触放射
线,并存在潜在放射线损害,如头皮红斑和脱发。
部分或全部放射性检查是必须的,但应努力减少
aSAH患者的放射线暴露。
根据以上分析,指南建议:①蛛网膜下腔出血
是一种急症,经常被误诊。患者有急性发病的严重
头痛时,要高度怀疑蛛网膜下腔出血;②怀疑蛛网
膜下腔出血时,应当进行CT扫描,如果CT扫描结
果阴性,强烈建议行腰穿脑脊液检查;③CTA可用
于诊断aSAH。如CTA检测到动脉瘤,可根据检
测结果制定动脉瘤治疗方案。如果CTA不能确
定,建议行DSA(除非证实可能是中脑周围SAH);
④MRI和其他新技术可用于诊断行 CT 平扫的
SAH,但阴性结果仍应行脑脊液检测分析;⑤DSA
用于检测SAH 是否由动脉瘤引起和决定手术方
案。
(待续)
医学
论文
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中英文摘要的书写规范(六)
3.5.5 用连字号一般与“self-”,“post-”,“all-”,“ex-”,“anti-”等前缀连用
有无连字符的差别:There is an old book shop in the city center.市中心有一家老书店(卖新书的)。
There is an old-book shop in the city center.市中心有一家旧书店(卖旧书的)。在old与book之间加一
个连字符,old-book就成了一个词 ,修饰"shop",整句的意思显然有了差别。
3.6 省略号(…)ellipsis
省略号表示文中省略的部分,中文的省略号由6个点组成,而英语的省略号由3个点组成。
如果引用段的末尾有省略,用4个点(省略号3个点,另加句号1个点);当省略号发生在段落或句子中
间时,应当保留省略号前原文的标点符号。
3.7 分号(;)semicolon
两个彼此意义上有联系的并列句,如果不用并列连接词(and)连接,一般应该用分号连接,不要用逗号
连接。
例:不碍事,别担心。It doesn't matter;don't worry.It doesn't matter and don't worry.
Key words:Aneurysm,dissecting(动脉瘤,夹层);Myocardial infarction
分号的用法在中、英文中也有点不同,中文在分项列举的各项之间常用分号,例如:30只白兔随机分成
3组:1)阿司匹林组;2)心肌缺血组;3)对照组。
而英文则常用逗号,例如:Thirty rabbits were randomized into three groups:aspirin group,ischemic
group,and control group.
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