中枢神经系统脱髓鞘疾病
CNS的髓鞘形成细胞是少突胶原细胞(周围神经系统则是施万细胞),
其作用:1、神经冲动的快速传导。
2、绝缘作用。
3、保护作用。
CNS脱髓鞘疾病分: 遗传性和获得性。
1、 遗传性:主要由于遗传因素导致某些酶的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱——统
称脑白质营养不良。
2、获得性:分:继发于其他疾病的 和 原发性免疫介导的脱髓鞘疾
原发性免疫介导性脱髓鞘疾病的主要病理特点:
a、 神经纤维髓鞘破坏呈多发性小的播散性病灶,或由一个或多个病灶融合。
b、 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质,沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润。
c、 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整,无华勒变性或继发传导束变性。
第一节 多发性硬化(MS)
MS是以CNS白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫疾病。
最常累及脑室周围白质、视神经、髓鞘、脑干、小脑。
特征:症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。
病因及发病机制:
1、 病毒感染与自身免疫反应有关:自身髓鞘碱性蛋白(MBP)产生免疫攻击。
2、 分子模拟。
3、 遗传因素:MS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响,与6号染色体
组织相容性抗原HLA-DR位点相关。
4、 环境因素:随纬度增高而呈增加趋势。
病理:
以半卵圆中心和脑室周围,尤其侧脑室前角最多见脱髓鞘改变。
临床表现:
1、 年龄和性别:20~40岁,男∷女=1∷2.
2、 起病形式:以亚急性起病多见。
3、 临床特征:指时间和空间的多发性。而单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展
型MS,和临床少见的病势凶险的急性MS。
4、 临床表现和体征: 体征多于症状。
A、 肢体无力,最多见,下肢重于上肢,以不对称性瘫最常见。早期腱反射正常,
后期则亢进。
B、 感觉异常:深浅感觉障碍,而疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关,具显著特征性。
C、 眼部症状:
1) 急性视神经炎或球后视神经炎。
2) 眼肌麻痹。
3) 核间性眼肌麻痹。
4) 一个半综合症。
D、 共济失调:部分晚期MS——Charcot三主征:眼震、意向性震颤、吟诗样语言。
E、 发作性症状:指持续时间短暂,可被特殊因素诱发的感觉和运动异常(特征性
症状):强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、EP、疼痛不适。莱尔末特征(Lhermitte Sign):因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高,脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起。
F、 精神症状:
G、 其他症状:膀胱功能障碍,性功能障碍。
临床分型: 见P260.
a、R-R型 b、SP型 c、PP型 d、PR型
辅助检查:
1、 CSF检查:
A、 CSF的单核细胞(MNC)数<50×106/L。
B、 IgG鞘内合成检测:a、CSF-IgG指数:定量指标。
b、CSF-IgG寡克隆区带(OB):定性指标。
只有CSF存OB而血清中无OB才支持MS诊断。
2、 诱发电位:
3、 MRI检查:T1低信号,T2高信号。
诊断及鉴别诊断:
诊断:A、 ① 、CNS白质内同时存在两处以上的病灶。
②、起病年龄10~50岁。
③、有缓解与复发交替病史,两次发作间隔>1月,每次发作>1d;缓解进展方式的病程>6月。
④、排除其他疾病。
①②③④均相符——临床确诊的MS。
①③④或②③④——临床可能MS。
仅一个发病部位,首次发作——临床可疑的MS。
B、Poser诊断标准: 见P261。
C、Mcdonald MS诊断标准:见P262。
鉴别诊断:
1、 急性播散性脑脊髓炎。
2、 脑动脉炎,脑干和脊髓血管畸形等。
3、 Arnold-Chiari畸形。
4、 颈椎病。
5、 热带痉挛性截瘫(TSP):又称为HTLV-1相关脊髓病(HAM):HTLA-1感染后 —
—自身免疫反应——35~45岁,女性多见——痉挛性截瘫,HTLA-1抗体。
治疗:
目的:抑制炎性脱髓鞘病变进展,防止急性期病变恶化及缓解期复发,晚期采用对症和支持治疗,减轻神经功能障碍带来的痛苦。
1、 复发-缓解型(R-R型)MS的治疗:
A、 皮质类固醇:急性发作和复发的主要治疗药,有抗炎和免疫调节作用,促急性
发作的恢复,缩短病程。但不能改善恢复程度,不能预防复发。
a、 甲泼尼龙(MPL):中重度MS。
b、 泼尼松:轻度MS。
B、 β-干扰素(INF-β)疗法:具有免疫调节作用,抑制细胞免疫。
a、 INF-β1a 和INF-β1b急性恶化效果明显。
b、 INF-β1a对维持病情稳定有效。
c、 两者用药2年以上,3年后疗效下降。
C、 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIG):降低R-R型的复发率有效。
D、 硫唑嘌呤:降低MS复发率。
E、 醋酸格拉太咪尔:模拟抗原MBP进行免疫耐受治疗,可作为INF-β治疗R-R型
MS的替代治疗,与INF-β作为复发期首选治疗。
F、 造血干细胞移植:原理:免疫重建,使CNS对免疫耐受,在其他治疗方法无效
下使用。
2、 继发进展型MS(SP):对皮质类固醇无效。
A、 免疫抑制剂:用于皮质激素无效的患者,减轻症状,病灶无减少。
a、 氨甲蝶呤(MTX):抑制体液和细胞免疫,抗炎作用。
b、 环磷酰胺:用于MTX无效的快速进展MS。
c、 硫唑嘌呤:缓解进展,降低复发率。
d、 环孢霉素A。
B、 INF-β1a 、INF-β1b对SPMS有效。
3、 原发进展性MS:特异性免疫调节治疗无效,主要是对症治疗。
4、 对症治疗:
A、 疲劳症状:金刚烷胺。
B、 膀胱直肠功能障碍:氯化氨基甲酰甲基胆碱。
C、 姿势性震颤:异烟肼,合用吡哆醇或卡马西平、氯硝西泮。
D、 痉挛性截瘫和痛性曲肌痉挛:巴氯芬。
预后:
1、 预后良好:女性,<40岁发病,视觉和体感障碍。
2、 预后不良:椎体系或小脑功能障碍。
第二节 视神经脊髓炎(NMO,Devic病或综合症)
NMO是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。
临床表现:
急性或亚急性起病的单眼或双眼失明,在其前或后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。
病理:
主要累及视神经、视交叉、脊髓(胸、颈段),表现脱髓鞘,硬化斑,坏死,破坏性病变明显,而胶原细胞增生不明显。
临床表现:
1、 发病年龄:20~40岁。
2、 双侧同时或相继发生的视神经炎(ON),以及急性横贯性或播散性脊髓炎——NMO的特征性病变——多为单相程病程。
3、 视神经炎伴眶内疼痛——数日或数周后视力恢复。
4、 脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型病程:体征多为不对称性和不完全性。
急性脊髓炎伴Lhermitte征,阵发性强制性痉挛,神经根痛见1/3的复发型NMO,而单相病程的NMO少见上述症状。
辅助检查:
1、 CSF:MNC>50×106/L,CSF蛋白升高在复发型>单相病程,OB检出率3个脊柱节段,初发病灶呈均匀强化,而复发病程强化不均匀。
治疗:
首选甲泼尼龙大剂量冲击疗法,改用泼尼松——无效时予以血浆置换。
预后:
复发型NMO预后差。
第三节 急性播散性脑脊髓炎(ADEM)
感染后、出疹后、疫苗接种后——广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病——病理特征:多灶性,弥漫性髓鞘脱失。
病因及发病机制:
致病因子——改变抗原性或隐蔽抗原的释放——针对自身髓鞘的免疫攻击。
病理:
静脉周围出现炎性脱髓鞘,病变分布于大脑、脑干、小脑、脊髓的灰质和白质,以白质为主,血管周围有炎症细胞浸润形成血管袖套。
临床表现:
1、 好发于儿童和青少年,散发,感染后或疫苗接种后1~2w急性起病。
2、 急性坏死性出血性脑脊髓炎(急性出血性白质脑炎):
ADEM暴发型,青壮年多见,1~2w前有上感病史,症状体征在2~4d达高峰。
辅助检查:
1、 WBC↑,ESR↑,CSF压力ICP↑或正常,CSF-MNC↑,急性坏死性出血性脑脊髓炎则以多核细胞为主,红细胞多见,IgG↑,OB(+)。
2、 EEG:弥漫性θδ波,棘波等。
3、 CT:见弥漫性多灶性大片低密度灶,急性期有明显增强效应。
4、 MRI:多发的T1低信号,T2高信号。
治疗:
1、 激素治疗ADEM的主要措施:抑制炎性脱髓鞘的过程,减轻脑和脊髓的充血水肿,
保护血脑屏障。
2、 无效时——改用血浆置换或免疫球蛋白冲击疗法。
第四节 弥漫性硬化和同心圆硬化(MS的变异型)
弥漫性硬化(Schilder病)
是亚急性或慢性,广泛的脑白质脱髓鞘病。
病因:
自身免疫性疾病,依据:1、脱髓鞘病灶内血管周围有淋巴细胞浸润。
2、CSF-IgG.
病理:
1、 侵犯大脑半球或整个脑叶,病变不对称,多以枕叶为主。脑干,脊髓也可出血。
2、 新鲜病灶见血管周围淋巴细胞浸润,巨噬细胞反应,晚期胶原细胞增生。
临床表现:
1、 幼儿或青少年发病,男>女,亚急性或慢性进行性恶化病程。
2、 视力障碍为早期症状。
辅助检查:
1、 CSF:细胞数正常或轻度升高,蛋白轻度增高,OB(—)。
2、 EEG:高波幅慢波占优势,VEP异常。
3、 CT:白质大片低密度灶(以枕、顶、颞叶为主),不对称。
4、 MRI:脑白质T1低信号,T2高信号。
鉴别诊断:
ALD:性连锁遗传,仅见男性,肾上腺萎缩,周围神经损害,NCV异常,VLCFA增高。
同心圆硬化(Balo 病)
特征性病理改变:病灶内髓鞘脱失带与髓鞘保存带呈同心圆层次交互排列。
临床表现:
1、 青壮年,急性起病,首先症状多见精神障碍。
2、 体征:
3、 MRI显示各脑叶白质洋葱头样或树轮样黑白相间类圆病灶,直径1.5~3cm,共有3~5个环相间。
治疗:
激素治疗。
第五节 脑白质营养不良
一、 异染性脑白质营养不良
1、 是一种神经鞘酯沉积病。
2、 家族性,常染色体隐性遗传。
3、 22号染色体上——芳基硫酯酶A基因缺乏——芳基硫酯酶A↓——不能催化硫脑苷酯水解——在体内沉积——CNS脱髓鞘。
临床表现:
1、 幼儿型(1~4岁)多见,男>女,但1~2岁发育正常,>3岁出现症状,非特异性症状。
2、 少数为少年型,成年型,常以精神障碍,行为异常,记忆减退为首发症状。
3、 尿液中芳基硫酸酯酶缺乏,活性消失,硫脑苷酯阳性。
4、 CT:脑白质或脑室旁对称的不规则低密度灶,无占位效应,不增强。
5、 MRI:T1低信号,T2高信号。
治疗:
1、 无有效治疗,基因治疗:用腺病毒载体将芳基硫酸酯酶A基因传染。
2、 由于维生素A是合成硫苷酯的辅酶,故须限维生素A的食物。
二、 肾上腺脑白质营养不良(ALD)
X性连锁隐性遗传——基因定位Xq28——体内过氧化物酶缺乏,长链脂肪酸
(c23~c30)代谢障碍——脂肪酸在体内尤其脑和肾上腺皮质沉积——脑白质脱髓鞘和肾上腺皮质病变。
病理:
1、 枕叶、颞叶、顶叶白质对称的大片脱髓鞘病灶,也可累及脑干、视神经,偶影响脊髓,但周围神经不受累。
2、 血管周围炎性细胞浸润于脱髓鞘病灶中央,肾上腺皮质萎缩,睾丸间质纤维和输精管萎缩,脑和肾上腺含大量长链脂肪酸。
临床表现:
1、 儿童期(5~14岁)发病,均为男孩,家族史,缓慢进展病程。
2、 神经系统早期症状:情感障碍,成绩退步,步态不稳,上肢意向性震颤。
3、 肾上腺皮质功能不全表现,血清皮质类固醇水平及尿17-羟类固醇↓。
4、 CT、MRI改变类似其他脑白质营养不良,无占位效应,但有增强反应。
诊断:
血清或皮肤培养成纤维细胞中长链脂肪酸浓度高于正常。
治疗:
1、 肾上腺皮质激素替代治疗,但不能阻止髓鞘破坏。
2、 食用富含不饱和脂肪酸饮食,不吃含长链脂肪酸——但不能改善已发生的症状。
预后:
预后差,出现神经症状的1~3年死亡。
第六节 脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)
在营养不良、电解质紊乱情况下——脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病。
病因:
1、 酒精中毒晚期、肾衰透析、肝衰、肝移植、癌症晚期、营养不良等。
2、 低钠血症——脑组织低渗——过快补充高渗——血浆渗透压↑——脑组织脱水及丘脑屏障破坏——有害物质进入脑内——髓鞘脱失。
病理:
脑桥基底部对称分布的脱髓鞘,边界清楚,神经细胞和轴索相对完好。
临床表现:
1、 散发,常见于慢性酒精中毒晚期,严重威胁生命的疾病。
2、 突发缄默及完全或不完全闭锁综合症。
3、 BAEP有助于诊断。
4、 MRI:脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶,对称分布,T1低信号,T2高信号,无增强效应。
治疗:
1、 支持和对症治疗。
2、 早期用大剂量皮质类固醇激素冲击疗法,试用高压氧,血浆置换。
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