心窝部痛

心窝部痛 患者 61歳 男性 主訴 心窩部痛、下痢 現病歴 H14.10.2,上記主訴にて消化器科を受診した。H14.10.17施行の胃内視鏡検査にて、前庭部大湾側に?;病変があり、生検にてgroup?。中分化型管状腺癌，低分化型腺癌と見なされる異型腺管の増生像が見られ、手術目的にて外科紹介、H14.10.28当科初診となった。 既往歴 ,,糖尿病 H11.9.25，H11.10.13 DMにて内科入院。以降Euglucon服用中。HbAC:6.4 , ,,慢性閉塞性肺疾患，気管支喘息，テオフィリン服用中。 Spirometory ,VC:81.3,、FEV,:39.9, 閉塞性障害 1.0 入院時身体所見HT158cm、BW41kg、BT36.0?、HR72/min整、RR14/min、BP125/86mm,g 入院時検査所見 血液WBC5300/mm,RBC443/mm,,,13.5g/dl,,,39.7%,MCV89.6fl,MCH30.5pg,MCHC34.0,,PLT21.2,10,μl、 生化学GOT12U/L、GPT;U/L,,LDH114U/L 、CK36IU/L,T-bil0.4mg/dl,Na141mEq/l,K3.9mEq/l,C,105mEq/l,Ca8.5mg/dl,,BUN9.0mg/dl,;,0.6mg/dl,CRP1.7mg/dl 尿 比重1.010、pH5.5、尿定性，、,,,,,,,,,,，、赤血球,未満、白血球,未満、扁平上皮,未満、移行上皮1未満、腎尿細管上皮1未満、粘液糸1+、細菌1+、尿糖:0.14g/dl,24hCar:124.5l/day。 凝固 ICG15分 6.4,出血時間1分、ATPP34.4秒 血液ガス，room air，pO72.8mmHg pCO46.1mmHg ,, 腫瘍;,,, IAP386μ/mg、STN抗原29U/mg,CEA:0.6,CA19-9:1.8 胸部エックス線barrel chest，気腫性肺， 胃内視鏡前庭部大湾側に?;病変があり、生検にてgroup?の中分化型管状腺癌，低分化型腺癌 と見なされる、異型腺管の増生像が見られた。 CT異常無し，肝転移(,)、腹腔内,,,:節腫大(,)、腹水(,)， 超音波内視鏡:第二層までの浸潤，SM，。よってT分類のT1と判定。 臨床診断 胃癌，,1、N,、M:、P0、H0， 術式 迷走神経温存幽門側胃切除術，,,，α， 術中所見 上腹部正中切開にて開腹。Kocherの十二指腸授動術を行い、大動脈右縁まで露出し、,,,上腸間膜動静脈、,,,大動脈に沿う,,,:節に明らかな転移が無いことを確認した。横行結腸中央部から大網を切離、胃結腸間膜前葉切離し、腹腔動脈を露出し右胃大網静脈を確認結紮、,,幽門下,,,:節を郭清した。さらに膵前面を露出させつつ胃十二指腸動脈とそこから分枝する右胃大網動脈を確認し、後者を二重結紮、切断した。肝胃間膜に小切開を加え、迷走神経肝枝を同定、さらに前幹を固定しこれを温存しつつ小湾を処理した。，ただし前胃枝末梢側は左胃動脈を処理する際に切断した。，次に右胃動脈を確認し結紮、,5幽門上,,,:節を郭清した。次にリニアカッターで十二指腸を切断し、さらに小網の切離を進め、固有肝動脈を中枢側に遡り総肝動脈周囲に見える,,,総肝動脈幹前上部,,,:節を郭清した。裏側より冠静脈を同定、結紮し,11脾動脈幹,,,:節をサンプリングした。さらに左胃動脈を結紮し、,;左胃動脈幹リンパ節を摘出した。迷走神経孔後幹を確認後、Albert-Lembert縫合によってBillroth?法を行い十二指腸と胃の断端を吻合した。ウインスロー孔にドレーンを留置し二層にて閉腹した。切除した胃標本は、口側断端16cm、肛門側断端4cm、幅8cmで、1.5cmの?,，?;病変がみられた。 術後診断 胃癌，,,、N0、M0、P0、H0， 病理組織検査の結果、病変部は深達度mの高分化型腺癌と判定され、断端に病変はなかった。また摘出した,,,:節，,,d、,6、,;、,8,、,,,，に転移は認められなかった。?stage?a、cur, 41.5mm術後経過 手術直後の呼吸状態は、テオフィリン投与にて4l/min酸素マスク装着でpH7.376、pCO,,,,pO107.2 mm,,、HCO23.8mmol/l ,BE-0.9Me /Lで良好。 ,, 胃癌についての考察 疫学 胃癌は日本において平成,3年の統計で癌死の男性における第2位、女性における第1位である。 胃癌の症状 胃癌はかなり進行しても全く症状がない場合も多くみられ、治療中の早期胃癌の50%の人が何らかの症状がきっかけで検査を受けている。早期胃がんの多くは病変の中に潰瘍ができるので、そのための痛み、出血、胃部不快感などが検査を受けるきっかけとなる。対して進行した癌の症状は、痛みというより食事が通らない、胃が重い、体重が減る、食べ物がつかえるなどである。知らない間に貧血が進み、そのために動悸や息切れが生じて発見されることもありる。 臨床病期分類，胃癌取り扱い規約， 〇胃壁深達度〇 ,, 癌の浸潤が粘膜または粘膜下層にとどまるもの。 ,, 癌の浸潤が粘膜下組織を超えているか固有筋層または漿膜下組織にとどまるもの。 ,, 癌の浸潤が粘膜下組織を超えて漿膜に接しているか遊離腹腔に露出しているもの。 ,, 癌の浸潤が直接他臓器まで及ぶもの。 ,, 癌の浸潤の深さが不明なもの。 〇リンパ節転移〇 ,: リンパ節転移を認めない。 ,, 第,群リンパ節転移を認める。 ,, 第,群リンパ節転移を認める。 ,, 第,群リンパ節転移を認める。 ,, リンパ節転移の程度が不明である。 〇肝転移〇 ,: 肝転移を認めない。 ,, 肝転移を認める。 ,, 肝転移の有無が不明である。 〇腹膜転移〇 ,: 腹膜転移を認めない。 ,, 腹膜転移を認める。 ,, 腹膜転移の有無が不明である。 〇腹膜細胞診〇 CYO 腹腔細胞診で癌細胞を認めない。 CY1 腹腔細胞診で癌細胞を認める。 CYX 腹腔細胞診を行っていない。 〇遠隔転移〇 ,: 肝転移、腹膜転移、腹腔細胞診陽性以外の遠隔転移を認めない。 ,, 肝転移、腹膜転移、腹腔細胞診陽性以外の遠隔転移を認める。 ,, 遠隔転移の有無が不明である。 〇進行度分類〇 ,: ,, ,, ,, ,, ?, ?, ? ,, ?, ? ?, ? ,, ? ?, ?, ,, ?, ?, H1,P1,CY,,M1 外科的治療法とQOLについて ほとんどが腺癌である胃癌には放射線療法はあまり効果がなく、化学療法も副作用に見合った効果が得られていないため、胃癌の根治術は外科手術のみである。外科手術による根治性と術後のQOLの向上を達成するために、現在まで様々な術式が考案されている。 ,，胃の機能について 胃は胃酸分泌による消化、食物をしばらくの間とどめ、胃液と食物をかき混ぜ粥状にし適量ずつ十二指腸へ送り出す働き、ビタミンB12の吸収に必要な内因子の分泌などの働きがある。胃の各部位に機能が分担されており、噴門部は食道への逆流の防止、胃体部で胃酸や内因子の分泌、幽門前庭部で胃液の分泌を促進するガストリンの分泌、幽門部で十二指腸へ内容物を送り出す働きをそれぞれ担っている。また、胃酸とガストリンの分泌、筋層の運動は胃に分布する迷走神経によって促進されるため、迷走神経の温存は胃の各機能を損なわないための重要なポイントである。 ,，切除部位とそれに対応する障害 幽門側切除???ダンピング症候群、胆汁や膵液の逆流による残胃癌 幽門部の働きである少しずつ十二指腸に内容物を送る機能がなくなることによる症状であり早期と後期の2種類がある。早期ダンピング症候群は浸透圧の高い食物が急激に腸に流れ込み、その浸透圧に反応して、多量の腸液が急激に分泌されることにより、循環血漿量が急激に低下して起きる症状であり、 食事直後から30分以内に発現する動悸、発汗、めまい、眠気、脱力感、顔面紅潮、蒼白などである。後期ダンピング症候群は小腸に急激に入ってきた糖分を短時間に吸収することにより、一気に血糖値が上昇しインシュリンが大量に分泌され、それにより急激に血糖値が下がり食後,，,時間の頃に突然脱力感、冷汗、倦怠感、集中力の途絶、めまいなどの症状が出現するものである。これらの症状を防ぐために低浸透圧で食品を少しずつゆっくり食べることが大切である。また、幽門部には十二指腸からの逆流を防ぐ働きもあるので、胆汁や膵液が逆流し、胃粘膜を障害し残胃癌を生じることがある。 噴門側切除???逆流性食道炎 噴門部は酸性度の高い胃内容物が食道に逆流するのを防いでいるため、噴門部切除により、食道粘膜が障害され逆流性食道炎を生じる事がある。 胃体部切除???消化不良、高ガストリン血症、鉄欠乏性貧血、巨赤芽球性貧血 胃体部には胃酸、内因子を分泌する壁細胞が存在するため。 胃容量の縮小???小胃症状 胃容量の縮小により満腹を感じるまでに食べる食事の量が低下する. 迷走神経の切除???噴門部、幽門部の筋層の運動の低下、ぜんどう調節能の低下、胃酸分泌の低下 ,，縮小手術について これらの症状を防ぎかつなるべく切除範囲を縮小するために、近年、,,,:節転移の有無などの安全性を考慮し つつ、内視鏡的胃粘膜切除術、腹腔鏡下手術、分節胃切除術、幽門保存胃切除術、噴門胃切除術、迷走神経温存術、Pouch形成によって胃内容量を増やす方法などが行われている。本例では幽門側切除に加え迷走神経温存術を行った。これは近年試みられている幽門部温存胃部分切除術に際して幽門機能を保つ上で必要な迷走神経温存を試みたものである。