经胸超声评价内乳动脉桥血管通畅性的研究进展

经胸超声评价内乳动脉桥血管通畅性的研究进展 经胸超声评价内乳动脉桥血管通畅性的研 究进展 中华超声影像学盘查生旦箜!堂箜塑!!璺!!! 经胸超声评价内乳动脉桥血管通畅性的研究进展 孙琪智光陈念 Assessmentofinternalmammaryarterygraftpatencyusingtransthoracicechocardiography SUNQi,ZHI Guang.CHENNian.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofBeijingCommand,Beij ing100700, China 冠状动脉旁路移植术(CABG)已成为冠心病患者的一种有 效治疗方法,而移植材料的选择对手术预后有着极为重要的影 响,动脉桥尤其是内乳动脉桥的高通畅率已被广泛认同_l.j. 左内乳动脉通常用左前降支的动脉桥,而术后仅有少数患者接 受冠状动脉造影检查进行随访,因此寻求一种可靠,无创的方 法对桥血管通畅性进行随访评价,具有非常重要的临床价值. 新型超声仪采用位相和频率双重信息处理技术,提高了二维和 彩色多普勒的敏感性,多频率的高频探头增加了二维超声的分 辨力,使经胸无创观察内乳动脉成为可能.因而无创性观察内 乳动脉桥已作为CABG术后的一项重要检查,为临床医师判定 血管狭窄部位提供了有用的信息]. 一 ,内乳动脉的解剖 内乳动脉又称胸廓内动脉,其解剖结构左右两侧基本相 似,发自锁骨下动脉第一段的下壁,与椎动脉的起始部相对,沿 胸骨侧缘外侧1,2cm处下行,至第6肋间隙处分为腹壁上动 脉和肌膈动脉两终支.内乳动脉血管长度约20cm,平均直径 3mm.由于内乳动脉解剖上的位置 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 浅,超声检查时能够获 得相对清晰的二维图像,显示率为100[5,col.国内学者朋用 二维多普勒法测得内乳动脉平均直径为(2.3?0.3)mm,脉冲 多普勒频谱曲线表现为高阻的,外周型频谱形态——收缩期峰 值很高,舒张期血流很低,舒张末期血流速度甚至低至0,即收 缩期优势型频谱形态l9J. 二,检查方法及频谱特征 1.左内乳动脉桥起始段及胸段:患者仰卧,头部微向后仰. 将探头置于左锁骨上窝,测及锁骨下动脉短轴观,于锁骨下动 脉下壁即椎动脉起始部的对俱4可见胸廓内动脉的起始部.尽 可能调整声束与血流的角度,在距起始部1.0,1.5cm范围内 取样,获得脉冲多普勒频谱].左内乳动脉桥胸段探测方法 为:将探头置于胸骨左缘第2肋间,沿内乳动脉走行,以彩色多 普勒显示血流信号,取样获得该动脉的多普勒流速曲线3. 主要测量指标包括收缩期峰值流速(SPV),舒张期峰值流速 (DPV),收缩期速度一时间积分(SVTI),舒张期速度一时间积 分(DVTI).此两种探测方法显示率高,文献报道为95以 上,未能显示的原因有体形特殊,内乳动脉本身或其近端动脉 病变,术中内乳动脉被剥离移位难以显示. CABG术后,内乳动脉脉冲多普勒频谱曲线特征由术前的 作者单位;100700北京军区总医院心内科(孙琪,陈念);解放军 总医院心内科(智光) ? 233? . 综述. 收缩期优势型转变为术后的舒张期优势型频谱,即术前的内乳 ,而DPV及DVTI低;术后的 动脉频谱特征为SPV及SVTI高 内乳动脉频谱特征为SPV及SVTI低,DPV及DVTI高.这 种变化产生于内乳动脉桥外周阻力血管的改变.CABG术前, 内乳动脉远端是胸壁的毛细血管网,类似于外周阻力血管,血 管较细且分支较少,因此内乳动脉表现为收缩期优势型频谱形 态.术后由于与冠状动脉吻合,其远端血管床大为丰富,阻力 明显减小,舒张期血流明显增多,与冠状动脉的频谱曲线相似, 为低阻血流,即舒张期优势型.因此根据内乳动脉桥的舒张期 血流频谱即可推测其是否通畅. 2.内乳动脉桥血管远段,吻合口以及远段左前降支:患者 左侧卧位,在左室长轴观基础上,探头向患者左下方即心尖方 向滑动,并使探头由斜向旋转为接近纵向,待右室结构正好消 失,应用冠状动脉血流显像技术(Nyquist速度选择12,16 cm/s),轻轻侧动探头,此时室间隔前方呈长或短的线段样显示 沿前室间沟下行的左前降支的中远段.在该切面,部分患 者可显示桥血管与自体左前降支吻合的特征性倒"Y"形冠状动 脉血流显像图,由桥血管远段,远段自体左前降支及近段自体 左前降支组成,交汇的点即吻合口的位置.也可在心尖左心二 腔观获得:在左心二腔观基础上探头略向右侧倾斜,使室间隔 前方出现部分右室结构,再将探头逐渐向左倾斜,待右室结构 正好消失,此时室间隔前方显示沿前室间沟下行的左前降支中 下段,将探头稍向上倾斜即可显示桥血管与自体左前降支的吻 合l_1.Hirata等..在此处测得内乳动脉桥直径和DPV分别 为(1.5?0.3)mm和(0.58?0.25)m/s,左前降支远段直径和 DPV分别为(2.0?0.4)mm和(0.47?0.20)rn/s,吻合口处的 DPV为(0.59?0.29)m/s.Hata等9_测得内乳动脉桥DPV低 于Hirata等的测值,为(0.26?0.08)m/s,而桥的直径则由术后 即刻的(1.71?0.72)mm增至术后1个月的(1.99?0.31)mm. 虽然内乳动脉经胸超声探测显示率为100,但内乳动脉 桥吻合口的显示率不等,为80左右,考虑与内乳动脉在 术中被剥离,移位有关一般来讲,患者的自体左前降支近段 均存在明显的狭窄或闭塞,当未完全闭塞时,桥血管与自体左 前降支远段为流向心尖处的血流,即正向血流.而吻合口处表 现为朝向心底部的舒张期高速血流信号,即逆向血流.这是因 为吻合口处的压力高于本身存在狭窄的近段左前降支,故而测 及逆向血流.又因搭桥术的吻合口选择在明显狭窄段的远端, 因此在吻合口的近端自体左前降支测及高速血流信号. 三,临床应用 ? 234?中华超声影像学杂志2006旦箜鲞笙塑!!!!!!!!!!!: 以往的研究主要集中在吻合口狭窄对近端桥血管血流频 谱形态的影响,根据桥血管的收缩期与舒张期成分的变化评价 吻合121是否存在狭窄.Takagi等早在1993年即应用多普 勒超声心动图观察了56例患者,与其造影结果对照,发现内乳 动脉桥起始段处DPV/SPV<0.6,舒张期流速时间积分分数 ~DVTIF,即DVTI/(SVTI+DVTI)]<0.5,提示存在狭窄(> 75),前者敏感性和特异性分别为100和80,后者为 90和100.Crowley等则提出内乳动脉桥中远段处 DVTIF<0.5,SPV/DPV>1提示存在狭窄(>70),前者敏感 性和特异性均为100%,后者为100及85.此两指标已被 大多数研究证实,可作为判定桥血管通畅与否的诊断指 标[21-26]. 学者们发现内乳动脉桥起始段与远段的血流频谱不尽相 同,表现为桥血管纵向血流频谱呈舒张期成分逐渐增加,收缩 期成分逐渐减低,并把此归因于锁骨下动脉的脉动影 响.当测得内乳动脉桥血流SPV/DPV>1时,冠状动脉造 影时发现除吻合口狭窄外,还可有另两种异常,即"细绳征"(竞 争血流)和自体左前降支远端狭窄L1.产生竞争血流的机制 为患者近段左前降支狭窄不甚严重(50,70)或左主干狭 窄时,自体左前降支和内乳动脉桥血管共同为远端心肌供血, 即与内乳动脉桥竞争血流.此时,内乳动脉桥于静息状态下起 备用作用,仅在心脏负荷增加时,血流量增加造影表现为内 乳动脉变细,来自内乳动脉桥的血液不能充盈左前降支,因而 左前降支也细小.相比之下超声发现左前降支血流良好而内 乳动脉细小,因而认为超声更能表现自体左前降支和内乳动脉 桥血管以一种生理方式竞争血流L2. 随着冠状动脉血流显像技术的发展,吻合口以及其近端桥 血管得以显示,为揭示吻合口是否存在狭窄提供了直接证据. 吻合口有狭窄者多普勒血流速度DPV明显高于正常者,为 (0.83?2.28)m/s对(0.59?0.28)m/sL2田津等[明根据连 续性方程,流体沿流管做连续流动,通过2个截面的流体质量 应相等,即吻合口及其近端桥血管血流量相等,即AxVa=B ×Vb,采用(VT1a/VTlb)>3及DPV(a)/DPV(b)>2(a代表 吻合口,b代表桥血管远段)作为评价吻合口是否存在狭窄的 指标,检出3例相同病例.此两指标的可靠性尚需大规模的临 床对照来验证. 总之,冠状动脉血流显像技术使部分患者的吻合口得以显 示,不仅可对内乳动脉桥血管进行评价,还可以显示两端游离 的桥血管与左前降支的吻合口,并对其进行评价.未显示吻合 口的内乳动脉桥原位转流术患者可通过桥血管起始段的血流 频谱进行估测.对于多节段的综合评价,更加有利于提供正确 的诊断依据.在我国目前应用冠状动脉造影作为冠状动脉搭 桥术的随访尚不能实现,因此,超声作为一种探测桥血管通畅 性的有效,无刨的方法,具有十分重要的临床价值. 参考文献 ILytleBW,LoopFD,CosgroveDM,eta1.Longterm(5to12years) serialstudiesofinternalmammaryarteryandsaphenousvein coronarybypassgrafts.JThoracCardiovascSurg,I985,89:248— 258. 2LoopFD,LytleCM,CosgroveDM,eta1.Influenceoftheinternal mammaryarterygraftof10-yearsurvivalandothercardiacevents. 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IJ"3】c?{7【^52 3Hu1?Ms0Mf1?mcY1sh…,_tlftjn… 1l1l??…?nI…'v?Itjrllmhr1】ncll_?…f1t)?f…n1w Postnt~crnTih…d…micasse……lsl…,l】sdiDopp]cr hIl…h?phJp【ir【J—l?q--,j3,5N, ]lI】f普结音Jm旦障性冠# 自8J?-f一目氍…l__?c} 'JII cI:??)J 彩色超声诊断颈内静脉瘤1伪 患者男.17目颈部惰忭肿物1年^院无外伤生 查悼:右删矾觏部扪厦鸽墨大肿物表尚光滑.话动度恒轼 有弹性.斫诊『^L管杂音.平卧或气时帕增大血用A s{…512彩色多凿衄声诊断但探头师章RcJ1{ Mz衄芦示:右删预龋部尝眭肿物大小43?-x,× …一边清楚.1嚣壁一m骨相Jl颁内静琳受压奄窄. 肿物内周越郎山宵瞄执低司见状等…"i雾 状游浮间旋计与内静州.此血管壁日声蜥 (1彩色害晋勒血流德示,静脉血诡随心动同蜘 缺掘处世^肿物内.中心邬克满红蓝啊l的素乱血瓶情号( 2)肺冲多醉栅{盘删刊慨谴端流静晾谱超诊断右颈I静 脉似忭静脉瘤附壁m栓戚手:f打州内静脉与 总静琳尘R址膨l?囊忭肿锄.为韩髑的『1.有览【7 精预内静柏埔.将儿剁l辕.静脉础损姑f"悖朴惰埋结 粜;静肺壁组织硅『n件水【圈复查船声:删f消先f_预 静脉壁完悼.托内径?lm流顺谱正菪 病例刊{告 讨论静肺慵特率远比动脉痼低觚部浅表静肺周目 组l鞍疏性颔内静腓和鄱兽动腮R迷走绎均十研动脉 内盐部静噼神蝻U潢裘静脉佯扩张为多颁部陈静棘 恼样扩报.而静咏假性朴林嘻州鲜柯趋报迪车病 例生病原目一能静脉殳R处m管壁组织结悔先性垃育小良 ?眭血管叟址血流剪州力较九.骨壁易量有关静脉内 层艘裂晤-臀中外屡直接受到m流断冲击逐渐嘭啦侧向 朴峰m的鹱形【假性静脉橱洋砬蛮.而非盅?师理意上的 ?仕静脉嘈住停围上酣似心动脉稍惮改"往诊断l 娄晦精多打静脉造影鞍复杂,ll有拊伤;避共振能转圩地 ,奄况.世卅杆昂贵;聪乜每_址啦桷女具有宴性 可清晰地示侑喹的形惑太小部同有丸流信号,竞通 ll位r』琏埔体与阿组织盖幂荨悄况在跨断静咻m管蜿 霜刨,靡霉叫精确可重复幢的忧.如临床渗 自ff水清"术后随【提供丁T事柯卅值信息 I:…I'}1 掷雌 M 4谁? _= _? 目 觯