支气管镜技术在肺结核病诊治中的应用进展_张楠

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管内膜结核的诊断具有重要意义［2］。支气管内膜结核病变范 围广泛，毕丽岩等［3］的研究结果显示支气管内膜结核病变部位 以右上叶支气管、双肺下叶支气管最为多见。支气管内膜结核 的镜下表现形态多变，大致可以分为四种类型: Ⅰ型炎症浸润 型，表现为黏膜的充血水肿，有时可见白色黏膜或脓性分泌物; 2 型增殖型，表现为管腔内有肉芽组织或新生物突出。有的呈 黏膜下隆起，不同程度造成管腔狭窄，活检易出血，似肿瘤; Ⅲ 7501河北医药 2011 年 4 月 第 33 卷 第 7 期 Hebei Medical Journal，2011，Vol 33 Apr No. 7 型狭窄闭塞型，表现为管腔呈瘢痕样不规则狭窄或呈漏斗状狭 窄，周围黏膜浸润肿胀，表面较光滑或淡红、苍白、活检富于弹 性;Ⅳ型溃疡型，表现为黏膜浅表性溃疡或同时有黄白色脓苔 或胶状分泌物覆盖。各种病变类型可以一种单独存在，也可能 两种以上伴发。Lee 等［4］以增殖型多见约占 43． 00%，浸润型 约占 20． 60%，溃疡型和纤维狭窄型各占 18． 20%。但 Kim 等［5］研究报道在四种病变类型中以浸润型最多见( 43． 30% ) ， 纤维狭窄型次之( 26． 50% ) ，增殖型较少见( 20． 50% ) ，溃疡型 最少见( 9． 70% ) ，与国内多数学者研究结果一致。某些支气管 结核单纯经支气管镜观察很难与肺癌等其他肺部疾病区分，镜 下观察只能作为疾病判断的指引，在此基础上进行刷检、活检、 灌洗等不同方式取材，并结合病史和微生物检测才能有助于明 确诊断［6］。 1． 2 刷检涂片 经支气管镜刷检( brush biopsy，BB) 是支气管 镜检查的常规手段，镜下观察到的明显病变处采用防污染毛刷 进行刷检( PSB) 采集下呼吸道分泌物标本。与痰涂片检查比 较，经支气管镜刷检涂片可以避免上呼吸道病菌对标本的污 染，提高了诊断的阳性率和准确性。通过对所采标本的定量培 养区 分 是 病 原 菌 还 是 污 染 菌。一 般 认 为，菌 群 浓 度 ≥103 cfu /ml为病原菌，浓度 ＜ 103 cfu /ml为污染菌［7］。除明确 病原菌外，还可以通过药敏试验针对病原菌用药，减少抗生素 滥用。对于无法自主排痰的患者，支气管镜检查刷检涂片成为 了诊断的首选。Saglam等［8］研究指出支气管镜检查对自主或 者诱导排痰涂片抗酸菌阴性肺结核患者的早期诊断具有重要 价值。而对于镜下观察未见明显病变者多根据术前的影像学 指导，在可能的病变部位刷检。而术前影像学检查无明显病变 提示者则建议在有脓液附着处刷检，寻找病原。刷检涂片染色 阳性说明有抗酸杆菌存在，虽然不能区分是结核菌还是非结核 分枝杆菌，由于我国非结核分枝杆菌发病较少，故检出抗酸杆 菌对诊断结核病有极其重要的意义。 1． 3 病理组织活检 支气管镜组织活检 ( transbronchial lung biopsy，TBLB) 是支气管镜检查的取材 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 之一。由于肺部疾 病在支气管镜下常常有着相似甚至相同的表现。如肺癌、慢性 支气管炎与肺结核均存在不同程度的支气管炎症，均可出现支 气管黏膜的充血水肿，粘性分泌物增多。即使在镜下观察到有 赘生物凸向管腔，肉眼也很难区分其组织学类型。支气管镜下 组织活检通常是在支气管镜观察发现病变的部位进行取材，一 般钳取 3 ～ 5 块组织，标本送病理检测，最终确定病变性质。 Roy等［9］研究的 3 例患者仅表现为不明原因肺炎，并且痰涂片 查抗酸杆菌均为阴性，除胸片提示肺组织结构毁损，无其他任 何有意义的临床特征，最终 3 例患者均通过支气管镜组织活检 确诊为支气管内膜结核。Chung 等［10］也曾经对经支气管镜刷 检和组织活检诊断支气管结核进行报道，其研究指出经支气管 镜活检阳性率为 35% ～ 84%，而活检与刷检结合的阳性率达 84． 88%。可见经支气管镜组织活检，为肺结核的诊断提供了 病理学证据，尤其对支气管结核的诊断具有重要价值。 1． 4 支气管肺泡灌洗 支气管肺泡灌洗( Bronchoalveolar lav- age，BAL) 是通过支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，以 无菌生理盐水反复灌洗、负压吸引回收，并对回收液进行一系 列检测和分析，以帮助明确诊断的方法。肺结核患者中大约 30% ～50%由于病变位置深，痰液不易咳出，病原菌排出困难 等原因，造成无痰以及痰涂片抗酸杆菌阴性［11］。经支气管肺 泡灌洗，有助于深部病原菌的排出，提高灌洗液病原菌的阳性 检出率。Kalawat等［12］对连续三次痰涂片抗酸菌阴性的患者进 行了支气管肺泡灌洗，对灌洗液进行了 Z-N 染色和 L-J 培养， 结果显示在这些痰涂片阴性的患者中，灌洗液抗酸菌阳性者达 82． 2%，抗酸菌培养阳性率为 90． 9%，显著高于痰培养阳性率 ( 26． 4% ) ，经支气管镜检查最终的诊断率达 86． 6%。此外，胡 灼君［13］分别比较了刷检前灌洗液、刷检后灌洗液、咬检和刷检 四种不同取材方式下查抗酸杆菌的阳性率，结果表明灌洗液查 抗酸菌阳性率高于其他，尤其是刷检后灌洗。随着科学技术的 发展，基因探针技术发展迅速，近年来利用基因探针技术检测 结核杆菌 DNA 成为研究热点，而利用基因探针对支气管肺泡 灌洗液进行检测也备受关注。利用聚合酶链反应( PCR) 敏感 性和特异性的特点，对支气管肺泡灌洗液中的结核分枝杆菌进 行核酸扩增，提高了结核菌检出的阳性率，尤其是对一些含菌 量低的标本，具有非常实用的价值［14，15］。 1． 5 不同方法联合取材 支气管镜技术对结核病的诊断意义 已经得到了国内外多数学者的广泛认同［16］。然而，作为一项 人工操作的技术，其检查的阳性率必然受到操作者技术水平、 熟练程度等因素的影响。此外，不同的取材方式阳性率也不尽 相同。因而有学者研究指出多种取材方式联合取材的方法，有 助于提高病原菌的阳性检出率［17，18］。对于不典型肺结核、痰菌 阴性肺结核等缺乏细菌学诊断依据的患者，及时进行支气管镜 检查，并采取刷检、活检、支气管肺泡灌洗等多种取材方式相结 合的方式，并对灌洗液进行涂片、培养、抗原和 DNA 检测，能够 有效的减少临床上肺结核的误诊、误治，实现肺结核的早诊断、 早治疗。 2 支气管镜的治疗作用 2． 1 肺结核的治疗 支气管结核是发生在气管、支气管黏膜 和黏膜下层的结核病，活动的肺结核患者中约 10% ～40%存在 支气管结核。由于结核分枝杆菌对黏膜和黏膜下层的炎性浸 润，纤维组织增生，抗结核药物往往不易渗入病灶，导致全身抗 结核化疗效果欠佳［19］。支气管镜可以伸入病变所在部位，在 气道黏膜下注射抗结核药物，提高病变组织局部抗结核药物浓 度，有效杀灭结核分枝杆菌，清除病灶。肖芃等［20］研究显示配 合支气管黏膜下抗结核药物注射组疗效要好于单纯全身化疗 组。支气管黏膜下抗结核药物注射辅助治疗的方法虽然疗效 显著，但是仍然存在并发症多和造成支气管内结合播散等缺 点。为避免穿刺引起的肺内出血、气胸、皮下气肿、支气管穿孔 等并发症以及减少播散，术者应熟练掌握正确的操作方法和先 “正常”后“病变”的检查顺序。此外，经支气管镜抗结核药物 灌注是另一种提高病变局部药物浓度，杀灭病原菌的方法。经 纤支镜注入异烟肼( INH) 、利福平( RFP) 、吡嗪酰胺( PZA) 等结 核化疗药物，1 ～ 2 周一次，3 次为一疗程，共 1 ～ 3 疗程［21］。可 以促进气道黏膜炎性物质吸收，改善其充血水肿状态，帮助坏 8501 河北医药 2011 年 4 月 第 33 卷 第 7 期 Hebei Medical Journal，2011，Vol 33 Apr No. 7 死组织排出，有效缓解气道狭窄，疗效显著。Touota 等［22］经支 气管镜对肺结核空洞内注入抗结核药物，并酌情加入气管扩张 剂、蛋白溶解剂和地塞米松，对痰菌阴转，病灶吸收和空洞闭合 取得了良好效果。通过腔内注药和药物灌注，多数患者病情都 能得到缓解，乃至治愈。 然而，仍然有许多患者由于多种原因延误了治疗，病变迁 延，造成支气管严重狭窄。经支气管镜球囊扩张术和支架置入 术为这一部分患者带来了福音。段鸿飞等［23］回顾性分析了 25 例经支气管镜球囊扩张治疗结核性支气管狭窄的患者，结果发 现经球囊扩张的患者的支气管腔直径明显增大，即时疗效达到 100%，并且所有患者均未发生严重并发症，对支气管球囊扩张 技术的安全性和有效性给予了肯定。但球囊扩张后气道再狭 窄的出现仍较为常见。Chung 等［24］研究显示支气管球囊扩张 术后 1 个月气道再狭窄率约为 37． 5%。在支架植入前进行球 囊扩张有助于支架的顺利植入。Hautmann等［25］的研究表明球 囊扩张使得 90%的患者支架植入顺利完成。对于恶性气道狭 窄患者可选择支架置入治疗。然而，支架植入治疗的远期疗效 并未得到一致肯定，对于支架保持时间，学者们存在不同意见。 此外，经支气管镜微波治疗、冷冻治疗、激光治疗均对支气管结 核治疗有一定的疗效，临床可结合患者的具体情况辅助治疗支 气管结核。 2． 2 肺结核并发症的治疗 肺结核患者病后未积极治疗，病 情加重，则可出现多种并发症，如咯血、肺结核性肺不张、支气 管扩张等。支气管镜技术对结核性咯血治疗多采用局部应用 冷盐水或明胶海绵加肾上腺素止血，或利用支气管镜在出血部 位注入止血药物后利用球囊压迫止血，效果显著。对于结核引 起的肺不张除正规抗结核治疗，可根据病情，利用支气管镜对 其进行吸痰、冲洗，帮助缓解肺不张。 综上所述，支气管镜技术在肺结核的诊断和治疗中发挥了 关键作用。随着其与免疫技术、基因探针技术的配合，相信未 来必将为肺结核的早期、快速、准确诊断带来巨大帮助。虽然 支气管镜技术对肺结核治疗具有重要价值，但是其还应在全身 化疗的基础上开展，以保证疗效。而其与超声、微波、冷冻等技 术的结合，必将为肺结核及其并发症的治疗开辟新的途径。 参考文献 1 Hanekom WA，Lawn SD，Dheda K，et al． Tuberculosis research update． Trop Med Int Health，2010，15: 981-989． 2 Meng YW，Zhang D，Yi JF，et al． Diagnosis of simple endobronchial tu- berculosis by fiberobronchoscopy． Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao，2005， 25: 591-592． 3 毕丽岩，万献尧，张晓文． 经支气管镜诊断支气管结核 135 例分析． 中国内镜杂志，2005，11: 987-989． 4 Lee JH，Park SS，Lee DH，et al． Endobronchial tuberculosis． Clinical and bronchoscopic features in 121 cases． Chest，1992，102: 990-994． 5 Kim YH，nm HT，Lee KS，et al． Serial fibemptie broncho-scopie observa- tions of endobronchial tuberculosis before and early after antituberculosis chemotherapy． Chest，1993，103: 673-677． 6 Miguel Campos E，Puzo Ardanuy C，Burgués Mauri C，et al． A study of 73 cases of bronchial 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