疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单
（一联 交病人）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁)
住址：____________县(区)________乡(镇)_________村(居委会)
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗
（出院病人应附上住院期间的治疗
记录
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摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址： __________________ 联系电话： _________________
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
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疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单
（二联 交当地结防机构）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁)
住址：____________县(区)________乡(镇)_________村(居委会)
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗
（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
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疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单
（三联 交本院保健科）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁)
住址：____________县(区)________乡(镇)_________村(居委会)
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗
（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
浙公网安备 33021202002483