颅脑损伤

null颅 脑 损 伤 Craniocerebral trauma颅 脑 损 伤 Craniocerebral traumanull目的和要求 掌握颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原则 掌握颅内血肿（特别是急性硬膜外血肿）的临床 表现和诊断方法 熟悉原发性脑损伤的发病机理、病理类型、临床 表现、诊断和治疗原则 了解颅内血肿的治疗原则null颅 脑 损 伤第一节 头皮损伤1 头皮血肿 2 头皮裂伤 3 头皮撕脱伤第二节 颅骨损伤1 线形骨折(颅底骨折) 2 凹陷性骨折 第三节 脑损伤1 闭合性脑损伤 2 颅内血肿 3 开放行性脑损伤第 一 节第 一 节头 皮 损 伤 Scalp injurynull头 皮 血 肿 Scalp Hematoma皮下血肿骨膜下血肿帽状腱膜下血肿null头皮血肿的类型与临床特点nullnull头皮裂伤 Scalp Laceration（了解）检查有无颅骨和脑损伤 压迫止血 清创缝合 清创缝合时限可至24小时处理由锐器或钝器伤所致null对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮。头皮撕脱伤Scalp Avulsion（了解）因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层 或连同颅骨骨膜被撕脱所致。处理压迫止血 防治休克(失血性休克，疼痛性休克) 清创抗感染 中厚皮片植皮术 显微外科手术小血管吻合、头皮原位缝合第 二 节第 二 节颅 骨 损 伤 Skull injury 颅骨骨折 Skull Fracture (重点)颅骨骨折 Skull Fracture (重点)null颅盖骨折 fracture of skull vault 颅底骨折 fracture of skull base 线形骨折 linear fracture 凹陷性骨折 depressed fracture 开放性骨折 open fracture 闭合性骨折 closed fracture颅 骨 骨 折 分 类部位 形态 与外界关系null 1.颅骨顶盖骨骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折 1、线状骨折颅底骨折分类颅底骨折分类 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅前窝骨折的临床表现(重点)颅前窝骨折的临床表现(重点)颅前窝骨折的临床表现（重点） 鼻出血 眶周广泛淤血斑“熊猫眼” CSF鼻漏 嗅、视神经损伤 颅前窝骨折的临床表现（重点）null颅前窝骨折的CT表现null颅中窝骨折的临床表现 颅中窝骨折的临床表现（重点） 鼻出血，CSF鼻漏 外耳道出血，CSF耳漏 面、听神经损伤 视、动眼、滑车、三叉、展神经损伤 CCF，搏动性突眼及颅内杂音 致命性鼻出血或耳出血 颅中窝骨折的临床表现（重点）null颅中窝骨折的CT表现null颅后窝骨折的临床表现（重点） 颅后窝骨折的临床表现（重点） 乳突部皮下淤血斑（Battle 斑） 枕下部肿胀及皮下淤血斑 后组颅神经损伤 颅后窝骨折的临床表现（重点）null单纯线形骨折、颅底骨折本身无需特殊处理颅底骨折的处理（重点）伤后视力减退 疑诊视神经受压时12小时内行视神经探查减压术合并脑脊液漏的处理取头高位 预防颅内感染 保守治疗3-4周 超过1月未愈，考虑手术修补硬脑膜不堵塞或 冲洗 不行腰穿 避免用力 给予抗生素null 1、线状骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折 2、凹陷性骨折null 1、线状骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折null凹陷性骨折的手术适应症（重点）1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔 2 骨折片压迫脑重要部位 3 凹陷深度超过1 cm 4 开放性骨折1 无法耐受手术者 2 位于大静脉窦部，而无神经体征或颅内压增高禁忌症null第 三 节第 三 节脑 损 伤 Brain injurynull致伤原因 直接暴力 锐器/火器 钝器 间接暴力开放性 闭合性头皮裂伤 + -/+颅骨骨折 + -/+脑膜破裂 + -脑脊液漏 + -脑损伤的分类（熟悉）原发性 继发性发生时间 伤后立即发生 伤后一定时间后代表病症 脑震荡、脑挫裂伤 原发性脑干损伤 脑水肿 颅内血肿症状加重 无 有开颅手术 一般无必要 需要预后决定因素 伤势轻重程度 处理方式null闭合性脑损伤的机制（熟悉）早期昏迷 无 有作用力 接触力 惯性力原因 直接碰撞 减速或 加速运动脑损伤范围 局部 多处 弥散性受伤时头部状态 固定不动 运动中冲击伤　　　对冲伤原发性脑损伤（熟悉）原发性脑损伤（熟悉） 脑震荡 (cerebral concussion) 弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury) 脑挫裂伤 (cerebral contussion-laceration) 原发性脑干损伤 (primary brain-stem injury) 下丘脑损伤 (hypothalamus injury)null立即出现 各种程度 半小时以内 逆行性遗忘脑震荡 Cerebral Concussion(了解)概念 临床症状 检查一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱意识障碍 自律神经症状 肌张力降低 生理反射迟钝或消失 其它症状：头痛、头晕、恶心、呕吐 无神经系统检查体征CSF：无RBC CT：颅内无异常所见null 弥散性轴索损伤 (了解) Diffuse Axonal Injury概念 临床症状 检查惯性力所致 脑内产生剪切或牵拉作用 脑白质广泛性轴索损伤 轴突断裂受伤后立即出现昏迷 昏迷时间长 瞳孔散大 光反射消失 同向凝视 继发脑水肿而再次昏迷CT、MRI：多个点状、小片状出血灶null脑挫裂伤 (熟悉) Cerebral Contusion-laceration概念 临床症状 检查脑挫伤：脑组织受破坏轻，软脑膜完整。 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血意识障碍 局灶症状与体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高与脑疝CSF：有RBC CTnull 脑挫裂伤尸体标本主要发生于大脑皮层的损伤 额极、颞极及其底面多发 各种程度出血，伤灶中央为 血块，四周为碎烂的皮层组织及出血null 原发性脑干损伤（了解） Primary Brain-stem Injury概念 病理 临床症状区别于脑疝等继发性脑干损伤 受伤后立即出现症状、体征 不伴颅内压增高表现 多与弥散性脑损伤并存伤后立即昏迷，程度深、时间长 瞳孔不等，对光反应无常 眼球位置不正和同向凝视 锥体束征 去大脑强直 严重的呼吸循环功能紊乱脑干神经组织结构紊乱 轴突断裂、挫伤和软化出现病理反射 肌张力增高 中枢性瘫痪null下丘脑损伤 Hypothalamus injury （了解） 常与弥散性脑损伤并存 受伤早期出现症状意识或睡眠障碍、体温调节障碍、尿崩症 水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔 急性肺水肿等继发性脑损伤 脑水肿 ( brain edema ) 颅内血肿 (intracranial hematoma) 按血肿来源和部位 ： 硬膜外血肿 (epidural hematoma) 硬膜下血肿 (subdural hematoma) 脑内血肿 (intracerebral hematoma) 按时间： 急性型，72小时内 亚急性型，3日~3周 慢性型，超过3周继发性脑损伤null颅内压增高 脑疝硬脑膜外血肿 Epidural Hematoma（重点）最常见出血源：脑膜中动脉 最常见血肿部位：颞区形成机制颅骨损伤硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 板障出血硬脑膜与颅骨间 小血管破裂硬脑膜 外血肿null硬脑膜外血肿临床表现（重点）进行性血压升高、心率减慢、体温升高1 外伤史 2 意识障碍 3 瞳孔改变 4 锥体束征 5 生命体征脑疝所致 中间清醒期：原发性脑损伤轻时发生进行性恶化进行性恶化nullZHAO HJ M40null复合性 伴有 皮层动脉或静脉 额极、颞极及其底面急性硬脑膜下血肿（熟悉） Acute Subdural Hematoma脑挫裂伤 破裂血管 好发部位 临床表现病情重 意识障碍进行性加重 颅内压增高和脑疝症状单纯性 不伴有 桥静脉 大脑半球表面null急性硬脑膜下血肿null慢性硬脑膜下血肿（熟悉） Chronic Subdural Hematoma概念： 好发年龄：50岁以上 轻微头部外伤或没有外伤史 临床表现：* 伤后3周后 * 有被膜存在 * 内容液为血性(血红蛋白浓度>0.3g/dl)* 慢性颅内压增高症状 * 血肿压迫所致的局灶症状和体征 * 脑萎缩、脑供血不全症状nullDING L M 71y/oMRI T2WInull迟发性外伤性颅内血肿（了解） Delayed Traumatic Intracerebral Hematoma概念： 常见于伤后24小时，6小时内发生率高 病情稳定后出现进行性意识障碍加重等颅内压增高 * 首次CT无血肿，而以后CT检查发现血肿 原无血肿部位发现新血肿null脑损伤的病情观察（了解）* 意识 * 瞳孔 * 神经系体征 * 生命体征 * 其它Glasgow昏迷评分 (GCS)睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应言语反应 回答正确 回答错误 含混不清 唯有声叹 无反应运动反应 遵命动作 定位动作 肢体回缩 肢体屈曲 肢体过伸 无反应6 5 4 3 2 15 4 3 2 14 3 2 1轻度：13-15分中度：9-12分重度：3-8分null* 脱水疗法 * 激素疗法 * 过度换气脑水肿的治疗（了解）(1) 20% 甘露醇 (2) 20% 甘露醇 + 速尿 (3) 白蛋白 + 速尿 (4) 甘油(1) 地塞米松 (2) ACTHPaCO2: 4.00 – 4.67 kPa (30-35mmHg)null* 仔细了解病情 * 彻底清除碎骨片、头发等异物 * 金属异物可稍缓 * 争取缝合或修复硬脑膜开放性脑损伤的手术治疗(了解)* 尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。 * 争取在伤后6小时内施行； 抗生素应用下，可在72小时内施行。null闭合性脑损伤的手术治疗（了解）颅内血肿手术指征 * 意识障碍程度逐渐加重 * 颅内压>2.67kPa (273mmH2O)或进行性升高 * 有局灶性脑损害体征 * CT显示血肿较大：幕上者>40ml；幕下>10ml 中线结构移位>1cm；脑室、脑池受压明显 * 非手术治疗过程中病情恶化者null闭合性脑损伤的治疗(了解)颅内血肿暂时保守治疗指征 * 无意识障碍或颅内压增高症状，或已见明显减轻好转 * 无局灶性脑损害体征 * CT所见血肿不大：幕上者<40ml；幕下<10ml 中线无明显移位 (<0.5 cm)，无明显脑室或脑池受压 * 颅内压监测压力<2.67kPa (273mmH2O)null1 开颅血肿清除术 2 去骨瓣减压术 3 钻孔探查术 4 脑室引流术 5 钻孔引流术闭合性脑损伤手术（了解）小 结小 结 颅底骨折的分类及临床表现？ 颅骨凹陷性骨折手术适应征？ 急性硬膜外血肿的临床表现？ 颅内血肿的手术指征？ nullThank you