尘肺病总论

· 尘肺病总论 · 一、定义 · 二、尘肺病分类 · 三、产生尘肺的主要作业领域 · 四、我国尘肺流行病学概况（略） · 五、尘肺病的发病机制（略） · 六、尘肺病病理 · 七、尘肺病的临床表现 · 八、尘肺病的并发症 · 一、定义 · 尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内滁留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。 · 肺组织纤维化只是吸入致病性粉尘，主要是吸入无机矿物性粉尘后肺组织一系列的病理反应的结果。这一系列病理反应包括巨噬细胞性肺泡炎、尘细胞性肉芽肿和粉尘致肺组织纤维化。 · 有些无机粉尘在肺内滁留，但并不引起肺泡组织结构的破坏或胶原纤维化形成，一般也不引起呼吸系统症状和肺功能损害，这类粉尘被成为“惰性粉尘”，此在肺内的滁留被称为“良性尘肺”。 · 尘肺病诊断必须根据我国颁布的职业病危害因素分类目录和职业病目录，按照尘肺病诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行。 · 二、尘肺病分类 · 根据矿物粉尘的性质： · 由含游离二氧化硅粉尘为主引起的矽肺； · 由含游离硅酸盐粉尘为主引起的尘肺，包括石棉肺、水泥、滑石、云母尘肺和陶工尘肺等； · 由含煤尘及含碳素为主的粉尘引起的煤肺和碳素尘肺，包括煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺； · 由金属粉尘引起的金属尘肺，如铝尘肺。 尘肺病的命名 · 不同粉尘所致尘肺的命名尚没有 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化的方法，十二种尘肺的名称大部分是以致病粉尘的的名称命名，个别以工种名称命名 · 三、产生尘肺的主要作业领域 · 矿山开采业：各种矿山的开采，主要作业工种：凿岩、爆破、支柱、运输、采矿； · 机械加工业：铸造的配砂、造型，铸件的清砂、喷砂以及电焊作业； · 冶炼业：矿石的粉碎、筛分和运输； · 建筑材料：耐火材料、玻璃、水泥、石料的开采、破碎、碾磨、筛选、拌料等；石棉的开采、运输和纺织； · 筑路业：开凿隧道、爆破等。 · 四、尘肺病病理 · （一）、概述 尘肺病是由于长期吸入生产性粉尘所致的以肺部纤维化为主的疾病，现在认为粉尘吸入所致的组织反应不光只限于终期的肺纤维化，应包括病理改变的全过程。 因此，认为尘肺是因吸入粉尘所致的肺泡功能结构单位的损伤，其早期表现为巨噬细胞肺泡炎，晚期导致不同程度的肺纤维化。 · （二）、尘肺的基本病理改变 · 1.巨噬细胞性肺泡炎 · 大量研究表明，任何外源的刺激物如粉尘、化学物等，只要进入并滁留在肺泡内，首先引起的是巨噬细胞性肺泡炎。其起始阶段（数小时至72小时）表现为肺泡内有大量中性多形核白细胞为主要成分的炎性渗出物，而后（3天后）肺泡内巨噬细胞增多并取代白细胞而形成以肺泡巨噬细胞占绝对优势，少量中性多形核白细胞、脱落的上皮细胞。 · 2.尘细胞性肉芽肿（或结节） · 在巨噬细胞性肺泡炎的基础上，粉尘和含尘巨噬细胞（尘细胞）可在肺组织的呼吸性细小支气管及肺泡内、小叶间隔、血管及支气管周围、胸膜下及区域性淋巴组织内聚集形成粉尘灶即尘斑或尘细胞肉芽肿或结节。 · 3.尘性纤维化 · 当肺泡结构受到严重破坏，不能完全修复时，则为胶原纤维所取代而形成以结节为主的结节性肺纤维化或为弥漫性肺纤维化或两者兼而有之。矽肺时常见有典型的结节性纤维化，晚期在结节和间质纤维化的基础上可形成块状纤维性病灶。 · （三）、尘肺的病理类型和诊断 · 1.尘肺的病理分型 根据我国尘肺病理诊断标准，分为三型： 结节型尘肺 病变以尘性胶原纤维为主，伴有其他尘性病理改变的存在。如最常见的矽肺和以矽尘为主的其他混合型粉尘所致的尘肺。 弥漫纤维化型尘肺 病变以肺的尘性弥漫性胶原纤维增生为主，伴有其他尘性病变。如石棉肺及其他硅酸盐肺，和其他含矽量低的粉尘所致的混合型尘肺； 尘斑型尘肺 病变以尘斑伴有灶周气肿为主，并有其他尘性病变的存在。如单纯性煤肺和其他煤系尘肺，以及一些金属尘肺。 · 2.尘肺的病理诊断 · 尘肺病的病理诊断和尘肺的X线诊断一样，必须严格按照国家标准的规定来执行。首先是定性诊断，即根据职业史和病变的性质进行尘肺的命名和病理分类；其次，根据标准作出尘肺的分期；再次，作出相关的并发病的诊断。 · GBZ25-2002尘肺病的病理诊断标准 · Ⅰ期尘肺的病理诊断： · A. 全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上； · B. 全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在10个以上， 伴接近1级/1度肺弥漫性肺纤维化； · C. 尘性弥漫性肺纤维化1级1度以上； · D. 全肺尘斑-气肿面积占50%以上。 · Ⅱ 期尘肺的病理诊断： · A.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上，伴接近1级/1度肺弥漫性肺纤维化； · B. 尘性弥漫性肺纤维化2级2度以上； · C. 全肺尘斑-气肿面积占75%以上。 · D. 全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在50个以上； · Ⅲ期尘肺的病理诊断： · A.肺内出现尘性块状纤维化，并伴有1期尘肺病变基础； · B. 尘性弥漫性肺纤维化3级3度以上； · 五、尘肺病的临床表现 · 一、症状 · 1、咳嗽：和合并症有关； · 2、咳痰：主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加有关； · 3、胸痛：胸痛的部分原因可能是纤维化病变的牵扯作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，藏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。 · 4、呼吸困难：是尘肺病人固有的症状，且和病情的严重程度有关。 · 5、咯血：少见，由于长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，痰中带少量血丝。尘肺合并肺结核是咯血的主要原因，量也较多； · 6、其他：除呼吸系统症状外，可有不同程度的全身症状，常见的有消化功能减退，胃纳差，大便秘结等。 · 二、体征 早期尘肺病病人一般无体征，随着病变的进展及合并症的出现，则可有 不同的体征。呼吸音的改变，干湿性罗音，喘鸣音。…… 三、实验室检查 1.常规检查 血常规 痰菌培养 2.肺功能检查 3.其他检查 血清铜蓝蛋白、TNF Fn、SOD等 · 六、尘肺病的并发症 · 1.呼吸系统感染 · 2.气胸 · 3.慢性肺源性心脏病 · 4.呼吸衰竭 · GBZ70-2009尘肺病诊断标准 1、取消原标准中“无尘肺”，包括“无尘肺0”和“无尘肺0＋”； 2、增加观察对象； 3、取消原标准中的I+、II+、III+； 4、将原标准II+中的小阴影聚集和大阴影但不够诊断为III者改为：有总体密集度为3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期。 · 附录D （规范性附录） 尘肺病X射线诊断标准片 · D1 标准片与标准条文的关系 · 标准片是尘肺病诊断标准的组成部分，主要是表达难以用文字表达的X射线影像学改变。故尘肺病各种X射线影像学改变的判定应以标准片为准，文字部分只是说明。 · D2 标准片的编制原则 · 标准片编制的原则是小阴影密集度和形态表达准确，使用方便。 · D3 标准片的组成和内容 · 标准片由7张组合片和16张全肺大片组成。组合片分别表达不同形态、大小的小阴影的密集度及不同部位的胸膜斑。小阴影的密集度按各级密集度的中点编制，即0/0、1/1、2/2、3/3。全肺大片主要示范尘肺病各期小阴影密集度和分布范围之间的关系及大阴影。 · D4 标准片的应用 · 在阅读X射线胸片进行尘肺病诊断和分期时，尤其是在判定小阴影的形态和密集度时，必须和相应的组合标准片对照。 · 各期尘肺病全肺大片标准片是诊断分期的参照。 · D5 标准片的版权 · 标准片版权归国家所有。 · D6 标准片的复制和发行 · 标准片的复制和发行委托全国劳动卫生职业病防治中心负责，和标准片说明一并发行。 · 胸片检查的技术要求（附录E） · 摄影器械设备 1、X射线机 最高管电压输出值不低于125KV，功率不小于20KW。 2、X射线球管及窗口过滤 A、旋转阳极 B、焦点不大于1.2㎜ C、窗口总过滤2.2—3.5 ㎜铝当量 · 3、滤线栅 A、栅密度不小于40线/㎝； B、栅格比不小于10：1； C、栅焦距1.8m。 · 4、增感屏、暗盒 · 一般使用中速增感屏； · 增感屏无污点； · 增感屏分辨率不低于5—6线对/㎜； · 增感屏和胶片接触紧密； · 暗盒不漏光。 · 5、X线胶片 · 一般使用通用型胶片，提倡使用胸部摄影的专用胶片； · 蓝色片基； · 本底灰雾Dmin＜0.20； · 规格14〞× 14〞（356㎜×356 ㎜ ）或14〞× 17〞 （356 ㎜ ×432 ㎜ ） · 6、电源 · 电源应符合X射线机的额定要求； · X射线机需独立供电，不与动力电器共用电源； · 电源电压波动范围±10%。 · 摄影技术 1、准备及体位要求 a、被检查者应将胸壁紧贴摄影架，双脚自然分开，双臂内旋转使肩胛骨尽量不和肺野重叠； b、焦--片距1.8m； c、调整球管位置，中心线在第六胸椎水平； d、暴光应在充分吸气后摒气状态进行； e、以后前位胸片为常规检查，必要时可以加侧位、斜位、体层摄影或CT检查。 · 2、摄影条件 a、根据X射线机的具体使用情况使用120-140KV进行胸部摄影； b、根据胸厚确定暴光量，一般使用2-8ms，暴光时间不超过0.1秒； c、根据过去的胸片调整摄影条件。 · 3、暗室技术 暗室必须符合工作要求 · 4、洗片 · 范围 · 本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺病X射线胸片表现及处理原则。 · 本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断。 · 规范性引用文件 · 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 · …… · 诊断原则 · 根据可靠的生产性粉尘接触史，以X射线后前位胸片表现为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可做出尘肺病的诊断。 · 观察对象 · 粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。 · 尘肺X射线表现分期 · 观察对象: · 表示方法： · 壹期尘肺： · 表示方法： · 文字描述：两中肺区有一定量的小阴影病变，病变范围，2个肺区；总体密集度，1级。 · 贰期尘肺 · 表示方法： · 叁期尘肺 · 表示方法：无 · 文字描述：大阴影;有总体密集度2级，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；有总体密集度2级，分布范围超过4个肺区并大阴影 · 处理原则 · 治疗原则 · 其他处理 · 附录 · 附录A：正确使用本标准的说明 · 附录B：尘肺病诊断标准名词及判定方法 · 附录C：胸片质量及质量评定 · 附录D：尘肺X射线诊断标准片 · 附录E：胸片X射线检查的技术要求 · 附录F：尘肺病诊断读片要求 · 附录A A1.本标准适用于卫生部颁布的《职业病目录》中所列的各种尘肺病，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺，以及根据本标准可以诊断的其他尘肺。 · A2 诊断原则 · 确切可靠的生产性粉尘接触史是诊断尘肺病的基本条件，应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。 · X射线后前位胸片表现是诊断的主要依据，胸片质量与评定见附录C。 · 现场职业卫生学调查主要是指接触粉尘的性质、粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘分散度、粉尘浓度的检测和监测结果，作业场所防尘降尘设施、个人防护情况等，以判断接触程度和累计接触量。 · 尘肺流行病学调查资料主要是指该企业既往尘肺病发病和患病情况。 · 尘肺病人虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有特异性，因此只能作为诊断尘肺病的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其他X射线胸片表现与尘肺病相类似的疾病和进行鉴别诊断。 · A3 关于观察对象 · 观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个肺区小阴影密集度达到1级。观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定适当缩短健康检查的周期。观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。 · A4 小阴影密集度的判定 · 本标准规定的尘肺病X射线胸片表现分期中的小阴影总体密集度，是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度，以4大级分级表示。 · 根据需要，肺区小阴影密集度判定时可使用4大级分级或12小级分级。 · A5 关于动态观察胸片 · 尘肺病X射线影像学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此两张及以上动态胸片方可作出确诊。但特殊情况下，有可靠的生产性粉尘接触史和职业卫生学调查资料支持，有典型的尘肺病X射线胸片改变，并有明确的临床资料可排除其他疾病，亦可考虑作出诊断。 · A6 尘肺病诊断结论的表述 · 尘肺病诊断结论的表述是“具体尘肺病名称＋期别”，如矽肺壹期，煤工尘肺贰期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。 · 尘肺诊断读片要求（附录F） · F1 从事尘肺病诊断人员必须通过国家职业病（尘肺病）诊断医师资格考核并取得资质证书。 · F2 尘肺病诊断实行集体诊断的原则。有关程序根据国家《职业病诊断与鉴定管理办法》进行。 · F3 读片时应取坐位，观片灯的位置要适当，一般置于读片者眼前25cm(利于观察小阴影)至50cm(利于观察全胸片)处。 · F4 读片时应按照胸片拍片时间先后顺序观察比较影像学的动态变化，仅有一张胸片不宜作出确诊。 · F5 读片时应参考标准片，一般应将需诊断的胸片放在灯箱中央，两旁放常用的标准片。 · F6 观片灯至少要有3联灯箱，最好有5联。观片灯最低亮度不低于3000CD，亮度均匀度（亮度差）小于15％。 · F7 读片室内应安静，无直接的其他光线照射到观片灯上，读片速度根据个人习惯而定，但应在每1至1.5h左右休息一次，以保持读片者视力和脑力有良好的分辨能力。 · 尘肺病的鉴别诊断 · 尘肺病鉴别诊断的重要性 · 鉴别诊断是任何疾病诊断的必然逻辑推理过程； · 尘肺的X射线表现不具有特异性,其他一些疾病可以有类似尘肺样的X射线改变,因此必须进行鉴别诊断； · 尘肺病的鉴别诊断首先是X射线胸片有尘肺样改变的疾病； · 以小阴影和肺部肿块表现的弥漫性肺疾病有200余种,都可以有和尘肺相似的X射线表现,需要进行鉴别诊断; · 没有鉴别诊断过程,就没有诊断的正确性. · 职业病鉴别诊断的特点 · 临床疾病鉴别诊断： · 临床表现 · 临床检查 · 疾病病程特点 · 实验室及其他特殊检查 · 逻辑推理排除过程 · 职业性有害因素接触史的有无及暴露情况（累积接触量） · 尘肺病鉴别诊断的逻辑推理过程 1. 是否有尘肺病样的X射线胸片表现； 2. 是否有足够以引起尘肺病变的职业性矿物性粉尘暴露史； 3. X射线形态学改变的特点和病变演变演变过程是否符合尘肺病的一般规律； 4. 有无流行病学的资料支持； 5. 临床表现——症状、体征； 6. 实验室检查； 7. 特殊检查。 · 尘肺病鉴别诊断的主要依据 · 可靠的生产性粉尘接触史； · 相似的尘肺样X射线胸片改变，主要依靠临床病史—发病、临床表现、病程演变、治疗效果； · 大多数需要和尘肺病鉴别的疾病多有明显的临床特征，因此尘肺病鉴别诊断并不太难； · 重点是大阴影和陈旧性结核的鉴别； · 不规则小阴影和特发性肺纤维化鉴别 · 与尘肺病有关的肺部影像学征象分析及鉴别诊断 · 肺部征象－－粟粒样阴影 · 肺部征象－－结节肿块样阴影 · 肺部征象－－纤维化 · 肺部征象－－钙化 · 肺门病变－－肺门增大 · 肺门病变－－肺门移位 · 胸膜病变——胸膜肥厚、粘连、钙化 · 粟粒样阴影 · 粟粒样病变 ：肺内细小、散在、分布广泛、独立不透光阴影的集合。每个直径大小约为2 毫米。 · 多种原因和疾病都可以引起肺内的粟粒样表现： •粟粒性肺结核 • 尘肺 • 细支气管炎 • 过敏性肺炎 • 钩端螺旋体病 • 肺泡细胞癌 • 转移瘤 • 肺霉菌病呼吸窘迫综合症 • 结节病 • 组织细胞病 • 结缔组织病 • 嗜酸细胞增多症 • 肺泡微石症 • 肺间质纤维化 • 肺水肿 · 结节肿块样阴影 · 结节或肿块的形态有圆形、椭圆形、不规则形等，小于10mm的称为结节，大于10mm的称为肿块。 · 多种疾病可以表现为结节或肿块: • 结核球 • 外围型肺癌 • 转移瘤 • 错构瘤 • 肺良性肿瘤 • 肺炎 • 肺脓疡 • 包裹性胸腔积液 • 肺霉菌病 • 矽肺 • 坏死性肉芽肿 · 纤维化 ·  纤维化是肺组织对损伤的过度修复。纤维化使肺弹性降低，硬度增加，广泛性的肺纤维化也称肺硬变。 · 由纤维组织增生替代原有的肺组织和其他成分。 • 主要表现形式为索条、网状、蜂窝状，其中可以合并出现斑片、结节阴影等。 • 临近肺结构常常有如局限性肺气肿、支气管血管结构移位等改变。 · 产生蜂窝肺的疾病： 1、结缔组织病：类风湿、硬皮病等。 2、慢支肺气肿。 3、慢性药物反应。 4、肉芽肿性疾病：结节病、嗜酸性肉芽肿晚期。  5、各种特发性肺间质纤维化后期。 · 肺门增大 • 肺门增大的原因常常是由于肺门的淋巴结肿大和肺血管的扩张所致。 • 单侧肺门增大：常见于结核、肿瘤转移。 • 双侧肺门增大：常见于结节病、肺动脉高压。 · 肺门移位 · 肺不张、肺纤维化、肺内巨大占位等均可使肺门移位。 · 胸膜肥厚、粘连、钙化 · 由于胸膜发生炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化，均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化（pleural thickening，adhesion and calcification）。胸膜肥厚与粘连常同时存在。轻度胸膜肥厚、粘连多见于肋膈角处，X线表现为肋膈角变浅、变平，呼吸时膈运动受限，膈顶变平直而不呈圆顶状。膈胸膜的粘连有时表现为膈上缘的幕状突起。广泛胸膜肥厚时，可显示为肺野密度增高，沿胸廓内缘出现带状致密影，肋间隙变窄，甚至引起纵隔向患侧移位。正常叶间胸膜有时可显影，呈发丝状，但如厚度超过1mm，则应考虑有胸膜肥厚。 · 　　胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、脓胸及出血机化。也见于尘肺。X线表现为片状、不规则点状或条状高密度影。有时包绕于肺表面呈壳状，与骨性胸壁间有一透明隙相隔。 · 　　广泛的壁层胸膜肥厚可使肋间隙变窄、胸廓塌陷并影响呼吸功能。 · 尘肺病与临床常见的其他肺部疾病的鉴别诊断 · 以小阴影改变为主的疾病 · 1.肺结核 · 2.肺癌 · 3.肺部霉菌感染 · 4.肺泡蛋白沉积症 · 5.特发性肺间质纤维化 · 6.肺含铁血黄素沉着症 · 7.变态反应性肺泡炎 · 8.肺泡微石症 · 9.结节病 · 尘肺病与临床常见的其他肺部疾病的鉴别诊断 以大阴影表现为主的疾病 1. 肺部恶性肿瘤 2. 陈旧性肺结核 3. 结节病Ⅳ 胸膜改变的疾病 1. 胸膜间皮瘤 2. 胸膜炎 · 肺结核 （1）急性血行播散型肺结核　急性血行播散型肺结核多有高热、寒战等较为严重的全身中毒症状和头痛、昏睡、脑膜刺激等神经系统症状，实验室检查血沉增快，X线表现为粟粒大小的结节阴影在肺野均匀分布，结节阴影的大小和密度相似，直径多为2-3cm，肺内缺乏纤维化阴影和网状结构改变，系列动态胸片观察，X影像变化迅速。 · （2）浸润型肺结核　浸润型肺结核的一般X线表现中，多数患者为斑片状阴影、小结节阴影、空洞及条索状阴影同时存在，并有结核病的临床表现。斑片状阴影边缘模糊，小结节阴影边缘比较清晰，而结核球的密度较高，边缘清楚，其中可见空洞和钙化，空洞往往有偏心溶解现象，空洞周围有结节及条索状阴影形成的卫星灶，空洞与肺门之间常可见到引流支气管。而单纯尘肺空洞极为少见，多数在合并结核的基础上出现，且其他肺野有圆形和不规则小阴影存在。系列动态观察胸片有助于鉴别。 · 尘肺合并肺结核 · 肺自净能力降低，巨嗜细胞吞噬能力降低，长期慢性疾病抵抗能力降低是尘肺病易合并肺结核的重要原因； · 尘肺结核的合并率：壹期尘肺10.83%，贰期尘肺6.11%，叁期尘肺15.18%，病死率为无结合尘肺病例的3倍； · 结核的出现将促使尘肺的发展，反之尘肺纤维化也使结核治疗更为困难 · 尘肺合并肺结核 · 病理改变：结核病变和尘肺病变可单独存在（分离型），也可混合存在（结合型）； · 多是诊断尘肺后再发生结核，壹、贰期尘肺开始并发结核时，结核仍保持其常有的形态和部位，如病变的多形性，好发于上叶尖后段、下叶背段等，能和尘肺小阴影加以区别;随病情进展,尘肺与结核常结合在一起,难以区分. · 尘肺合并肺结核 · 分离型：结核灶的形态与单纯结核相似，多位于上叶，呈锁骨下斑片状边缘模糊致密的浸润型病灶影。 · 结合型：合并结核的尘肺圆形小阴影较大，多在5㎜左右，大小不等，边缘不清，分布不对称，短期内发生变化，与肺内其他圆形小阴影的发展不同步。 · 尘肺合并肺结核 · 在壹、贰期尘肺中有以下胸片表现要疑及合并结核的可能： · 在肺尖或锁骨下出现斑片状致密影，密度不均； · 上肺野较快的形成较大片边缘模糊的密度不均匀的致密影，和同侧肺门有索条相连，致密影内部可出现空洞，对侧或下方肺内有播散病灶； · 较晚期病例上肺野出现团块影，同侧肺门上提，下肺部肺纹理呈现垂柳状； · 痰菌阴性不能完全排除合并肺结核（仅约1/5-1/2尘肺结核病例痰菌可阳性。怀疑合并结核及早治疗（试验治疗），有利于鉴别诊断和病情好转。 · 尘肺合并肺结核 尘肺小阴影聚集和尘肺结核的鉴别诊断 · 尘肺小阴影聚集是在小阴影密集度很高时发生，一般在上部中、外带，可单侧也可两侧对称，呈纵向分布，一般长度超过1个肋间。 · 尘肺合并结核常一侧多见，即使两侧分布也不对称，病变小阴影大小不等，密度不一，中央密度较高，边缘较模糊，多位于锁骨下或肺尖，而尘肺较少发生在肺尖。 · 肺癌 · 在胸片上Ⅰ、Ⅱ期尘肺要与弥漫性肺癌鉴别，前者除有接尘史外，发病较缓慢，病程较长。小阴影的大小较为一致，肺内分布较均匀。Ⅲ期尘肺中的大阴影要与周围型肺癌鉴别，有尘肺大阴影的肺内大多有Ⅰ或Ⅱ期尘肺小阴影，大阴影多为两侧性，位于两上肺后部较多，阴影的密度一般较浓，边界清楚，内部常见有钙化，周边肺区可有不同程度的肺气肿。肺癌的肿块多为单个，常发生在肺的前部，呈类圆形，边界有分叶、毛刺，肿块内钙化少见。 · 特发性肺间质纤维化 · 无生产性粉尘接触史是特发性肺间质纤维化与尘肺鉴别的关键点，X线胸片表现较难鉴别，但胸片上发现团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化有利于尘肺的诊断。病情进展快、查体两肺下野闻及爆破音、实验室血细胞抗核抗体阳性、类风湿因子阳性等有助于特发性肺间质纤维化的诊断。 · 肺含铁血黄素沉着症 · 特发性肺含铁血黄素沉着症常见于幼儿，少见于成人，临床出现咯血、贫血和胸片上有弥漫性点状、网状及雾状阴影，即所谓的三联症时，若痰或胃液中检出含铁血黄素巨噬细胞即可确诊；继发性肺含铁血黄素沉着症发生的基础是风湿性心脏病病史和反复发生的心力衰竭病史，痰检含铁血黄素巨噬细胞有助于该病的诊断。根据既往病史、体格检查和实验室检查贫血、痰检有助于与尘肺病的鉴别。 · 变态反应性肺泡炎 · 变态反应性肺泡炎是由于吸入各种有机粉尘引起的过敏性肺炎，急性期为发作性呼吸困难，伴有干咳、胸闷、发热、寒战和出现气急、紫绀、胸部不适等表现，体检双肺底可闻及捻发音。典型病例急性期X线胸片中、下肺野可见弥漫性肺纹理增粗，或细小、边缘模糊的散在小结节影，脱离接触后数周阴影吸收。反复发作的慢性病例，X线胸片为广泛分布的网织结节状阴影，常有多发性小囊性透明区，呈蜂窝肺。血清沉淀抗体阳性。 · 通过上述疾病的典型X线胸片对照尘肺标准片进行对比观察，进行仔细鉴别。 · 肺泡微石症 · 临床表现：多数病人均无临床症状或临床症状轻微，有些病人在随访中逐渐出现气急、咯血、杵状指和发绀，可以并发肺气肿、肺心病、气胸引起相应的体征改变。影像学检查病变明显而症状轻微是本病的最大特点，肺功能检查结果取决于结石占据肺泡的多少而不同，结石较多时，肺顺应性减低，可以出现限制性通气功能障碍及小气道功能障碍。 · 肺泡微石症 · 胸部平片主要表现： · （1）基本表现为非常细小的沙粒状阴影，直径约1.0 mm，轮廓很清楚，密度浓白。沙粒状阴影呈两肺广泛分布，病变发展的程度不同而数目多少不等。病变的发展在X线片上通常非常缓慢，有时可以停止发展，维持数年无明显进展。 · （2）病变较轻者，仅表现为两肺散在分布的微小结节，容易导致误诊。 · 肺泡微石症 · （3）随着病情进展，两肺细微结节密集，尤以中下肺野为著，可出现“鱼子样”或“暴风沙样”改变，即病变从上至下肺野逐渐密集，尤以两肺底呈致密影像，心缘及膈面模糊不清，但肺尖及锁骨下区相对透亮。 · （4）病情较重者，呈“白肺样”表现或肺野与纵隔密度对比“镜像”改变，肺组织、纵隔及肋骨完全被掩盖。 · （5）叶间裂增厚及胸膜或心包钙化，有些学者认为这是由于沿胸膜下区单位体积肺内微石增多重叠并与X线平行投影而成的视觉效果，并非真正的胸膜增厚与钙化。 · 肺部霉菌感染 · 病因：病毒、霉菌感染都可致胸片有圆形小阴影改变，多见为组织胞浆菌病； · 临床：原发性肺组织胞浆菌病是吸入荚膜组织胞浆的孢子引起的，分为无症状型、急性肺病型、慢性肺病型、播散型等。不同类型临床表现变化很大，从无症状到高热、咳嗽、呼吸困难到急性呼吸窘迫综合症。病理改变为类上皮或组织细胞性肉芽肿，组织胞奖菌病皮试阳性； · 胸片：急性肺病型表现为粟粒性1-3㎜的圆形小阴影，边缘模糊，可有肺门淋巴结肿大，小阴影无增大及融合趋势，当病情好转时小阴影缩小，边缘变清，愈后肺野留有大小不等、均匀分布的钙化点。慢性肺病型临床和X线胸片可表现为酷似肺结核。 · 肺泡蛋白沉积症 · 临床：病因不明，男性多见，发病缓慢，常有咳嗽、咳痰、胸痛及进行性呼吸困难。反复低热、疲乏、体重减轻。肺功能呈限制性和弥散功能障碍； · 病理：镜检见肺泡内充满糖原染色阳性（过碘雪夫氏法）蛋白质，肺泡壁受压； · 胸片：两肺有弥漫性细小的羽毛状或结节状浸润影，边缘模糊，并见支气管充气征，病变肺门区密度较高，外周密度低，似肺水肿改变； · 鉴别要点：主要根据临床表现和X胸片表现，确诊依靠支气管肺泡灌洗和气管镜活检病理确定。 · 尘肺病的综合诊断 · 一、综合诊断的概念和定义 · 尘肺病作为一种临床疾病，其诊断方法和内容应该说和其他疾病大体是一样的，必须遵守全面考虑、仔细分析、综合诊断的原则。 · 综合诊断包括两个含义：一是在诊断内容上应该包括病因学诊断、鉴别诊断、X射线诊断及分期和心肺功能诊断；二是在诊断方法和技术上应采取能够满足上述四项诊断内容需要的综合措施，即以可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查为依据，作出鉴别诊断和诊断，确定是否是尘肺病；对照标准片作出尘肺的X射线分期；根据需要进行肺功能测定，结合X射线分期作出病人的功能诊断，即劳动能力鉴定。 · 二、尘肺的病因学诊断 · 尘肺病的病因学诊断包括二个含义，一是接触粉尘的量是否具有病因学意义；二是确定所接触的粉尘的性质，即接触的粉尘是否具有致病性，进一步明确是何种尘肺。 · 需要强调的是虽然在职业病危害因素分类目录中列有“其他粉尘”，在职业病目录中也有“根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺”，其他到底包括哪些粉尘所致的尘肺，是什么性质的尘肺，都是有待商榷和研究的问题。换言之，目前只能是接触十二种生产性粉尘所引起的尘肺病可以作出明确的相应的尘肺病的诊断。 · 病因学诊断的重要性在于，充分考虑病因学上的可能性，减少误诊，确定是何种尘肺，对疾病的转归和预后有指导意义。 · 三、临床检查和鉴别诊断 · 尘肺病虽没有特征性的临床症状和体征，目前也没有发现明确的具有诊断意义的实验室检查指标，但这决不意味着在职业性体检和尘肺诊断时可以忽视临床检查，因为一些疾病和疾病的鉴别诊断还必须依靠临床检查和必要的实验室检查。 四、尘肺病的分期 （1）肺区划分方法 将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。 · （2）病变形态 · 小阴影 指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。 1. 形态和大小 小阴影的形态可圆形和不规则形两类。大小各分为3种。 小阴影的形态及大小以标准片所示为准。 · 圆形小阴影以字母p、q、r表示： · p：直径最大不超过1.5mm; · q: 直径大于或等于1.5mm 不超过3mm ; · r:直径大于或等于3mm 不超过10mm。 · 不规则小阴影以字母s、t、u表示： s：宽度最大不超过1.5mm; t: 宽度大于或等于1.5mm 不超过3mm ; u:宽度大于或等于3mm 不超过10mm。 · 大阴影 指肺野内直径或宽度大于10mm以上的阴影。 · 小阴影聚集 指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。 · 胸膜斑 胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑。 · （3）记录方法 · 阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：p/p ，s/ s 等；胸片上出现两种以上形态和大小的阴影时，将主要的阴影的字母符号写在斜线上面次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/ q,s / p,q /t等。 · （4）密集度 指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用。读片时应首先判定各肺区的总体密集度。密集度以阿拉伯数字或符号（十二小级分级时）表示。 · 四大级分级 0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限。 1级：有一定量的小阴影。 2级：有多量的小阴影。 3级：有很多量的小阴影。 · 十二小级分级 小阴影密集度是一个连续的演变过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0/-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3/+，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变的情况，进行流行病学研究和医学监护。读片及记录方法如下：将胸片与标准片比较，先按规定的四大级判定分级，若其小阴影密集度与标准片基本相同,记录为1/1，2/2，3/3。若其小阴影密集度和标准片比较，认为较高一级或较低一级也应认真考虑。 · （5）分布范围及总体密集度判定方法 A 判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二； B小阴影分布范围是指出现有1级密集度（含1级）以上的小阴影的肺区数。 C总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。 · （6）、尘肺病分期 · 壹期尘肺 · 贰期尘肺 · 叁期尘肺 · 五、X射线检查的意义和要求 · 在有确切的职业性粉尘接触史和一定粉尘接触量的前提下，X射线胸片表现是作出尘肺诊断和鉴别诊断的肯定依据。换言之，比较临床表现和X射线表现，前者主要提供鉴别诊断的依据，而不能提供尘肺的肯定依据，后者则既提供肯定的依据又提供否定的依据。 · 因此，X射线检查及X射线表现是尘肺病诊断具有无可替代的方法和依据，故是尘肺病诊断标准的核心。 · 六、尘肺病诊断的流程 · 尘肺病诊断常见存在问题 · 一、职业史不明确 · 1.用人单位不明确 · 2.接触时间不明确 · 3.接触因素不明确 · 4.接触剂量不明确 · 5.上岗前健康状况不明确 · 处理办法 · 1.责成用人单位提供材料 · 《职业病防治法》第四十八条 职业病诊断、鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。要求用人单位、劳动者和有关机构提供与职业病诊断有关的资料这是法律赋予职业病诊断机构的权利。劳动者申请职业病诊断，用人单位负有法定举证责任，这一规定实际上是“举证责任倒置” 原则的体现形式之一。用人单位不提供资料时，则应承担举证不力的法律后果。 · 依据《卫生部关于进一步加强职业病诊断鉴定工作的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》（卫监法[2003]350号）精神，用人单位不提供或不如实提供职业病诊断所需的资料的，职业病诊断机构应当根据当事人提供的自述材料、相关人员的证明材料、卫生监督机构或者职业卫生技术服务机构提供的有关材料，按照职业病诊断原则进行职业病诊断、鉴定。 · 2.请有关机构提供材料 · 按照《职业病防治法》第四十八条的规定，卫生行政部门、卫生监督机构、职业卫生技术服务机构和医疗机构同样负有提供证明材料的义务，因此，可以请相关机构提供诊断所需的证明材料。 · 3.依据现场调查资料 · 通过必要的现场劳动卫生学调查，根据生产工艺、原材料、中间产品、产品、防护等情况，评估劳动者接触职业病危害的情况。 · 4.依据流行病学调查资料 · 对于工作场所情况已经发生变化的，通过流行病学调查，对同工种、同工龄的工人健康体检，了解其他劳动者的健康情况，依据流行病学调查结果判断。 · 二、职业史和职业病危害因素接触史取证难 · 1.用人单位不与劳动者签定劳动 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 或签定虚假合同； · 2.用人单位不如实提供劳动者的职业史和职业病危害因素接触史； · 3.用人单位不向劳动者提供健康档案； · 4.用人单位不如实提供工作场所监测资料； · 5.用人单位解散、拆并、破产； · 6.作业场所作业环境发生变化； · 7.劳动者频繁更换工作单位。 卫生部的相关规定： 在职业病诊断鉴定时，用人单位违反职业病防治法有关规定，不提供相关资料时，应依法承担相应法律责任。 职业病诊断鉴定机构无法取得诊断所需的资料时，可依据职业病防治法第四十二条的规定，可根据当事人提供的自述材料、相关证明人的证明材料和证明人的身份等作为诊断的参考资料。当事人提供的资料及证明材料应当承担相应的法律责任。 · 三、重复诊断和异地诊断 根据《职业病防治法》有关规定劳动者可以选择用人单位所在地或本人居住地（本办法所称居住地是指劳动者的经常居住地）的职业病诊断机构申请职业病诊断，在申请职业病诊断时应当提供既往诊断活动的资料，某一诊断诊断机构已经作出诊断时，没有新的证据资料时不得重复诊断，其他机构不应当再受理诊断。 最高人民法院关于贯彻执行《民法通则》若干问题的 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 对“经常居住地”的解释是居民离开住所地最后连续居住1年以上的地方，为经常居住地。 · 职业病诊断机构存在的问题 一.职业病诊断行为不规范 · 1.法律意识不强； · 2.对新的法规、制度、规范跟踪、理解不够； · 3.未建立职业病诊断质量管理体系； · 4.诊断文书不规范、各种错误； · 5.档案保管不善，甚至无档案； · 6.不履行职业病报告的职责。 · 有机尘引起的肺部疾病 · 急性变态反应性肺泡炎 · 棉尘病 · 棉尘病 · 病因：棉花、亚麻、大麻 · 致病机理：总的来说还不清楚 · 两种看法： · （1）： · 棉尘→肺内→ 组织胺 → 细支气管→ · 气管痉挛、管腔狭窄 肺功能改变 · ↓ · 不适症状 · （2）：过敏学说 · 属于Ⅲ型变态反应 · 不符： · A、工作周的第二、第三天症状消失 · B、棉尘作皮试与症状之间找不到相关性 · 诊断标准： · 观察对象：偶尔有胸部紧束感和/或胸闷、气短等特征性呼吸系统症状，出现第一秒用力肺活量FEV1.0下降,但工作班后与班前比较下降幅度不超过10%. · 棉尘病Ⅰ级： 经常出现工作后第一天或工作周内几天均发生胸部紧束感和/或胸闷、气短等特征性的呼吸系统症状。FEV1.0下降工作班后与班前比较下降幅度10%以上. · 棉尘病Ⅱ级： 呼吸系统症状持续加重，并伴有慢性通气功能损害。FEV1.0或FVC小于预计值的80%。 · 急性变态反应性肺泡炎 · 病因：霉菌、放线菌的芽苞 · 动物和昆虫的蛋白质 · 致病机制：Ⅲ型变态反应 · X线表现：细支气管壁和肺间隔淋巴细胞 侵润和结节性肉芽肿形成 · 诊断标准： · 接触反应： 吸入变应源4~8h后出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、气急、胸部X射线检查未见肺实质改变。上述症状可在脱离接触后1周内消退。 · 职业性急性轻度变应性肺泡炎： 有中、重度咳嗽，伴有胸闷、气急、畏寒、发热； 两下肺可闻及捻发音； 胸部X线除见双肺纹理增强，并有1~5㎜大小的边缘模糊、密度较低的点状阴影，其病变范围不超过2个肺区；血清沉淀反应可阳性。 · 职业性急性重度变应性肺泡炎： 上述症状加重，体重减轻、乏力； 胸部捻发音增多； 胸部X线有斑片状阴影，分布范围超过2个肺区或融合成大片模糊阴影。血清沉淀反应可阳性。 二.职业病诊断人员的技术和政策水平参差不齐 · 1.对国家职业病防治有关的法律、法规不熟悉； · 2.职业病诊断标准理解不透、掌握不准、职业病诊断漏诊、误诊现象严重； · 3.相关学科专业技术进展不了解、不掌握。 · 三.诊断机构能力建设不足 · 1.硬件设施不到位； · 2.诊断技术人员缺乏，无法满足诊断需要； · 3.职业健康体检和诊断人员素质需要提高。