呼吸道感染的序贯治疗

and hospita l spread of Escherich ia coli produc ing CTX-M extended- spectrum beta- lac tam ases in the UK. J Antim icrob Chem other, 2004, 54: 735-743. 8 Va lverde A, Coque TM, S‚nchez-M orenoM P, et a.l D ram a-t ic inc rease in preva lence o f fecal carriage o f ex tended-spec- trum beta- lac tam ase-produc ing Enterobacte riaceae du ring nonoutbreak situations in Spa in. J C lin M icrobio,l 2004, 42: 4769-4775. 9 L iverm ore DM. The need fo r new antib io tics. C lin M icrobio l Infect, 2004, 10( Suppl 4): 1-9. 10 Paterson DL. / Co llate ra l dam age0 from cepha lospor in o r quino lone antib io tic therapy. C lin Infect D is, 2004, 38( Sup- p l 4): S341-S345. (收稿日期: 2007-12-13) 通讯作者:陈佰义, E-m ai:l chenbaiyi63@ 163. com #专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 笔谈# 呼吸道感染的序贯治疗 刘劲 陈佰义 中国医科大学附属第一医院感染病科 (辽宁沈阳 110001) 呼吸道感染在感染性疾病中占有重要地位,细 菌性肺炎是呼吸道感染中的主要代表性疾病,最重 要的治疗措施是抗菌治疗,用药选择及方法正确与 否直接影响治疗的成败。同时如何降低医疗费用也 是临床医生需要考虑的棘手问题。据国外文献报道 在英国每年约有 5亿张以上的抗微生物药物处方, 其中住院处方中约 40%为静脉制剂,而我国住院静 脉制剂的处方比例则更高。医疗费用的增加部分与 静脉用药过多有关。为寻求解决临床治疗与医疗费 用之间的矛盾, 选择高效、低毒、廉价的抗菌药物, 1987年 Quintiliani等 [ 1]首先提出了抗生素序贯疗法 ( sequentia l therapy)的概念, 即在经过相对短疗程 ( 48~ 72 h)静脉抗菌药物治疗, 临床症状基本稳定 或改善后,改为口服抗菌药物治疗。口服的抗菌药 物可以是与前者完全相同的口服剂型, 也可以是同 一类或抗菌谱相似的同一级药物, 后也有人称之为 /转换治疗 0 ( sw itch therapy )、/降级治疗 0 ( step- down therapy)。据国外文献报道, 住院的社区获得 性肺炎 ( CAP)应用序贯疗法者因早期出院每位患者 节约费用 293 ~ 1 393美元 [ 2-4]。 一、抗生素序贯疗法的概念 序贯治疗法是根据抗菌药物的药代动力学、药 效动力学、药物稳定性因素及病人自身疾病状况之 间的关系提出的一种给药方法。序贯疗法是几种常 用序贯治疗的统称,临床上用于感染治疗的常用方 法主要包括序贯疗法、降级疗法及转换疗法,三种给 药方法之间略有区别。 序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转 换,即由静脉给药变为口服,其药效不变。如阿莫西 林 -克拉维酸和左氧氟沙星由注射剂向片剂的转 换。 降级疗法又称 /下行疗法0,是指相同或不同种 类抗生素由静脉给药改为口服给药, 其药效下降。 这种转变一般是由高级抗生素改为低一级的抗生 素。 转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改为口服 给药,其药效不变。一般是同一级抗生素不同药物 之间的转换。 二、序贯治疗抗生素选用的基本原则 临床上可用于抗感染治疗的药物较多, 但并非 所有的药物均可作为序贯疗法, 可用于序贯疗法的 药物必须是具有良好的生物利用度 (至少 > 50% ), 在感染部位能达到有效的药物浓度,并与静脉制剂 有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效, 且患者具有良好的耐受性和依从性,价格适中。 根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床 疗效推荐以下配对药物在序贯疗法中使用 [ 5] (表 1)。 三、序贯治疗对患者的要求 11必须是急性感染: 急性感染一般病情较急、 较重,医生通过对病情的初步判断,首先经验性的静 脉给予适当抗生素治疗,以达到迅速控制感染、挽救 #12# 中国呼吸与危重监护杂志 2008年 1月第 7卷第 1期 Ch in J Resp ir C ritC areM ed, Janu ary 2008, Vo.l 7N o. 1 表 1 抗生素序贯疗法中药物的选用 静注抗生素 (先用 ) 口服抗生素 (后用 ) 静注抗生素 (先用 ) 口服抗生素 (后用 ) 氨苄西林 阿莫西林 TMP-SMZ TM P-SMZ 抗假单胞菌青霉素类 氟喹诺酮类 多西环素 多西环素 阿莫西林 /克拉维酸 阿莫西林 /克拉维酸 甲硝唑 甲硝唑 氨苄西林 /舒巴坦 莫西沙星 克林霉素 克林霉素 呱拉西林 /他唑巴坦 莫西沙星 氟喹诺酮类 氟喹诺酮类 阿奇霉素 阿奇霉素 碳青霉烯类 氟喹诺酮类 +克林霉素 头孢唑啉 头孢氨苄 利奈唑烷 利奈唑烷 第二代头孢菌素 头孢呋辛酯、头孢克罗 万古霉素 利奈唑烷 头孢噻肟钠 头孢布烯 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 头孢他啶 头孢克肟 唑类抗真菌药 唑类抗真菌药 头孢哌酮 头孢布烯 两性霉素 B 唑类抗真菌药 头孢曲松 头孢布烯 卡泊芬净 唑类抗真菌药 阿昔洛韦 阿昔洛韦 更昔洛韦 更昔洛韦 生命的目的。待培养结果出来后对使用的抗生素进 行调整,使用对微生物敏感的抗生素或窄谱抗生素。 通过 3~ 5 d的静脉给药治疗, 患者病情得到控制, 临床症状或体征明显改善,此时改为相应的口服抗 生素进行治疗。 21必须是中重度感染:患者如是轻度的感染则 无须住院治疗或进行门诊留观,只要诊断明确,口服 抗生素治疗即可,没有必要静脉给予抗生素或仅需 短疗程静脉治疗。只有中重度感染患者才适合进行 抗生素的序贯治疗。但近年也有口服抗生素成功治 疗中重度感染的范例。 免疫抑制宿主的呼吸道感染应在提高免疫力的 同时方可进行序贯疗法, 否则抗生素的效果会比预 期的要差。 四、序贯治疗的适应证及转换时机 呼吸道感染序贯疗法的适应证: 急性扁桃体炎、 急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、矽肺并发感 染、多重耐药肺结核、小儿支气管炎和支气管肺炎、 小儿肺炎、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气 管哮喘并发感染、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急 性发作、鼻窦炎、非典型病原体 CAP、肺曲霉菌病 等。 对轻至中症细菌性 CAP、大部分细菌性支气管 炎和上呼吸道感染病人, 可以使用口服抗生素。但 对需住院治疗中至重症 CAP[根据肺炎严重程度指 数 ( PSI)和 CURB (神志障碍、血肌酐升高、呼吸频率 和血压 )评分 ] [ 6 ]就必须首先以静脉使用抗生素, 目 的是尽量在疾病早期尽可能多地清除病原菌, 保证 及时控制感染,为临床征象改善打下基础。在住院 治疗 48~ 72 h后病情基本得到控制,符合以下临床 标准的即可进行口服序贯治疗 [ 7, 8]总疗程 7~ 10 d: ¹自觉咳嗽、气短症状改善; º 在无退热药物干预下 体温恢复正常超过 24 h, 或每隔 8 h测体温连续 2 次均正常; »无耐药菌感染的高危因素; ¼无合并疾 患 (如充血性心力衰竭 ); ½无脓胸等感染并发症; ¾血白细胞总分数恢复正常; ¿胃肠道吸收功能正 常,无同时口服其他能引起药物互相作用而影响吸 收的药物; À对口服药无过敏史。值得注意的是,胸 部 X线片作为序贯治疗的临床指标不敏感,因为肺 炎的胸片吸收远远滞后于临床征象改善。反之, 经 48~ 72 h治疗临床征象无好转者,则应更换抗生素 而不是无原则地延长初始抗生素的疗程。因此, CAP初始抗生素治疗后 48~ 72 h是判断疗效和决 定下一步抗生素 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的关键时期。 另一方面,对重症肺炎,尤其对医院获得性肺炎 (HAP)以及呼吸机相关肺炎 ( VAP ), Ko llef[ 9] 和 Ibrah im [ 10] 等提出 了降阶 梯疗法 ( de-esca lation therapy), 即在致病菌不明的条件下,初始经验选药 应该选择足够广谱的抗生素, 以覆盖所有可能的致 病菌,因为这些患者的高病死率与初始抗菌治疗不 当直接相关;随后, 当病情好转,根据临床表现、细菌 培养和药敏结果而适时降阶梯、换用适宜的相对窄 #13#中国呼吸与危重监护杂志 2008年 1月第 7卷第 1期 C h in JR espir C rit Care M ed, January 2008, V o.l 7 No. 1 谱的抗生素,这种疗法从广义上讲也可称之为序贯 疗法, 但这两个阶段均是静脉使用抗生素,有别于前 述的序贯治疗。 对有结构性肺病和免疫抑制宿主发生的肺部感 染,静脉给药时间及总疗程均需根据病情适当延长。 当然,序贯疗法也可能失败,尤其当患者回家后未 能按医嘱全程服药、或因口服其它药物的互相作用影 响了抗生素的生物利用度时,甚至出现复发而再住院。 因此,要很好选择适当的疾病而应用序贯疗法。 五、序贯治疗的意义 序贯治疗优势在于可以缩短静脉用药时间、减 轻病人痛苦、减少静脉炎及导管相关血流感染的发 生、缩短住院治疗时间、降低药费支出及医院管理和 护理成本,有利于节约医疗资源。这对我国有限医 疗资源的合理使用、对医疗体制改革和医保政策的 日臻完善有推动作用。提倡抗生素合理使用,实施 和推广序贯治疗可能是一个十分现实的选择。 参 考 文 献 1 Quintiliani R, C ooper BW, Br ice land LL, e t a .l Econom ic im pac t of stream lining an tibiotic adm in istration. Am JM ed, 1987, 82: 391-394. 2 Ram irez JA, Srinath L, Ahkee S, et a.l Ear ly sw itch from in- travenous to ora l cephalospo rins in the trea tm ent o f hospita-l ized patients w ith community- acqu ired pneum onia. A rch In- tern M ed, 1995, 155: 1273-1276. 3 Khan F, Karn ik A. C lin ica l uses of sequentia l IV /PO cipro- floxac in vs ceftazid im e in serious bac teria l infections [ ab- strac t 139]. Abstracts o f the N in th M ed ite rranean Cong ress on Chem other, M ilan, Ita ly, 1994. 4 Paladino JA, SperryH E, Backes JM, e t a.l C lin ica l and eco- nom ic evalua tion o f oral c ipro floxac in after an abbrev iated course o f intravenous antibiotics. Am JM ed, 1991, 91: 462- 470. 5 贾东岗,雷招宝. 抗生素的序贯疗法及其研究进展. 药物 实践杂志, 2004, 22: 144-148. 6 Au jesky D, AubleTE, Yea ly DM, et a.l P rospec tive com par- ison o f three va lidated pred ic tion rules fo r prognos is in com- m un ity- acqu ired pneumon ia. Am J M ed, 2005, 118: 384- 392. 7 Ram irez JA, Sr inath L, Ahkee S, et a .l Early sw itch from in- travenous to oral cepha lospor ins in the treatment of hosp ita-l ized pa tients w ith comm un ity-acquired pneumon ia. A rch In- ternM ed, 1995, 155: 1273-1276. 8 Ram irez JA. Sw itch therapy in commun ity-acquired pneum o- n ia. D iagnM icrob io l In fect D is, 1995, 22: 219-223. 9 Ko lle fMH, Sherm an G, W ard S, e t a .l Inadequate antim ic ro- b ial treatm ent o f in fec tions: a r isk facto r fo rhosp italm orta l-i ty among critically ill pa tients. Chest, 1999, 115: 462-474. 10 Ibrah im EH, Sherm an G, W ard S, et a.l The influence of in- adequate antim icrob ia l trea tm en t of b loodstream infections on patient ou tcom es in the ICU setting. Chest, 2000, 118: 146-155. (收稿日期: 2007-12-13) #消息# 5中国呼吸与危重监护杂志6征订启事 5中国呼吸与危重监护杂志 6是由中华人民共和国教育部主管, 四川大学华西医学中心及华西医院 (原 华西医科大学附属第一医院 )主办的专业性学术期刊, 也是国内呼吸与危重医学相结合的第一本国家级刊 物。2002年 5月正式出版,刊号: CN 51-1631 /R, ISSN 1671-6205, 双月刊,大 16开本, 80页。向国内、外公开 发行。 2003年被收录为国家科技部 /中国科技论文统计源期刊 (中国科技核心期刊 ) 0。 本刊的办刊宗旨是:尊重学术自由,提倡学术争鸣, 鼓励学术创新, 促进学术交流。本刊及时报道国内外 呼吸与危重医学领域领先的科研成果和临床诊疗经验, 以及对临床有指导作用, 且与临床密切结合的基础理 论研究。每期分别设有:慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘与气道炎症,急性肺损伤与机械通气,睡眠与呼吸,感 染性疾病,肿瘤,危重监护等栏目。主要读者对象为呼吸与危重医学及相关专业的科研工作者、医护人员。 欢迎呼吸与危重医学及相关专业的各级医护人员和科研工作者投稿、订阅。邮发代号: 62-246,每期定 价: 8180元,全年 52180元。通信地址:四川省成都市国学巷 37号5中国呼吸与危重监护杂志6编辑部,邮政 编码: 610041; 电话 (传真 ) : 028-85422382; E-m ai:l hux izazh@i v ip11631 com或 hux izazh@i 163. com。 #14# 中国呼吸与危重监护杂志 2008年 1月第 7卷第 1期 Ch in J Resp ir C ritC areM ed, Janu ary 2008, Vo.l 7N o. 1