关节镜检查

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：881829 姓名：史秀英 第 12 页 住院号：514659 入院记录 史秀英, 女性,54岁, 已婚, 汉族, 河北黄骅籍，现住石景山区永乐小区73楼2001号。2005年1月28日入院, 2005年1月28日 采集病史, 患者本人陈述病史, 可靠。 主 诉: 双膝关节间断性疼痛10年，加重活动受限1年。 现病史：患者10年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛、活动受限。未曾在意，未予特殊治疗。2004年8月曾扭伤右膝关节，就诊于我院，拍片检查考虑为“双膝骨性关节炎”，当时因患者本人不同意行膝关节关节镜治疗，近日右膝关节疼痛加重，为进一步治疗，再次来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收入院。发病来，无畏寒、发热，无咳嗽、乏力，盗汗；无明显消瘦。精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常。 既往史：既往有高血压病史7年；否认肝炎、结核病史，27岁时行剖腹产术，术后恢复良好。无外伤史。无药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫水及毒物接触史。无特殊不良嗜好。已婚，爱人及孩子均体健，25岁结婚，月经16 EQ \F(3-5,28-30) 52岁闭经。无痛经史. 家族史：父已故、母健在，否认家族中有遗传病或传染病史。 体格检查 体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压22.0/12.0KPa。（165/90mmHg）。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，跛行步态，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮下无瘀瘢。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，未见扁桃体肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双乳对称，双侧呼吸运动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。双上肢未见畸形，脊柱呈生理弯曲，双下肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：双膝关节无肿胀，双膝有轻度内翻畸形。双膝关节周围广泛压痛，内侧间隙压痛为甚。双膝关节活动度：左膝屈曲120°；伸直0°；右膝屈曲1200，伸50。双膝麦氏征阴性，半月板挤压研磨试验阴性，髌骨研磨试验，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。双下肢感觉、肌力、肌张力正常，双足末梢血供好。 化验及特殊检查 X线片（外院）：双膝骨性关节炎 最后诊断 初步诊断： 1,双膝骨性关节炎 1,双膝骨性关节炎 2、高血压病。 2、高血压病。 张凯 2005年1月28日 2005-1-28 病程记录 史秀英, 女性,54岁, 已婚, 汉族, 河北黄骅籍，现住石景山区永乐小区73楼2001号。主因“双膝关节间断性疼痛10年，加重活动受限1年。”于2005年1月28日入院。 一、 病例特点： 1、老年女性，54岁。 2、主要症状为：双膝关节间断性疼痛10年，加重活动受限1年。。 3、查体：双膝关节无肿胀，双膝有轻度内翻畸形。双膝关节周围广泛压痛，内侧间隙压痛为甚。双膝关节活动度：左膝屈曲120°；伸直0°；右膝屈曲1200，伸50。双膝麦氏征阴性，半月板挤压研磨试验阴性，髌骨研磨试验，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。双下肢感觉、肌力、肌张力正常，双足末梢血供好。 4、双膝关节X线片：双膝骨性关节炎。 二、拟诊讨论： 1、膝骨性关节炎：一般年龄较大，无明显诱因起病，表现为膝关节疼痛，活动时明显加重，休息后有所减轻。通过X线片可确诊。该患者符合本病。 2、膝关节交叉韧带损伤：有关节疼痛等症状，有外伤史。前、后抽屉试验阳性，本病可排除。 3、关节结核：关节出现明显肿胀，有低热乏力、盗汗症状，严重时关节形成寒性窦道，有淡黄色液体流出，窦道长期不愈，X线检查见关节间隙破坏。本病可排除。 三、初步诊断：双膝骨性关节炎 四、诊疗计划： 1、拟查项目 完成日期 血常规 2005-1-28 尿常规 2005-1-28 大便常规 2005-1-28 血栓三项 2005-1-28 血型 2005-1-28 C-反应蛋白 2005-1-28 血沉 2005-1-28 血清三项筛查 2005-1-28 心电图 2005-1-28 胸片 2005-1-28 双侧膝关节正、侧位片 2005-1-28 2、治疗：二级护理，普食。完善有关化验及检查后，择期行关节镜检查清理术。 贾金鹏主治医师看过病人,同意上述诊治意见。 张凯 2005-1-29 贾金鹏主治医师查房记录 今日贾金鹏主治医师查房，详细听取病历、仔细查体及阅X线片后指出：该患者双侧膝骨性关节炎诊断明确，尽快完善检查，如无手术禁忌证，择日行关节镜检查清理术。 张凯 2005-1-30 刘玉杰主任医师查房记录 患者病情稳定，无心慌，气短，血压正常，无发热。刘玉杰主任医师查房后指示：根据患者的病史及临床查体诊断正确，治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 正确。患者既往有高血压病史，注意血压变化，积极做好术前准备，择期手术治疗。 张凯 2005－1-31 术前小结 史秀英, 女性,54岁, 已婚, 汉族, 河北黄骅籍，现住石景山区永乐小区73楼2001号。主因“双膝关节间断性疼痛10年，加重活动受限1年。”于2005年1月28日入院。 术前诊断：双膝骨性关节炎 诊断依据: 1、老年女性，54岁。2、主要症状为：双膝关节间断性疼痛10年，加重活动受限1年。3、查体：双膝关节无肿胀，双膝有轻度内翻畸形。双膝关节周围广泛压痛，内侧间隙压痛为甚。双膝关节活动度：左膝屈曲120°；伸直0°；右膝屈曲1200，伸50。双膝麦氏征阴性，半月板挤压研磨试验阴性，髌骨研磨试验，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。双下肢感觉、肌力、肌张力正常，双足末梢血供好。 手术名称：局部麻醉下右膝关节镜检查、冲洗清理术。 手术适应证及禁忌证：该患者右膝疼痛时间长，活动受限，影响生活，保守治疗效果不佳，具备手术之指征。目前患者全身情况尚好,肾功能及凝血机制等检查均正常，无手术绝对禁忌证。 术前准备：1、常规术前检查已完成。2、已反复向患者及家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,患者及家属表示理解,同意手术已签字。3、术晨禁食水，备皮 手术计划：定于2005年1月31日在局麻醉下行右膝关节镜检查、清理、冲洗术。术者为刘玉杰主任医师。 手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,防止损伤关节面掴窝血管神经。 术后处理：1.二级护理。2.补液、预防感染。3.局部冰敷。4.术后行关节功能锻炼。 术后可能出现的并发症及防治办法：1、各种感染：包括切口感染，尤其是关节内感染，术中严格无菌操作，术后用抗生素预防感染。2、关节腔积血：注意防止关节血管、神经损伤，严格止血，少量关节积液，可行关节穿刺。3、关节功能不全：加强关节功能锻炼，关节腔药物治疗。 张凯 术前讨论 时 间： 2005-1-31 地 点： 骨三科学习室。 参加人员：刘玉杰主任医师，贾金鹏主治医师及全体进修医师。 首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。 贾金鹏主治医师：该患目前诊断明确，全身情况尚好,肾功能及凝血机制等检查均正常，适于手术治疗，无手术绝对禁忌症。于手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔、仔细,彻底止血。3、避免损伤血管及关节面。手术情况已向患者及家属交代清楚。 刘玉杰主任医师：此患者诊断明确，手术适应症明显，无手术绝对禁忌症。右膝关节力线尚正常。可在局麻醉下行关节镜清理关节探查、清理术。 其他医师无异议。 张凯 手术记录 手术日期： 2005-1-31 手术前诊断：双膝骨性关节炎 手术后诊断：双膝骨性关节炎 手 术：右膝关节镜检查、清理、冲洗术。 手 术 者：刘玉杰、张凯 麻 醉：局部麻醉 麻 醉 者：刘玉杰 手 术经 过：患者取仰卧位，右小腿悬垂于手术台边，术野碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单。以2%利多卡因20毫升+生理盐水40毫升（每10毫升加1滴盐酸肾上腺素）作右膝关节腔内浸润麻醉，于右髌韧带两侧穿刺进入右膝关节腔。术中见右膝髌骨面软骨、髌股关节面软骨部分剥脱，髁间窝、髌上囊滑膜肥厚，相应半月板磨损。外侧半月板体部无破裂，用刨削刀及射频清除破损软骨及滑膜，同时修整半月板边缘，生理盐水冲洗关节腔。术毕，以胶膜拉拢皮肤穿刺口，弹力绷带包扎患肢，手术顺利，麻醉满意，出血不多，术毕患者安返病房。 刘玉杰 2005-1-31 术后病程记录 今日16时在局麻醉下行右膝关节镜检查、清理术。患者取仰卧位，右小腿悬垂于手术台边，术野碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单。以2%利多卡因20毫升+生理盐水40毫升（每10毫升加1滴盐酸肾上腺素）作右膝关节腔内浸润麻醉，于右髌韧带两侧穿刺进入右膝关节腔。术中见右膝髌骨面软骨、髌股关节面软骨部分剥脱，髁间窝、髌上囊滑膜肥厚，相应半月板磨损。外侧半月板体部无破裂，用刨削刀及射频清除破损软骨及滑膜，同时修整半月板边缘，生理盐水冲洗关节腔。术毕，以胶膜拉拢皮肤穿刺口，弹力绷带包扎患肢，手术顺利，麻醉满意，出血不多，术毕患者安返病房。术后处理：1.二级护理。2.补液、预防感染。3.局部冰敷。4.术后行关节功能锻炼 张凯 2005-2-1 刘玉杰主任医师查房记录 术后第1天，患者述右膝疼痛，生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，左足活动正常。今换药，见切口对合好，左膝轻度肿胀，浮髌试验轻度阴性，刘玉杰主任医师查房指示继续用抗生素预防感染，继续目前治疗 张凯 2005-2-2 贾金鹏主治医师查房记录 术后第2天，患者述右膝疼痛减轻，生命体征平稳，体温37℃，左足活动正常。今换药，见小切口对合好，膝轻度肿胀，浮髌试验阴性。贾金鹏主治医师查房指示：继续抗生素预防感染，可下地活动，开始右膝关节功能锻炼，患者要求出院治疗。可以出院。 张凯 2005-2-2 出院小结 史秀英, 女性,54岁, 已婚, 汉族, 河北黄骅籍，现住石景山区永乐小区73楼2001号。2005年1月28日入院,2005年2月2日出院，共住院5天。 入院时情况：查体：双膝关节无肿胀，双膝有轻度内翻畸形。双膝关节周围广泛压痛，内侧间隙压痛为甚。双膝关节活动度：左膝屈曲120°；伸直0°；右膝屈曲1200，伸50。双膝麦氏征阴性，半月板挤压研磨试验阴性，髌骨研磨试验，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。双下肢感觉、肌力、肌张力正常，双足末梢血供好。 双膝关节X线片：双膝骨性关节炎。 入院诊断：双膝骨性关节炎 诊疗经过: 入院后完成各项常规化验及检查, 未见明显手术禁忌证,于2005年1月31日在局麻下行电视关节镜下左膝关节探查、关节清理、术后预防感染, 对症治疗, 切口换药, 甲级愈合。住院期间未发生院内感染及其他并发症。 出院诊断: 双膝骨性关节炎 出院时情况: 患者病情平稳，精神、睡眠、饮食好，体温正常，已下床行走活动，无明显不适感觉,左膝不痛。术区不肿胀，浮髌试验阴性，膝、踝、趾活动良好，末梢血运正常。切口换药，甲级愈合。 出院后注意事项:1、注意休息，避免剧烈运动，适当功能锻炼；2、继续抗炎治疗，3，定期门诊复查，如不适，及时就诊。 张凯 2005-2-2 门诊出院小结 史秀英, 女性,54岁, 已婚, 汉族, 河北黄骅籍，现住石景山区永乐小区73楼2001号。2005年1月28日入院,2005年2月2日出院，共住院5天。 入院时情况：查体：双膝关节无肿胀，双膝有轻度内翻畸形。双膝关节周围广泛压痛，内侧间隙压痛为甚。双膝关节活动度：左膝屈曲120°；伸直0°；右膝屈曲1200，伸50。双膝麦氏征阴性，半月板挤压研磨试验阴性，髌骨研磨试验，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。双下肢感觉、肌力、肌张力正常，双足末梢血供好。 双膝关节X线片：双膝骨性关节炎。 入院诊断：双膝骨性关节炎 诊疗经过: 入院后完成各项常规化验及检查, 未见明显手术禁忌证,于2005年1月31日在局麻下行电视关节镜下左膝关节探查、关节清理、术后预防感染, 对症治疗, 切口换药, 甲级愈合。住院期间未发生院内感染及其他并发症。 出院诊断: 双膝骨性关节炎 出院时情况: 患者病情平稳，精神、睡眠、饮食好，体温正常，已下床行走活动，无明显不适感觉,左膝不痛。术区不肿胀，浮髌试验阴性，膝、踝、趾活动良好，末梢血运正常。切口换药，甲级愈合。 出院后注意事项:1、注意休息，避免剧烈运动，适当功能锻炼；2、继续抗炎治疗，3，定期门诊复查，如不适，及时就诊。 张凯 .膝关节学会膝关节计分方法 患者分类： A、 单侧或双侧（对侧膝关节置换成功） B、 单侧，对侧膝关节有症状 C、 多发性关节炎或一般情况差 疼痛程度 分数 功能 分数 无 50 行走 50 轻度或偶尔 45 不受限 40 仅在上下楼梯时出现 40 〉10个街区 30 行走与上下楼梯均出现 30 5-10个街区 20 中度 〈5个街区 10 有时 20 不能外出 0 持续 10 不能行走 严重 0 上下楼梯 活动范围 正常上下楼梯 50 （5°=1分） 25 正常上楼，下楼需扶栏 40 稳定性（任何位置的最大活动度） 上下楼均需扶栏 30 前后方向上 上楼需扶栏，不能下楼 15 〈5mm 10 均不能 0 5-10mm 5 小计 — 10mm 0 扣除（减分） 内外方向上 扶手杖 5 〈5° 15 扶双手杖 10 6°-9° 10 需掖杖或步行器 20 10°-14° 5 总计扣除 — 15° 0 功能分数 — 小计 — 扣除（减分） 屈曲挛缩 对线 5°-10° 2 10°-15° 5 5°-10° 0 16°-20° 10 0°-4° 每度3分 〉20° 15 11°-15° 每度3分 伸直延迟 〈10° 5 其它 20 10°-20° 10 〉20° 15 总计扣除 — 膝关节分数 —