泌尿外科常见急诊

急性尿潴留　　定义尿潴留指尿液潴留在膀胱内,膀胱涨满而尿液不能排出.分类　尿潴留根据症状科分为急性和慢性．尿潴留根据病因可分为: 梗阻性尿潴留常见原因为下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱肿瘤,尿道结石狭窄等 神经源性膀胱脊髓损伤,肿瘤 药物性尿潴留抗胆碱能药物等 精神性尿潴留多见于女性于情绪波动或精神受刺激后发生诊断要点 病史及临床表现如尿频,尿急,尿细,排尿困难症状 体格检查下腹部耻骨上区科扪及涨满的膀胱.男性病人应注意尿道外有无狭窄,异物,肿瘤,是否由包茎.肛门检查了解前列腺,直肠及盆腔的情况,检查肛门括约肌的张力及会阴部的感觉 疑由神经源性膀胱应进行神经系统检查,检查下肢的感觉,反射及肌张力等4.膀胱镜及尿道镜检查观察有无尿道及膀胱内病变5.导尿实验检查残余尿及膀胱容量6.肾功能,尿常规,尿道膀胱造影7.尿培养,尿路平片,B超处理诱导排尿消除病人顾虑,解除精神紧张,可倾听流水声,引起条件反射,诱发自行排尿物理疗法采用下腹部热敷,达到缓解尿道括约肌痉挛,增强膀胱逼尿肌的功能针刺疗法常用穴位为三阴交,中极,气海,阴陵泉,曲骨,足三里及关之导尿术引流膀胱尿液是治疗尿潴留的最常用的方法.若尿道狭窄不能插入导尿管时可用尿道探子扩张尿道后再行导尿或可用导尿管内置金属导芯,使导尿管尖端轻度上弯,帮助导尿管进入膀胱5.耻骨上膀胱穿刺在耻骨联上2CM膀胱穿刺点处做膀胱穿刺抽出尿液,可暂时缓解尿潴留症状(腹胀).6.耻骨上膀胱穿刺造瘘术如不能经尿道插入导尿管引流膀胱尿液则可行.7.针对病因解除梗阻..END.膀胱损伤　　膀胱是位于腹膜外盆腔内脏器.膀胱排空时,一般情况下不易受到损伤.病因1.直接暴力多见于膀胱充盈状态下的下腹部损伤2.间接暴力见于骨盆骨折时,骨折断端或粹骨片刺破膀胱,破裂处多在膀胱底部或前侧壁形成腹膜外型膀胱破裂3.利刃,火器损伤为开放性膀胱损伤4.医源性膀胱损伤下腹部及盆腔手术器械操作放射治疗所制.如膀胱镜检,经尿道电切手术等诊断要点1.临床表现轻微的膀胱挫伤,可无明显症状或仅有下腹部不适或轻微血尿.膀胱破裂可因损伤程度不同而产生休克,腹痛,排尿困难,血尿,尿瘘.当大量尿液进入腹腔后于短时间内,血中尿素氮明显升高,对腹膜内型膀胱破裂的诊断有一定帮助,如要确定需做进一步检查2.导尿实验在无菌操作下行导尿,如能导出不少于300ml清亮尿液,则可初步排除膀胱破裂,如不能导出尿液或仅导出少量尿液则膀胱破裂可能性大.若在导尽尿液后向膀胱内注入生理盐水300ml停留5分钟,如抽出量与注入量相同,说明无膀胱破裂,否则提示膀胱破裂可能性大3.膀胱造影检查是膀胱破裂最可靠的检查方法,经尿道放导尿管,注入造影剂250ml行膀胱拍片,根据造影剂外渗情况判断有无膀胱破裂处理 根据膀胱损伤的程度和部位可分为:膀胱挫伤及膀胱破裂两大类.膀胱挫伤 膀胱挫伤范围仅限于膀胱黏膜及肌层,一般不需要特殊处理,需多饮水让其自行排尿或导尿,给予抗感染治疗膀胱破裂膀胱破裂可分为腹膜内型和腹膜外型,具体治疗如下:1.全身处理a抗休克b广谱抗生素预防感染2.腹膜内膀胱破裂的治疗应取手术治疗清除腹腔内尿液,在膀胱外修补膀胱裂口,膀胱造瘘或留置导尿管引流尿液,在腹腔内放置潘氏管,腹膜外放置胶管引流膀胱间隙3.腹膜外膀胱破裂的治疗对于严重的腹膜外膀胱破裂广泛,骨盆骨折严重或粉粹应手术治疗,检查膀胱修补裂口,清除游离骨片,高位膀胱造瘘,对于膀胱破裂轻微,尿外渗不多,无尿路感染,伤后12小时就诊者可采用尿管引流,保证引流通畅,积极抗感染治疗,严密观察.4.合并伤处理如合并直肠损伤,处理原则为行膀胱及结肠造瘘,使粪便暂时改道,则利瘘口愈合或早期修补..END.阴茎损伤　　概述阴茎损伤较少见,多与尿道损伤同时发生.按其损伤类型主要有：挫伤,包皮端断裂伤,刺伤,切伤和贯通伤,皮肤剥脱伤等病因病史 有明确的外伤史.临床表现及体症阴茎局部皮肤可见淤血和出血,阴茎断裂侧皮下有血肿或阴茎皮肤有剥脱.诊断要点1．有外伤史.2．伤后阴茎疼痛.3．检查阴茎局部血肿或出血,皮肤剥脱等．处理一).轻者仅需一般休息,局部抬高,压迫止血,预防感染.二).阴茎断裂者需急诊手术,行阴茎断裂白膜修补术,撕裂伤或剥落伤应行清创缝合术,包皮系带裂伤者需作清创缝合.三).术后应用抗生素,预防伤口感染.预后 阴茎外伤只要处理及时妥当,一般预后较好.　　　．ＥＮＤ．阴囊及其内物的损伤　　概述 阴囊及其内容物损伤较为常见,如阴囊皮肤撕裂伤,睾丸破裂,睾丸及精索挤压伤,睾丸急性扭转等.病因病史 患者有明显外伤史.临床表现及体征1)．可见阴囊皮肤撕裂或阴囊血肿,压痛或睾丸触痛2)．睾丸扭转常突然发生,表现为患侧精索及阴囊部剧痛且拒按.诊断依据 根据病史及临床表现和体征,诊断并不困难,必要时可作阴囊内容物B超或阴囊穿刺,以明确诊断.急诊处理1)．单纯的闭合伤.一般卧床休息,抬高阴囊,局部先冷敷后热敷,止痛药及抗生素应用.预防感染.2)．阴囊撕裂伤应尽量保留睾丸.清创缝合3)．阴囊血肿小的阴囊血肿一般不采取手术治疗,较大的阴囊血肿需手术切开阴囊清除血肿及结扎出血病灶或阴囊切开引流.4)．睾丸损失或睾丸扭转,原则上应尽早手术探查.睾丸破裂口较小可行破裂缝合术,尽量保留睾丸.睾丸扭转时间较长者如发生睾丸坏死需切除睾丸,病史较短.睾丸无坏死者需作扭转复位术并作睾丸固定.5)．应用TAT及抗生素预防感染.预后 阴囊及内容物的损伤,如果处理及时,方法得当,防止感染,一般预后较好. 　　　　　　　　　　　．ＥＮＤ．肾损伤　 肾脏隐蔽于腹膜后,前有腹腔,后有肌肉骨骼的保护,受损机会较少,肾脏受损的同时常常合并其它脏器损伤．病因与分类一)闭合性损伤体表皮肤完整,受伤的主要原因有1直接暴力肾区直接受到暴力的打击,挤压或撞击2间接暴力受伤者自高处落下,双脚或臀部着地,剧烈震动传递至肾脏而发生破裂3自发破裂肾脏原有病变,如肾积水,结石合并肿瘤,在轻微压力之下,如肌肉突然收缩,身躯扭转而发生破裂4医源性损伤如果输尿管导管插入过深或肾盂逆行造影注入过量造影剂而发生肾损伤二)开放性损伤由弹伤,爆炸伤和刺伤引起,多见于战时,常合并腹,胸部脏器损伤．诊断一．临床表现：1外伤史对全面估计伤情,进一步检查处理意义重大2休克程度依伤势与失血量而定,在严重损伤时发生3出血是肾损伤常见的严重现象,出血量大小不一4血尿是肾损伤主要症状之一,可出现镜下和肉眼血尿5腰痛和肿块出血或尿外渗,引起肾区肿胀,疼痛,肌紧张,可在腰部出现不规则包块二．尿液,血液检查：根据血尿增减,血红蛋白改变来估计伤情三)影象学检查：1．X线平片可见肾影增大,提示包膜下血肿,而肾区阴影增大边缘模糊,腰大肌阴影消失,脊柱侧弯向伤侧,膈肌抬高,提示肾周血肿或尿外渗．2．静脉尿路造影对肾损伤伤情分类较重要,并了解对侧肾脏情况.轻度损伤,可仅见肾盏变形和造影剂外溢,严重损伤可见不规则阴影向肾周弥散.多采用大剂量静脉肾盂造影．3．肾动脉造影疑有肾血管损伤,静脉尿路造影损伤肾不显影,可行此检查．4．CT为无损伤检查,可估计肾损伤病情,可显示肾实质损伤,肾周出血,尿外渗及肾蒂血管损伤情况．5．其它B型超声,同核素扫描可作为上述各项检查的补充．治疗一．紧急处理：有休克时应及早治疗,迅速输血,补液,复苏,对严重肾损伤患者,即使血压处于正常范围,也应该给予防治休克的措施,病情稳定时在密切观察脉搏,血压的同时,尽快进行定位,定性检查,确定肾损伤程度,范围和治疗措施二．非手术治疗：适用于肾挫伤,轻度肾裂伤1安静卧床2周,有肉眼血尿时,则绝对卧床,密切注意血压,脉搏改变2止血药物3血压稳定者,应用镇静止痛药物4应用抗生素,预防和治疗续发感染5观察血尿情况,定时检测红细胞,血红蛋白和红细胞压积,注意肾区肿块是否增大三．手术治疗：开放性损伤以及经严密观察和积极抗休克,休克继续发展,腰部肿块继续增大的闭合性损伤应进行手术治疗.肾脏处理原则为止血和尽可能保留肾脏,决定肾切除前应了解对侧肾脏情况.手术方法有:1．肾周围引流适用于开放性肾损伤,异物,血块存留,尿,血外渗或并发感染者2．肾修补术和肾部分切除术根据肾损伤程度和范围,小的裂伤采用局部缝合止血:多处裂伤,缝合修补困难,可采用织网紧束肾脏压迫止血,大网膜包裹修补:缝合困难的上下极损伤,可行肾部分切除术3．肾切除术严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除术4．肾血管修复术肾蒂血管伤可行缝合,血管吻合,去除血栓等手术.此手术应在伤后12小时内进行,受伤时间过长,手术修复血管已无实际意义预后：　肾损伤的预后多数较好,少数出现高血压,肾积水,结石等晚期并发症.肾损伤后的随访比较重要 　　　　　　　　　　　　　　．ＥＮＤ．尿道损伤　概述 尿道损伤是泌尿系统常见的损伤,多发生于男性且青壮年居多.男性尿道以尿生殖膈为界分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于会阴部,后者位于盆腔部.由于解剖位置不同.其至伤的原因,临床表现和治疗方法也不尽相同． 尿道损伤如果处理不当,可导致感染,狭窄,梗阻及性功能障碍．病因1．闭合性损伤1)．暴力损伤:最常见,如会阴部骑跨伤及踢伤可致球部尿道损伤,骨盆骨折可致膜部尿道损伤．2)．器械损伤:尿道扩张或膀胱镜检时,因操作不当可造成尿道穿通伤,其损伤好发部位是尿道球部及前列腺部．3)．化学灼伤:较为少见,多因腐蚀性药剂误注入尿道所致．2．开放性损伤:如锐器的切割伤及刀器的贯通伤病理　尿道损伤后的病理变化随尿道损伤的原因及损伤的程度而异．1尿道黏膜灼伤常导致尿道广泛狭窄．2尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄．3膜部尿道断裂时近端尿道向后上方退缩移位,发生尿潴留,如用力排尿则发生尿外渗,常伴有骨盆骨折．4尿外渗的范围随破裂部位而异．1)前尿道破裂时如阴茎筋膜完整,尿外渗只限在阴茎本身,表现为阴茎肿胀;如阴茎深筋膜完整,尿外渗将在阴囊,尿道球部损伤时可见这种尿外渗．2)后尿道破裂时,破裂常在三角韧带以上,尿外渗将向前列腺和膀胱周围,腹膜外和腹膜后扩散． 尿道损伤合并尿外渗，若延误治疗或处理不当，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。临床表现1休克:尿道损伤合并骨盆骨折,因出血量多可致休克．2疼痛和肿胀:受伤部位疼痛和肿胀,开放型损伤时局部可见创口．3尿道出血:这是尿道损伤的重要症状,前尿道损伤可见尿道口流血,后尿道损伤时尿道口无流血或仅见少量血液流出．4排尿困难及尿潴留:可见患者因疼痛惧怕排尿及尿外渗所致．5尿外渗:尿道破裂患者在用力排尿后出现尿外渗,并发感染及出现全身中毒症状． 前尿道损伤:海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血.压迫会阴部出血部位可抑制出血.当出血难以控制需急诊手术.尿外渗的并发症主要是感染及败血症.出现感染后需彻底清创,充分引流.损伤部位发生狭窄是常见的并发症,但不一定需要手术重建,除非严重狭窄,尿流率明显降低． 后尿道损伤:狭窄,阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤严最重的并发症.一期修补及吻合后出现的狭窄可见半数病例.若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术.那么狭窄的发生率可减少5%.一期修补术后出现阳痿见于30%~80%的病人.平均约50%.然而推迟做尿道重建仅先行耻骨上引流,可使阳痿发生率减少10%~15%.一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁,推迟重建术使之减少到5%以下．诊断1病史和体检:有外伤史,如骑跨伤提示球部尿道损伤,可有会阴,阴囊及阴茎部位尿外渗;挤压伤常有骨盆骨折和后尿道损伤,直肠指检前列腺部位空虚或囊性感,若指套染有血液,应考虑合并直肠损伤．2X线检查:骨盆X线照片可显示骨盆骨折.逆行尿道造影可确定尿道损伤的部位,这种检查一般不采用,因有可能引起逆行感染和局部刺激而产生过多的疤痕．治疗及预后一．前尿道损伤：1．一般措施:骑跨伤往往不会大出血,否则进行手术时,还需局部压迫,控制出血．2．特殊治疗：1)．尿道挫伤:尿道挫伤患者无尿外渗表现,尿道保持完整.行尿道造影后,可嘱患者排尿,若排尿正常不伴出血或疼痛,无需进一步治疗.若有持续出血,可用导尿管引流．2)．尿道裂伤:尿道造影后应避免行器械检查.取下腹部正中小切口,暴露膀胱颈部以便于留置膀胱造瘘管,在尿道裂伤愈合期间应将尿液完全改道引流,当然也可行经皮膀胱造瘘.若尿道造影仅发现少量外渗,可在耻骨上导管引流2~3周.损伤愈合后可发生狭窄,多数狭窄不严重.无需手术重建.证实无尿外渗后,可拔除膀胱造瘘管,随后测尿流率判断有无狭窄引起的梗阻．3)．尿道裂伤伴广泛尿外渗:中度裂伤后,尿外渗可波及会阴,阴囊和下腹部.需对这些部位进行引流,同时行耻骨上膀胱造瘘术.出现感染,脓肿者行有效的的抗菌治疗．4)．急诊修补:尿道裂伤可以行急诊修补,但手术操作困难,且术后狭窄发生率高．3．并发症的治疗:损伤处狭窄范围广泛者需推后行重建术．4．预后:尿道狭窄时主要并发症,多数不需要手术重建.若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时,需考虑手术重建．二．后尿道损伤：1．急诊处理:处理休克,控制出血．2．手术治疗:避免行导尿术1)．膀胱造瘘:如膀胱膨胀可做耻骨上膀胱穿刺造瘘,如膀胱不充盈或合并膀胱破裂时需做探查处理.膀胱造瘘三个月后,如发生尿道狭窄或闭锁,二期作尿道狭窄的手术治疗2)．尿道会师术:方法是耻骨上切开膀胱,用食指从膀胱颈伸入后尿道,将从尿道外口插入尿道的探子引入膀胱,从探子尖套上一支尿管,拔出探子,将导尿管引出尿道外口,然后用丝线把它与F18-20气囊导管的尖端连在一起拉入膀胱,充盈气囊,作尿道支架及引流尿液用,适当牵拉尿管,以助近端尿道复位.留置尿管4~5周.多数病例排尿通畅,可避免二期尿道狭窄手术．3)．窥视下尿道复位:在窥视下尿道镜进至损伤部位,以后尿道断端经后尿道进入膀胱,留尿道镜之半环鞘于原位,退出尿道镜,经半环鞘插入FOLEY尿管,充盈尿道球囊,尿管留置3~5周.这种方法在早期恢复尿道连续性,多数病例恢复满意．4)．后尿道修补术:经耻骨上,会阴部联合切口,找到两断端后行尿道吻合术.这种方法在切开血肿后可发生难以控制的出血及并发感染,日后尿道狭窄及阳痿发生率较高,现较少采用．3．并发症的治疗:二期尿道成形术后约1个月,拔除导尿管并行排尿期膀胱尿路造影.若造影剂无外渗可拔除耻骨上造瘘管;若有外渗或狭窄,则须报留造瘘管.若发生狭窄亦往往很短,易在直视下行尿道内切开,愈合也快.二期尿道成形术后可出现数月之久的阳痿,两年后仍有阳痿者易行阴茎假体植入术.二期尿道成形术后少有尿失禁,通常可慢慢恢复．4．预后:若能避免并发症,预后尚佳． 　　　　　　　　　　　　　　．ＥＮＤ．输尿管损伤　　概述 输尿管损伤一般多在盆腔手术或腹膜后手术时误伤引起.损伤类型可分为钳夹伤,结扎,切断和裂伤等.输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤,弹片伤或输尿管内进行检查操作时．(如用结石套蓝取出输尿管结石等)病因病史有明确病史或外伤史．临床表现及体征 单纯一侧输尿管被结扎,多数病例于结扎后4-5日出现肾区疼痛,有的出现寒战和发热,体检可扪及触痛和肿大肾脏,双侧输尿管受阻可引起少尿或无尿,晚期出现尿毒症.输尿管破损者,可有尿外渗,发热,寒战较为明显.局部可有压痛,肌肉强直和肿块,并可伴有肿胀,尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块．诊断要点1．有损伤史:如输尿管中器械操作及盆腔手术损伤史．2．单纯一侧输尿管被结扎,可不出现症状,但多数病例于结扎后4-5天出现肾区疼痛,有时出现寒战和发热.体检可扪及触痛和肿大肾脏.双侧输尿管受阻可引起少尿或无尿,晚期出现尿毒症．3．输尿管破损者,可有尿外渗,发热,寒战较明显,局部可有压痛,肌肉强直和肿块并伴发腹胀.尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块(假性尿囊肿)4．排泄性尿路造影或逆行尿路造影,可确定损伤部位及范围．处理1.证实有尿外渗时,应在腰区腹膜外作切开引流2.输尿管侧面轻伤与不完全撕裂,可立即拉入输尿管导管作支架1~2周后拔除．3.输尿管完全撕裂如新鲜创伤可将断裂端立即吻合,如已有感染,必要时先做肾盂造瘘术,待局部感染水肿消退后,再行修复输尿管手术．4.如输尿管断裂引起过多组织缺损,不能做断端吻合术,可按照损伤部位而定,如上段1/3可将输尿管重建于肾盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿轻易摘除肾脏．5.若输尿管有较长的缺损,可在肾盂造瘘术3~6周后,应用膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术．预防 施行盆腔手术前,预计手术有困难,可经膀胱镜插置输尿管导管,以便术中认清输尿管部位,并注意输尿管的血液供应． 　　　　　　　　　　　　　　．ＥＮＤ．思考题 1、尿潴留根据病因可分为几类？怎么处理？ 2、膀胱破裂的诊断要点？ 3、睾丸扭转的诊断要点及急诊处理？ 4、肾损伤有哪些临床表现治疗措施有哪些？ 5、输尿管损伤的诊断要点及处理？输尿管镜钬激光碎石术 尿路结石，尤其是复发性结石和铸造型结石是我省的常见病多发病，以往均采用开放手术取石，创伤大．恢复慢，如果结石复发，第二次开放手术非常困难。体外震波碎石治疗多发或较大结石(>2.5cm)时，因反复多次碎石损伤肾脏，甚至造成肾功能丧失。 钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀士元素产生波长２１４０nm脉冲式近红外线激光，其光波可经低密度的石英纤维传导，使光纤末端与结石表面的水被汽化，形成微小气泡，气泡破裂后，将能量传至结石，使结石汽化和碎裂．而碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，从而大大减少了其对周围组织的热损伤，钬激光可击碎任何成分的尿路结石，同时激光具有精确切割组织凝固止血的功能，所以，它还能烧灼息肉，切开狭窄。 输尿管镜钬激光碎石即是麻醉情况下，输尿管镜插到达结石部位，直视下将激光纤靠近结石进行碎石(功率０.８～１.５)脉冲频率(10Hz左右)不但提高了腔内碎石的成功率，减少了开放手术的机会。肾结石行微创经皮肾穿刺造瘘，配合输尿管肾镜钬激光取石，创伤小，碎石效率高，减少了手术并发症，提高了疗效。 我科引进的Storz输尿管镜和科亿仁钬激光碎石机并开展的经皮肾镜输尿管钬激光碎石术满足了此类患者的需求，尤其是对于输尿管下方合并息肉或结石远端有狭窄的，对于体外震波碎石（ESWL)难以击碎的胱氨酸或草酸钙结石。对于过于肥胖，ESWL定位困难的结石，钬激光输尿管镜碎石术有着相当的优势。问答题 1.尿潴留根据病因可分为哪几类? 2.肾脏损伤的病理类型及非手术治疗? 3.钬激光输尿管镜碎石术在哪些方面有着相当的优势?