LastrevisedbyLELEin2021首营企业首营品种合格供货方审批
表
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首营企业审批表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索取资料□药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□GMP（GSP）证
书
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复印件有效期：到期重新索取□□营业执照复印件有效期：到期重新索取□□医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□□二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□食品经营许可证有效期：到期重新索取□□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□开票资料有效期：到期重新索取□□开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□购货
合同
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有效期：到期重新索取□□质保
协议
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或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审批意见同意作为供货方不同意作为供货方企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。上述复印件必须加盖供货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。首营品种审批表填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量
标准
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有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP认证□是□否企业是否列入合格供货方□是□否物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索取资料□药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□营业执照复印件有效期：到期重新索取□□医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□□二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□食品经营许可证有效期：到期重新索取□□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□开票资料有效期：到期重新索取□□开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□购货合同有效期：到期重新索取□□质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产品状况主要产品：质量状况：审核意见质量管理员（签名）：年月日审批意见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。上述复印件必须加盖供货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。药品销售人员资格确认表编号：日期：年月日单位联系电话姓名性别学历身份证号药品专业知识及法规培训情况有无不良品行记录供货单位意见负责人签字（盖章）：备注首营企业名单序号供应商名称备注首营企业资料奉化市永晟大药房首营品种审批表奉化市永晟大药房药品销售人员资格确认表编号：日期：年月日单位联系电话姓名性别学历身份证号药品专业知识及法规培训情况有无不良品行记录供货单位意见负责人签字（盖章）：备注
浙公网安备 33021202002483