结核性腹膜炎的超声诊断价值
探讨结核性腹膜炎的超声声像图特点和诊断价值。
方法
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对经大网膜穿刺活检、腹水穿刺检查及手术病理等方法证实的结核性腹膜炎病例进行回顾性分析。结果 86例超声诊断符合结核性腹膜炎的72例, 准确率为83.7 %。主要超声
表
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现有：①腹水；② 腹膜壁层增厚；③大网膜、肠系膜呈结节样增厚或饼状增厚，肠管粘连；④淋巴结肿大。结论 超声对诊断结核性腹膜炎有较大价值，结合临床，大多数病例可作出正确诊断。
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，超声声像图征象多变，特别当临床症状、体征不典型时，与癌性腹膜炎及其他性质的腹膜炎较难鉴别，本文对86例经大网膜穿刺活检、腹水穿刺检查及手术病理等方法证实的结核性腹膜炎病例进行回顾性分析，以探讨超声对结核性腹膜炎的诊断价值。
1资料与方法
1.1 资料 本组86例，均为四川省人民医院2005-10/2009-10的住院或门诊患者，其中男性38例，女性48例，年龄13～76岁，平均年龄32岁。病程1月～2年。临床主要症状为发热、盗汗、腹胀和腹痛。
1.2 仪器与方法 东芝Aplio,GE-700，GE-Logq9彩色超声诊断仪，凸阵探头频率3.5MHz，高频线阵频探头10MHz。患者平卧位，暴露整个腹部，先低频探头自上而下，自右向左，行纵、横、斜等多切面扫查全腹，详细记录腹腔内积液部位、范围及腹水内有无条索状或网格状光带回声及透声情况，腹腔内异常回声的大小，位置及与周围脏器关系，肠管有无粘连等，然后换用高频探头补充扫查，观察腹膜壁层、肠壁浆膜层及大网膜有无增厚。
2 结果
86例中超声诊断符合结核性腹膜炎的72例, 准确率为83.7 %。86例的超声声像图表现: ①腹水 共85例,腹水显示率为98.8%。38例（44.2%）为中量腹水，26例（30.2%）少量腹水，21例（24.4%）为大量腹水,1例（1.2%）腹腔内未探及明显腹水。腹水量较少时主要位于肝周间隙、双侧结肠旁沟、胃肠之间的间隙内及盆腔等区域；腹水量较多时液性暗区可达腹中部,可见肠管漂浮其中。部分病例表现为包裹性积液,可发生在腹腔的任何位置,以中下腹多见，呈单发或多发,表现为聚集的无回声暗区,内见纤维光带分布,分隔成网格样或蜂窝状。部分无回声暗区内见点状、絮状及条带样回声漂浮;②壁腹膜增厚 57例壁腹膜增厚,占66.2%。表现为单处或两处以上区域的腹膜增厚,厚约0.5～1.5cm, 壁腹膜呈片状均匀增厚37例,边缘光滑；不规则或结节样增厚20例,边缘毛糙,轻者如岩层样,重者似团块状;③大网膜、肠系膜增厚粘连 大网膜增厚29例,占33.7%。呈絮状、结节样或饼状增厚、粘连，边缘多不规则，内部回声不均匀。其分布范围可局限于单一部位或多个部位，厚度0.5～2.5cm。超声还可观察到肠系膜受累同时伴有肠管粘连，而形成特征性的“肠管聚集征”，其声像图表现为增厚的肠系膜周围围绕着粘连成团的肠袢，蠕动不明显，典型表现为肠袢从中心放射性分布的轮辐，86例病例出现“肠管聚集征”20 例，占23%;④淋巴结肿大 腹腔淋巴结肿大16例，占18.6%，主要位于小肠系膜及腹膜后中线大血管区域有13例, 伴肝门区域和胰头周围受累3例, 淋巴结大小不等, 大者融合成团。
3 讨论
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染, 本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来【1】, 结核性腹膜炎可单独或同时累及腹膜、大网膜和肠系膜，除了原发性浆膜受累以外，可以有肝、脾、肠、盆腔器官的同时受累【2】。结核性腹膜炎的病理改变可分为3型, 即渗出型、粘连型及干酪型, 在疾病的发展过程中, 可由一个类型转变为另一类型, 或二、三种类型同时存在。
本组增厚的壁腹膜以片状增厚为主, 考虑这与其病理表现相关, 即腹膜上密布无数粟粒样黄白色或灰白色的细小结核结节, 并互相融合成片状, 不规则或结节样增厚的壁腹膜则可能是长期发病过程中形成大量肉芽组织有关。积聚在腹腔的浆液渗出液形成腹水,清澈的腹水可能是免疫反应的早期渗出所致或处于疾病的早期阶段，而当腹水为非均质性时，是由于细胞介导的免疫反应使腹水量增加，并出现纤维沉积，形成点状、絮状回声，纤维条带甚至网状纤维分隔【3】。大网膜增厚主要是结核杆菌感染引起渗出、增殖、干酪样病变所致。正常大网膜位于肠气和系膜脂肪的前面, 很薄, 超声不易辨认,结核性腹膜炎累及大网膜时形成网膜饼,当伴有腹水时，使用高频线阵探头可以很容易探测到。有报道结核性腹膜炎累及大网膜时, 其内部回声呈高回声型、高低回声间杂型和结节型【4】。本组病例多为高低回声间杂型。当肠系膜被结核肉芽肿广泛浸润时, 增厚的肠系膜周围围绕着粘连成袢的肠管而呈现“肠管聚集征”，受累严重的小肠曲甚至被包绕形成软组织密度肿块。肿大淋巴结为结核性腹膜炎较为特征性的表现。
结核性腹膜炎的鉴别诊断应主要与癌性腹膜炎鉴别。从本组资料及文献来看, 主要应从以下几方面考虑: ① 壁腹膜改变, 结核性腹膜炎主要为片状均匀增厚, 而癌性腹膜炎主要为不规则或结节样增厚; ②腹水内条带样回声及网格样回声多见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎很少见; ③已有其他部位肿瘤的原发病灶, 则应首先考虑癌性腹膜炎的诊断。若结核性腹膜炎合并腹腔淋巴结结核, 则需与腹部恶性淋巴瘤鉴别。淋巴结结核彼此易融合成多房样征象, 而淋巴瘤的淋巴结常呈均质较低密度,很少融合；④中老年腹水患者应首先排除癌性腹膜炎，而年轻腹水患者伴有上述2、3、4项声像图表现中之一项以上就应首先考虑结核性腹膜炎。
总之，随着诊断水平的不断提高, 结合临床，超声对结核性腹膜炎的大多数病例可作出正确诊断。对于结核性腹膜炎的诊疗, 超声不失为一种有效、方便的检查手段，且将发挥越来越重要的作用。
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