急性中毒的进展

327 冬氨酸氨基转移酶 AST 506u/L 肌酸激酶 CK 94240.00u/L 肌酸激酶同工酶 CK-MB 489.00u/L 乳酸脱氢酶 LDH 1290u/L α-羟丁酸脱氢酶 α-HBDH 680u/L 血脂正常 胆碱酯酶活性正常 尿常规 BLD 3+ PRO 1+ 其他主要检查 头颅 CT 未见明显异常 心电图提示 ST-T 异常 右手掌 腕关节正斜位片 软组织水肿 无骨质异常 初步诊断 急性油漆中毒 重度 并横纹肌 溶解症 治疗措施 吸氧 高压氧改善组织缺氧 脱水防治脑水肿 改善脑细胞代谢恢复脑功能 右手切开减压 抗感染 保护心 肝 肾功能 定期血液透析 扩管改善脏器及肢体循环 营养神 经 维持水电平衡 对症支持治疗 患者入院 6h 后神志逐渐转清 无心慌 胸闷及心前区痛 全 身患处触痛明显 右上肢肌力 2 级 右手腕 手指不能活动 病情随治疗逐渐好转 20 天后血清 酶正常 肢体水肿基本消退 1月后复诊仍感右手指麻木 刺痛 患处皮肤色素沉着 2 讨论 横纹肌溶解症 rhabdomyolysis 又称为肌球蛋白尿症 是指尿中出现大量的肌肉 蛋白 肌球蛋白 肌球蛋白本身会对肾小管的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 皮细胞造成直接性的伤害 也会造成肾脏本身的血 管收缩 此外 当处于体液不足或酸性环境之下 肌球蛋白容易在肾小管中形成结晶 并进而阻塞 肾小管 因此横纹肌溶解症容易造成急性肾衰竭 横纹肌溶解症通常发生于肌肉严重受创之后 尤其是肌肉压砸伤之后 其他容易造成横纹肌溶 解症的情形包括 运动过度 行军综合征 高压电电击 全身性痉挛 酗酒 服用过量安眠药 重度有毒气体中毒等 本例为急性油漆中毒 急诊常见的病因为后三种 横纹肌是构成血清酶 CK LDH AST 等 的主要来源 任何横纹肌的损伤和疾病都会使血 清 CK LDH 成倍甚至数十倍增高 油漆中毒多为慢性 主要损害患者的造血系统及神经系统 而 本病例属急性中毒 急性重度中毒患者处于缺氧昏迷状态 人体的诱导运动机制等生理反射消失 翻身运动停止 受压一侧肢体受到持续压迫 血运不良 加之在严重缺氧状态下受压部位组织损害更为严重 进而 造成受压部位横纹肌组织的坏死 溶解 另一方面 因横纹肌的坏死 溶解 患肢炎性反应明显 高度水肿 又加重了血运不良 患者受压部位皮肤可出现红肿和水疱 坏死肌肉释放的肌球蛋白可 引起急性肾小管坏死和肾衰竭 该类患者死亡率高 主要死因为急性肾功能衰竭 幸存者多有不同 程度的后遗症 急性中毒的进展 李 江 黄卫东 丁晨彦 浙江大学医学院附属第一医院急救中心 310003 急性中毒是急诊科的一个常见病 也是急诊医学的一个重要组成部分 在西方发达国家 急性 中毒和临床毒理学早已成为一个独立的医学专业 临床毒理学医学会 与联合国劳工组织 环境保 328 护组织和世界卫生组织的化学品保护机构一起 积极地进行着全球范围内以减少中毒 加强环境保 护和化学品使用安全为目标的科学和临床研究 我国在 1995 年成立中华医学会急诊医学会急性中 毒防治专业组 1 急性中毒的流行病学进展 人们所生活的地球上存在的 200万种化学物品中 6 7 万种制品是与人们的日常生活密切相关 每年各国要开发 2 万多种新的化学产品 而其中 1000 多种流通于市场 尽管中毒事件在人们的日 常生活中时有所闻 然而急性中毒的流行病学研究却很少 急性中毒流行病学的研究 有助于卫生 管理部门和临床医务人员了解急性中毒的病谱和发病情况 以便有关部门和医务人员警惕 识别常 见的急性中毒 采取得力的防治措施 1.1 急性中毒发病情况 在美国 据全美 60多个地区中毒控制与咨询中心的统计 在 1993年共有 175多万个有关中毒 的咨询电话 在 1999 年已近 200 万 在法国 覆盖全国 17 个中毒中心每年要接到 17 万个有关中 毒咨询电话 我国尚未建立 健全中毒控制与咨询中心 故没有这方面的确切全国统计数据 据卫 生部信息中心发布的数据看 近年我国城市居民中 中毒伤害发生率为 10 万之 18 农村为 10 万 分之 69.22 因中毒致死占总死亡率的 10.7% 全国城市大医院急诊患者中不小于 5%为中毒患者 死亡率约为 2.4% 1.2 急性中毒病谱 中毒毒物的种类与地点 职业 季节等因素有关 城市居民以镇静催眠药 抗抑郁药和酒精中 毒为主 其次是一氧化碳中毒 食物中毒 灭鼠药中毒 吸食毒品中毒有增多趋势 农村居民以农 药为主 主要发生在 7 10月间 以有机磷农药中毒最常见 为鼠药中毒 除草剂 混合性杀虫剂 一氧化碳中毒也常见 在生产中 有机溶剂职业性急性中毒也常有发生 有些中毒发生率随着一年 季节的变化而变化 如一氧化碳 酒精中毒在冬季较多 而野蘑菇中毒则于秋季多见 近些年群体 中毒事件时有发生 主要是毒鼠强 有机磷农药和有毒气体如氯气等毒气泄露易发中毒 1.3 急性农药中毒人数一直列化学物中毒的首位 我国是一个人口众多的 发展中的农业大国 农药生产和使用量居世界前列 2003年全国农药产量和使用量分别达86.3万吨和25.9万吨 出口31.4 万吨 有报道11家县市医院2003年4月1日至2004年3月31日共收治农药中毒者1 569例 每个医院平均 每年收治农药中毒者90 140例 生产性农药中毒患者病情较轻 多在乡镇卫生所和农村个体诊所 就诊 这些中毒患者均未 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 漏报达100% 浙江省1999 2003年死亡登记系统资料显示 农村自杀死亡率远远高于城市 其自杀的主要方 式是中毒 17.11/10万 中毒的主要方式是口服有机磷农药和鼠药 而城市自杀的主要方式以机 械性窒息为主 也包括坠落 溺水 刺或割伤等方式 口服有机磷农药的很少 1.57/10万 2 急性中毒的毒物检测进展 急性中毒的诊断包括多方面的内容 其中毒物检测与分析只是一个部分 有些中毒只要通过有 329 经验的急诊科医生详细的病史调查和仔细的体格检查就能得到确诊 2.1 急性中毒的诊断大致可分为 5 个方面的内容 1 病史 如自杀病史 吸毒病史 煤气使用 不当史 2 临床症状 可观察心动过速或过缓 神志障碍 瞳孔变化 呼吸变化 呼吸气味特点 等 3 辅助检查 如生化检查 心电图 腹部 X 平片 内窥镜 胆碱酯酶测定等 4 毒物检 测与分析 5 诊断性治疗 如纳络酮对抗阿片类药物中毒 维生素 B6 治疗异烟肼中毒 盐酸苯 海拉明对抗吩噻嗪 去铁胺治疗铁中毒 使尿变红 等 2.2 急性中毒的毒物检测在理论上应该最为客观科学的 然而由于实验室及其他因素的限制 不 可能做到每个急性中毒患者急诊时都做毒物检测 而且也不可能等毒物检测结果出来后才进行治 疗 因此在临床上急性中毒毒物检测的实施 指征及意义都有其局限性 2.3 急性中毒毒物检测的意义有 5 个方面的内容 1 确定诊断 毒物检测可以在治疗前 治疗 同时和治疗后进行 临床上往往以后两者常见 2 评估病情程度和预后 有些定量的毒物检测可 帮助临床医生客观科学地评价病人的中毒程度和预计其预后 3 特异性拮抗剂治疗 有些特殊毒 物检测可以指导对中毒进行特异性的治疗 如洋地黄抗体针对洋地黄中毒 4 法医学要求 在法 医学上通常要求明确是何种毒物引起 5 科学研究 2.4 实际工作中还必须考虑多方面的问题 如在急诊时能做到检测哪些毒物 需用什么标本 血 尿或体液 定性还是定量 多长时间出结果 另外应确定毒物检测的范围和界限 如美国仪器能 在一滴血或尿中查出 700多种药物中毒的可能 2.5 近年来 利用有机磷和氨甲酸醋类农药抑制胆碱醋酶活力的原理 研制开发的酶抑制法来定 性或半定量检测有机磷和氨甲酸醋类农药的速测箱 速测卡 快速测定仪 2.6 采用气相色谱 质谱技术即时鉴定中毒病人血液中有毒物质 血液样品约5ml 处理后用色谱 质谱技术对中毒病人的血液进行全面分析 经人工解析及计算机检索确定其化学结构 可鉴出有 毒物质成分 已建立血 尿中常用有机磷 氨甲酸醋 拟除虫菊醋 毒鼠强 百草枯等农药的气相 色谱 高效液相色谱等测定方法 但尚未标准化和规范化 不少学者曾对毒物检测与临床急性中毒符合程度和可靠性进行比较 发现其可靠程度只在 26% 86% 而且得出一个重要结论即是毒物分析不改变急性中毒的治疗 综上所述 我们应根据 中毒发病情况 中毒临床症状 有目的有选择地进行毒物检测与分析 3 急性中毒的救治进展 急性中毒治疗中最关键最主要是对症治疗 首先挽救患者生命 其内容包括促进毒物排泄 各 种解毒剂治疗和血液净化治疗 3.1 促进毒物排泄主要指消化道清除 包括催吐 洗胃 活性炭运用 清洁灌肠等等 3.1.1 诱发呕吐排除毒物 其疗效往往只有在中毒30min内使用才较明显 已出现使用减少趋势 3.1.2 洗胃的指征与用法在学术界长期一直存有争论 大量毒物动力学临床与实验研究显示洗胃并 不能有效地排除中毒药物 其绝对排出量 通过对洗出胃液的毒物分析 对大部分药物中毒来说往 往仅为其吞服量的5% 10% 而且随着中毒时间的推移 即在4 6h之后洗胃的效果更趋减弱 对 330 于有机磷农药 最近研究表明一些方法收到良好的效果 1 清水彻底洗胃 随后从胃管内灌注解 磷定 轻度中毒2g 中一重度中毒2 4g 然后给50 100m1生理盐水冲洗胃管 2 用0.008%去甲 肾上腺素 NE 液体洗胃利用其兴奋血管a受体 导致胃粘膜血管强烈收缩 从而阻断或减少胃内 毒物在洗胃时经胃粘膜血管继续吸收的途径 3 用活性炭胃肠道灌洗被认为是上选的方法 最后 1次洗胃结束 再从胃管内注人活性炭20 30g 数分钟后再注人20%甘露醇125 250m1 然后拔管 常规洗胃后 早期使用甘露醇和硫酸镁等导泻剂 可抑制毒物吸收 促进毒物排泄 思密达对胃肠 道毒物 病菌 毒素有极强的吸附作用 与黏膜蛋白结合增强黏膜液屏障 阻止胃肠道毒物吸收 3.1.3 活性炭目前是北美和北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂 研究证明反复多次使用活性炭 通常每隔 4 6h 50g 能加快那些可被活性炭吸附的毒物的排泄 被认为是一种简单 实用 不良 反应小的解毒方法 3.1.4 清洁灌肠 灌洗液可为聚二醇 电解质液 过去经常使用的一种方法 目前已证明对绝大部 分的急性中毒无效 3.1.5 清洗 特别是大量流水清洗患者的皮肤 眼睛能显著减少毒物的吸收 是治疗化学品污染和 中毒的首要方法 3.2 特异性解毒剂的使用 在医院急诊科最简单的解毒剂有氧气包括高压氧 对 CO 中毒 葡萄 糖主要指高渗糖 对低血糖昏迷 阿托品 对有机磷中毒 纳洛酮 治疗阿片类毒品药物中毒 氟马泽平 安易醒 治疗安定类药物中毒 羟钴胺素 原维生素 B12 治疗氰化物中毒 抗蛇毒 血清 乙酰半胱氨酸 NCA 对镇热解痛药如扑热息痛中毒 二巯丙醇 BAL 对砷及金属中毒 洋地黄抗体 Fab 对洋地黄类药物中毒 亚硝酸钠中毒应用亚甲蓝 美蓝 等等 3.2.1 新的免疫疗法治疗急性中毒已成为当前研究热点 如地高辛抗体的出现大大降低严重洋地黄 中毒患者的死亡率 3.2.3 百草枯中毒以及毒鼠强中毒 仍没有特异性解毒剂 百草枯中毒 尽早使用白陶土 早期行 血液灌流是目前认为清除毒物的最佳方法 同时应用维生素 C 维生素 E 早期 足量应用糖皮质 激素 注意合理氧疗可提高救治成功率 毒鼠强中毒 目前报道较多是应用大剂量的维生素 B6 与 二巯基丙磺酸钠或安定与纳络酮联合应用 中毒病人尽早应用血液净化等均有较好的临床疗效 3.3 血液净化治疗 3.3.1 血液透析和血液滤过 过去一直认为治疗急性重症中毒血液透析或滤过是最好的方法 然而 根据毒物动力学研究 经透析液毒物检测 许多毒物在透析出来的透析液中含量为零或测不出来 有些即使透析出来了 却是没有毒性的毒物或药物代谢产物 而血液透析的实施与否与中毒患者的 预后没有关系 随着人们对各种中毒机制认识的加深 用血液透析方法治疗急性中毒已不再成为常 规 有些中毒还是具有绝对指征 如甲醛 乙二醇和锂中毒 清除率 100 150mL/min 严重氨茶 碱中毒 清除率 80 120mL/min 可用血液超滤 活性炭棒 治疗 3.3.2 活性炭血液灌流是借助灌流仪的驱动力进行体外循环 通过子母型微囊活性炭 吸附血液中 的毒物及中分子物质 达到净化血液 此方法强调早期灌流及充分灌流 3.3.3 血浆置换治疗联合常规疗法亦是目前抢救重度中毒 提高抢救成功率的有效方法 331 3.3.4 血液透析串联血液灌流 炭肾血液灌流是 通过具有广谱高效吸附效果的活性炭 迅速清除 血液中的毒物达到治疗效果 血液透析是通过透析液中的成分与血液中的小分子物质成分以弥散的 方式不断进行交换 从而起到清除毒素的作用 同时可以纠正水 电解质紊乱 血液透析一般对水 溶性毒素及蛋白结合率低的毒素清除作用好 而对脂溶性或蛋白结合率高的毒素清除率较差 而血 液透析串联血液灌流对各种毒物的中毒均有较好的清除作用 4 重度急性中毒致MODS的认识与救治 重度急性中毒致多器官功能失常综合征与中毒的毒物类别 毒物的量与就诊时间及救治方法有 直接的关系 除毒物本身毒害机体组织细胞 也有机体受损伤后产生的炎症因子和内毒素有关虑 如有机磷农药较易出现呼吸功能 心脏功能和肝功能受损 杀鼠剂的毒鼠强中毒易出现中枢神经系 统的损害等 救治中重点是及时 足量 联合使用特殊解毒剂 严密观察病情变化 及时有效的对 症处理和早期器官功能支持 尤其注意早期有效通气 维持呼吸功能 早期循环功能支持 保持有 效血循环 早期防治脑水肿 保护脑细胞 早期防治急性肾功能衰竭和维持内环境的稳定 5 展望及今后工作 5.1 统计急性中毒的真实发病情况和中毒谱 为预防和控制农药中毒制定出行之有效的对策 5.2 研制生物材料中毒物检测方法 明确引起中毒的具体种类和活性成分 结合临床表现和实验 室检查结果 做出正确的诊断后给予合理的治疗 5.3 特异性解毒剂的研发 如百草枯中毒以及毒鼠强中毒的特异性解毒剂 5.4 中毒机制等基础及实验室研究 抢救食物中毒 68例体会 林庚庭 贺松江 倪志林 张岩山 解放军 117医院机场路院区急诊科 310004 我科去年 11月中旬组织抢救食物中毒 68例 本人作为当时抢救的组织者和医疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的制订者 根据国家卫生部 2003年 5 月颁发的 突发公共卫生事件应急条例 把突然发生的 造成或可能造 成社会公众健康的重大食物中毒列入 突发公共卫生事件 的范畴 我们高度重视 成功抢救 结 合条例 谈谈体会 1 临床资料 1.1 一般情况 抢救病例 68 例均为同一公司职员 中午在公司食堂吃饭 均食用蘑菇 男性 37 例 女性 31例 年龄发布 18 45岁 均为青壮年 来诊时间分别为吃蘑菇后 1.5 8小时 1.2 临床表现 腹泻 48例 70.59% 恶心 68例 100% 呕吐 43例 63.23% 发热 5例 7.35%